醫(yī)改新政下醫(yī)?；鹩行Ч芾砼e措

劉華

摘要：在醫(yī)改新政的背景下，醫(yī)?；鸬氖褂没菁傲宋覈?guó)十幾億人民的看病需求，解決了非常重大的民生問(wèn)題。因此，在醫(yī)?；鸬墓芾砩弦龅绞稚髦兀行Ч芾?，合理使用。本文通過(guò)分析醫(yī)改新政下醫(yī)保基金管理的作用及意義，找出目前在基金管理中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改新政 醫(yī)保 基金管理

實(shí)施新的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生水平以及解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題至關(guān)重要。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這實(shí)際上給醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理帶來(lái)了巨大的問(wèn)題[1]。建立一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和病人的忠誠(chéng)度有著積極影響。本文詳細(xì)的探討了醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問(wèn)題，并提出了基于目前現(xiàn)實(shí)情況的切實(shí)有效的改善對(duì)策。

一、醫(yī)?；鸸芾淼淖饔眉耙饬x

醫(yī)保基金的主要用途是擴(kuò)大醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、升級(jí)醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)療水平，解決群眾的“看病難、看病貴”問(wèn)題。因此，對(duì)醫(yī)保基金管理主要是確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行和有效使用，醫(yī)?；鸸芾硇实南鄳?yīng)提高可以幫助醫(yī)療保障部門合理分配醫(yī)?；穑兄卺t(yī)藥機(jī)構(gòu)削減開支，提高總收入，增加醫(yī)療綜合實(shí)力，為日常工作提供充足的基金[2]?？偟膩?lái)說(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理可以幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更快更好地發(fā)展，使廣大參保者獲得更好就醫(yī)條件和最大程度的享受醫(yī)保改革帶來(lái)的紅利。

二、醫(yī)保基金管理中存在的問(wèn)題

（一）基金管理程序復(fù)雜

根據(jù)其內(nèi)容和形式，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌款過(guò)程中有許多復(fù)雜的程序，對(duì)基金的有效財(cái)務(wù)管理和良好的工作發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。參保人員必須按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，否則，工作人員將無(wú)法接受個(gè)人信息的變化。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在發(fā)放過(guò)程中涉及到多個(gè)部門，由于工作人員之間缺乏協(xié)調(diào)，信息資源無(wú)法及時(shí)分配，使得管理基金的復(fù)雜性不斷增加，這種管理混亂主要是由于電子政務(wù)信息流動(dòng)不足造成的[3]。

醫(yī)療保障部門和大多數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門沒有制定定期的檢查機(jī)制，也沒有確定檢查人員的具體職責(zé)。部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在賬簿混亂，財(cái)務(wù)核算不清楚，往來(lái)賬目不明確等問(wèn)題，應(yīng)收賬款其真實(shí)性有待驗(yàn)證，使得財(cái)務(wù)人員無(wú)法充分了解醫(yī)保基金的支付情況，對(duì)其催收欠款的實(shí)時(shí)性產(chǎn)生消極作用，也無(wú)法保證醫(yī)保基金的時(shí)間價(jià)值。例如，目前醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的應(yīng)收款（僅適用于醫(yī)療保障部門返還醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付基金）實(shí)行的是后付制，償付周期較長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付方面缺少嚴(yán)格的程序。

（二）基金管控制度不健全

第一，盡管醫(yī)療保障部門的工作科室劃分十分清晰，但權(quán)力和責(zé)任有很多交叉重疊。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)說(shuō)，權(quán)力和義務(wù)并不完全平等，工作上就會(huì)產(chǎn)生相互推諉。此外，目前對(duì)醫(yī)?；鸸芾砗涂刂葡到y(tǒng)的管理相對(duì)復(fù)雜，工作量很大，會(huì)導(dǎo)致工作延遲。第二，醫(yī)療保障部門沒有注意到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督審計(jì)工作，病人往往會(huì)接受大量的檢查和治療，出現(xiàn)了過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，甚至可能推遲出院日期、濫用藥物和其他嚴(yán)重違反職業(yè)道德的行為，通過(guò)這種方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。內(nèi)部審計(jì)和財(cái)務(wù)部門之間的脫節(jié)也充分揭示了管理機(jī)制中的一系列混亂和復(fù)雜情況。

三、醫(yī)改新政下醫(yī)?；鹩行Ч芾砼e措

（一）完善醫(yī)保基金管理

首先，加強(qiáng)對(duì)基金的管理，確保籌款的合法性?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，各部門或個(gè)人必須支付保險(xiǎn)費(fèi)，必須加強(qiáng)政策的推進(jìn)，提高參保熱情。如果各部門或個(gè)人拒絕繳納違反國(guó)家法律的會(huì)費(fèi)，應(yīng)受到有效懲罰。

其次，加強(qiáng)基金的投資活動(dòng)管理，保障基金的安全，提高其回報(bào)率。從所有權(quán)的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的所有權(quán)屬于投保人，與投保人密切相關(guān)。這應(yīng)該集中在安全上。為了防止基金在投資和使用過(guò)程中非法挪用，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家法律和法規(guī)使用。為了有效地保證基金的安全和提高基金使用效率，基金必須分散投資，以促進(jìn)投資效率。但我們也需要更多地關(guān)注基金的流動(dòng)性。

（二）建立合理的基金往來(lái)明細(xì)賬目

第一，在建立詳細(xì)賬戶的過(guò)程中，必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的二級(jí)科目來(lái)開展應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)需求，在對(duì)不同特征的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理的同時(shí)，還必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不同特征建立詳細(xì)的三級(jí)科目。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)等，每個(gè)月檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院醫(yī)療支出的相關(guān)數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)后臺(tái)的個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌數(shù)據(jù)等是否相匹配[4]。第二，在財(cái)務(wù)部門的支出報(bào)告中增加詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金明細(xì)表。財(cái)務(wù)支出的明細(xì)表要與醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)表相比較，以確保數(shù)據(jù)一致。第三，建立長(zhǎng)期對(duì)賬制度，財(cái)務(wù)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)部門定期檢查賬戶，確認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的拒付款和拒付返還款，并及時(shí)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核實(shí)并申請(qǐng)追回基金。在沒有詳細(xì)信息的情況下，要及時(shí)通知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理部門，與各種醫(yī)藥機(jī)構(gòu)保持積極接觸，確定支付的全部金額能夠追回。最后，必須建立標(biāo)準(zhǔn)的程序來(lái)為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的壞賬核銷提供依據(jù)。財(cái)務(wù)部門要做好登記，醫(yī)療保險(xiǎn)部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)拒付原因并確認(rèn)金額。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

從內(nèi)部審計(jì)的角度來(lái)看，必須支持和增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資產(chǎn)成本。只有仔細(xì)研究醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)、負(fù)債和虧損以及識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)有問(wèn)題，才能牢記在心。為了在醫(yī)療系統(tǒng)中獲得突出的審計(jì)地位，政府部門必須建立以經(jīng)濟(jì)效益為中心，鼓勵(lì)內(nèi)部審計(jì)，財(cái)務(wù)部門要抓緊對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r，提升財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)，提高財(cái)務(wù)工作的管理效率。開展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)基金監(jiān)管。采取日常監(jiān)管和專項(xiàng)監(jiān)督相結(jié)合方式，財(cái)政局可每個(gè)季度開展一次對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查;結(jié)合省、市打擊欺詐騙取醫(yī)保保障基金專項(xiàng)活動(dòng)，開展專項(xiàng)治理，重點(diǎn)查處協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假宣傳、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院等方式誘導(dǎo)住院以及協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用參保人員信息虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

四、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)療改革的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施有效地促進(jìn)了中國(guó)醫(yī)療體系的穩(wěn)定發(fā)展，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在某種程度上，減輕了廣大群眾的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，許多醫(yī)療保障部門在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度方面仍然存在問(wèn)題，之后具體實(shí)施的過(guò)程中，要確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的有效發(fā)展，并促進(jìn)更好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理。醫(yī)療保障部門必須朝著改變醫(yī)療保險(xiǎn)待遇計(jì)算方法、提高醫(yī)療人員、醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的專業(yè)素質(zhì)、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推廣、設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)審查機(jī)構(gòu)等方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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作者單位：安徽省合肥市肥西縣醫(yī)療保障基金管理中心