新型冠狀病毒肺炎疫情期間眼科急診及手術(shù)的防控策略

郭 磊，林英杰，梁先軍，張希喬

0 引言

自2019-12始，由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)在全國乃至全球多個國家迅速蔓延[1]。COVID-19已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。此次肺炎疫情也已被WHO定義為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。與重癥急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)相比較，COVID-19的致死率較低，但傳染性更強(qiáng)。已經(jīng)證實(shí)SARS-CoV-2可以持續(xù)人傳人。來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究指出，由醫(yī)院相關(guān)性傳播所導(dǎo)致的COVID-19并不少見，占所報道病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)護(hù)人員感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)[2]。而在這些院內(nèi)感染患者中，有7例來自外科病房，5例來自內(nèi)科病房，5例來自腫瘤科病房。在發(fā)生院內(nèi)感染的醫(yī)護(hù)人員中，31例(77.5%)來自普通病房，7例(17.5%) 來自急診科，2例(5%)來自重癥監(jiān)護(hù)病房。因此，每一位眼科醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握COVID-19的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)，并在臨床工作中做好防護(hù)，以減少醫(yī)院相關(guān)性傳播。如今，我院眼科很多擇期手術(shù)均因疫情而暫停開展，但是急診眼科手術(shù)刻不容緩。因此，在疫情流行的特殊時期，眼科急診手術(shù)應(yīng)在積極排查和防控COVID-19的基礎(chǔ)上合理有序地開展，圍繞眼科急診手術(shù)的感染防控要點(diǎn)和加強(qiáng)具體防控措施顯得非常重要。

1 眼科醫(yī)生應(yīng)掌握的COVID-19臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 COVID-19的傳播途徑2020-02-19，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出，SARS-CoV-2經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

1.2 COVID-19的臨床表現(xiàn)COVID-19的臨床表現(xiàn)不具有特異性，早期臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，常伴有咳嗽(干咳為主)，部分患者存在肌痛、乏力等全身癥狀。此外，文獻(xiàn)報道大部分患者在疾病進(jìn)展期會出現(xiàn)呼吸困難，而少部分患者有咯血、腹瀉等表現(xiàn)[1, 3]。在目前報道的最大的一組病例資料中[2]，也有14例患者是以惡心、腹瀉等消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。

1.3 COVID-19的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查中，COVID-19患者多表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)正?；蜉p度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)陰性。要注意的是該病初期患者的炎癥反應(yīng)相對較輕，血常規(guī)完全正常不能除外該病[1]。COVID-19患者早期最重要的影像學(xué)特征是胸部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)顯示為多發(fā)的斑片狀的磨玻璃影，部分伴有實(shí)變。病變常累及雙肺，或者累及一側(cè)肺的多個部位。病變常常位于雙下肺，也可在雙上肺。值得注意的是COVID-19患者的X線胸片早期可以表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，而胸部HRCT已經(jīng)有明顯的肺炎改變，是“胸片陰性的肺炎”之一[4]。

對于眼科醫(yī)生而言，不僅要熟悉眼科的診療常規(guī)及急診手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握COVID-19的常見臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免將COVID-19患者收入普通眼科病房，給在院患者及醫(yī)務(wù)人員自身造成嚴(yán)重不良后果。

2 COVID-19疫情下眼科醫(yī)生如何接診眼科急診患者

眼外傷、角膜潰瘍穿孔、急性閉角型青光眼等疾病是眼科醫(yī)生經(jīng)常面對的急診問題，且部分患者病情嚴(yán)重需要進(jìn)行急診手術(shù)。在COVID-19疫情之下，眼科急癥的治療變得更為復(fù)雜。

2.1 仔細(xì)了解流行病學(xué)史鑒別COVID-19和普通肺炎最重要的一點(diǎn)就是流行病學(xué)史。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》中明確，此次COVID-19的流行病學(xué)史包括：(1)發(fā)病前14d內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14d內(nèi)與SARS-CoV-2感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；(3)發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病(2wk內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

2.2 加強(qiáng)門急診的預(yù)檢和分診根據(jù)已有的文獻(xiàn)報道[1]，98.6%的COVID-19患者都有發(fā)熱的癥狀。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[5]中依然將發(fā)熱和/或呼吸道癥狀放在臨床表現(xiàn)的首位，這提示門急診預(yù)檢時測量體溫的重要性。醫(yī)院在指定出入口特設(shè)預(yù)檢分診點(diǎn)對患者進(jìn)行發(fā)熱篩查，其他出入口封閉。

2.3 重視輔助檢查胸部CT評估和血生化是重要的臨床參考。目前病毒病原學(xué)檢測需要一定時間，且往往需要多次采集標(biāo)本，因此在急診情況下，依靠病毒核酸檢測來確診或排除COVID-19往往不太現(xiàn)實(shí)。因此，有專家推薦，在急診手術(shù)前，建議常規(guī)行胸部CT掃描來篩查COVID-19。根據(jù)最新的臨床資料，幾乎所有的COVID-19患者在病程的某個階段，胸部CT都會顯示片狀陰影或毛玻璃樣改變[2]。

圖1 帶有透明隔離屏的裂隙燈。

2.4 充分防護(hù)下進(jìn)行體格檢查傳染性飛沫和體液很容易污染人眼：(1)結(jié)膜角膜上皮具有病毒受體 ACE-2，(2)含病毒的淚液也可以經(jīng)淚道進(jìn)入鼻腔及咽喉部。因此，呼吸道可能不是SARS-CoV-2的唯一傳播途徑，發(fā)熱門診醫(yī)生未使用眼部保護(hù)裝置可使眼睛暴露于SARS-CoV-2，進(jìn)而使SARS-CoV-2感染了人體[6]。我們認(rèn)為疫情發(fā)生后的一段時間內(nèi)，SARS-CoV-2可能通過眼睛的傳播途徑被忽略了，提示我們所有檢查可疑病例都應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。2020-02-23，張銘志[7]認(rèn)為SARS-CoV-2很有可能可以通過眼部粘膜組織進(jìn)行傳播，有少部分感染患者首發(fā)的癥狀可能就是結(jié)膜炎。對于眼科急診病患，全面的眼科?？茩z查永遠(yuǎn)是眼科急癥獲得正確診斷的基本保證，也是進(jìn)行正確診療的基本前提。因眼科檢查中如直接檢眼鏡、沖洗淚道等需要醫(yī)生與病患眼部極近距離接觸且眼科操作中有噴濺風(fēng)險。因此鼓勵眼科會診醫(yī)生務(wù)必做好防護(hù)措施：二級防護(hù)基準(zhǔn)，對于有噴濺風(fēng)險患者酌情考慮三級防護(hù)。并且建議對于門急診檢查應(yīng)盡量使用非接觸式的前置鏡和裂隙燈檢查，并作相應(yīng)的改裝防護(hù)，裂隙燈在醫(yī)患間設(shè)置一次性或可重復(fù)消毒的透明隔離屏(圖1)，減少直接檢眼鏡和手持裂隙燈的使用。

綜上考慮，對所有眼科急癥需要入院緊急手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)行咽拭子核酸檢測、血常規(guī)、CRP、PCT、胸部的CT三維掃描(眼外傷患者一次性行眼眶、胸部CT檢查以節(jié)約時間)。初步排除COVID-19者，應(yīng)立即按眼科診療常規(guī)急診手術(shù)；患者為疑似或確診的SARS-CoV-2感染者，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)診療流程進(jìn)行急診手術(shù)，以挽救患者傷眼、提高患者生活質(zhì)量，避免因疫情原因延遲手術(shù)，導(dǎo)致患者不可挽回的損失。COVID-19疫情下眼科門診和急診患者入院流程見圖2。

3 如何對疑似或確診的COVID-19患者實(shí)施眼科急診手術(shù)

為疑似或確診的COVID-19患者實(shí)施眼科手術(shù)，勢必會增加整個手術(shù)、麻醉團(tuán)隊的暴露風(fēng)險，特別是在防護(hù)措施不到位的情況下。來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在早期，醫(yī)務(wù)人員占到院內(nèi)感染SARS-CoV-2的70%(40/57)[2]。因此，制定嚴(yán)格規(guī)范的SARS-CoV-2感染手術(shù)管理方案，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行極為必要。

圖2 COVID-19疫情下眼科門診和急診患者入院流程 每個專科至少要留 3 間單人間病房(緩沖病房)以備等核酸結(jié)果時使用；若已在我院做過核酸檢測陰性的，首診醫(yī)生在入院通知單上注明。

3.1 手術(shù)病例選擇原則是根據(jù)眼科疾病的輕重緩急予以安排手術(shù)，不宜為COVID-19疑似或確診患者施行擇期或限期眼科手術(shù)。對于發(fā)生危及眼球存留及視功能保留的急癥，如眼外傷、角膜潰瘍穿孔、急性閉角型青光眼等疾病等病情較急重的患者，應(yīng)在做好防護(hù)措施情況下進(jìn)行手術(shù)。

3.2 強(qiáng)調(diào)手術(shù)人員培訓(xùn)對眼科手術(shù)人員進(jìn)行SARS-CoV-2知識及個人防護(hù)的培訓(xùn)，尤其是個人防護(hù)流程的演練，確保個個過關(guān)，必須熟練掌握穿脫防護(hù)服、戴護(hù)目鏡等，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后防護(hù)用品的脫除，因?yàn)檫@是最容易忽視被污染的時機(jī)。按照北京協(xié)和醫(yī)院給出的診療建議，作為手術(shù)者，手術(shù)前應(yīng)排除以下情況: 孕婦、年齡超過 55 歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發(fā)熱者[8]，以盡可能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。

3.3 重視眼科與全院各科室之間的溝通與協(xié)調(diào)對于需要急診手術(shù)的疑似或高度懷疑COVID-19病患,在積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時，上報醫(yī)院管理部門，經(jīng)專家組會診，密切協(xié)調(diào)手術(shù)各方，包括急診、眼科、麻醉、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室、院感科、后勤運(yùn)送等各部門。填寫手術(shù)通知單后電話通知手術(shù)室、麻醉科，告知相關(guān)合并癥及必要特殊要求。以方便麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估、選擇患者的麻醉方法及手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)需要的器械和人員安排。

3.4 眼科急診手術(shù)相關(guān)人員防護(hù)嚴(yán)格遵照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)防護(hù)規(guī)定，疑似或高度懷疑病例應(yīng)按確診病例統(tǒng)一執(zhí)行三級防護(hù)。

3.4.1 患者的防護(hù)及接送途徑患者配戴一次性醫(yī)用外科口罩(有條件戴 N95 口罩)，用專用的負(fù)壓運(yùn)送車或普通平車，若接送為普通平車應(yīng)專車專用，做好標(biāo)識及使用后的終末處理?；颊咄ㄟ^專用電梯及專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。

3.4.2 麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室巡回護(hù)士的防護(hù)執(zhí)行三級防護(hù)：洗手衣褲、配戴醫(yī)用 N95 口罩、一次性工作帽、C級防護(hù)服、一次性乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)屏(或護(hù)目鏡)和一次性抵膝鞋套。穿戴順序: (1)手消毒；(2)戴帽；(3)戴醫(yī)用 N95 口罩；(4)穿 C 級防護(hù)服，防護(hù)服門襟貼合緊密；(5)穿一次性抵膝鞋套；(6)醫(yī)用防護(hù)屏(或護(hù)目鏡)；(7)戴第一層手套(外科非接觸式)；(8)穿隔離衣(完整性檢查，后面壓嚴(yán)壓實(shí))；(9)戴第二層手套。

3.4.3 術(shù)中醫(yī)護(hù)注意事項(xiàng)由于眼科手術(shù)的特殊性，如能夠使用局部麻醉的患者，盡量使用局部麻醉進(jìn)行手術(shù)；但必須使用全身麻醉時，氣管插管應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫或氣溶膠傳播[8]。手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：洗手衣褲、配戴醫(yī)用 N95 口罩、一次性工作帽、C級防護(hù)服、一次性抵膝鞋套，外添無菌手術(shù)衣及穿戴無菌手套。為適應(yīng)眼科手術(shù)精細(xì)化、顯微化的要求，結(jié)合本人所在醫(yī)院的眼科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建議在現(xiàn)階段醫(yī)療物資較為充足的情況下，手術(shù)醫(yī)生使用符合GB 19083-2010國家標(biāo)椎的醫(yī)用防護(hù)口罩，避免雙層口罩的使用。因普通防護(hù)面屏或護(hù)目鏡不能適應(yīng)眼科手術(shù)中顯微鏡的操作，結(jié)合我院手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，建議手術(shù)時配戴密合性更好的高清游泳眼鏡(且近視術(shù)者有度數(shù)可選)。另外據(jù)了解多數(shù)醫(yī)院眼科醫(yī)護(hù)人員反映護(hù)目鏡在長期工作中容易起霧，遮擋視線，給醫(yī)務(wù)人員的臨床工作帶來很大困擾。綜合各醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，以下幾種方法可防止起霧：(1)涂抹洗手液：洗手液抹在鏡片上，然后在水池里用水沖洗掉、甩干，護(hù)目鏡鏡片就有防霧功能了。(2)洗潔精涂抹法：用洗滌精把護(hù)目鏡的內(nèi)面進(jìn)行均勻涂抹，自然待干。(3)碘伏內(nèi)涂法：用碘伏溶液進(jìn)行護(hù)目鏡內(nèi)涂薄薄的一層，注意不要涂抹太厚，以不影響視線不染色為宜，涂抹后晾干、待用。(4)涂肥皂法：用帶水的手指涂抹肥皂，再用帶肥皂水的手指涂抹眼鏡片，兩面都涂，用紙巾輕輕擦去濕水，一層肥皂水涂層就在鏡片上形成了。(5)游泳眼鏡防霧筆法：購買游泳眼鏡防霧筆，涂抹防護(hù)鏡內(nèi)層鏡片，即可防霧。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)第五種方法效果最好，防霧時間最耐久。眼科手術(shù)需要精密操作，需要手套緊密貼合又不能過緊，戴雙層手套時建議第一雙手套按照平時習(xí)慣號碼配戴，第二雙手套號碼數(shù)大半號即可。手術(shù)時術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、助手、器械護(hù)士密切配合，動作準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作輕柔，穩(wěn)中求快，切忌忙中出錯，避免不必要的傷害。

3.4.4 術(shù)后相關(guān)人員注意事項(xiàng)患者術(shù)后送入隔離病房，患者體溫恢復(fù)正常3d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)且肺部影像學(xué)炎癥明顯吸收，且連續(xù)兩次呼道病原核酸檢測陰性(采樣時間隔至少1d)，方可解除隔離[8]。醫(yī)護(hù)人員術(shù)畢按規(guī)范程序：第一緩沖間手衛(wèi)生—脫面屏/護(hù)目鏡—脫隔離服及外層手套—手衛(wèi)生—脫防護(hù)服(門襟處對粘打開拉鏈摘下帽子并脫出雙肩，內(nèi)裹外原則) —順勢脫鞋套—脫內(nèi)層手套—手衛(wèi)生—進(jìn)第二緩沖間手衛(wèi)生—脫防護(hù)口罩—脫帽子—手衛(wèi)生，將醫(yī)療廢物放于雙層一次性醫(yī)療廢物袋，洗澡并更換衣物。

3.4.5 手術(shù)室物品和環(huán)境處理疑似或確診患者手術(shù)后，所有后勤人員必須按要求配戴防護(hù)口罩，并穿著防護(hù)服、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、手套、鞋套等進(jìn)行術(shù)后的器械及環(huán)境清潔消毒。手術(shù)器械的消毒：因清洗操作時有氣溶膠產(chǎn)生，建議手術(shù)器械單獨(dú)清洗消毒，負(fù)責(zé)清洗護(hù)士嚴(yán)格三級防護(hù)，應(yīng)首選高溫高壓物理方法消毒滅菌，可有效延長器械的使用壽命。眼科精密手術(shù)器械手工清洗時應(yīng)使用軟紗布、軟毛刷或者清潔槍、壓縮空氣槍等方法，不能使用金屬刷或沖洗試劑，避免器械受損。絞接器械(如顯微剪刀、顯微持針器)消毒清洗前應(yīng)將其打開，可以使器械縫隙連接處得到更有效徹底的清洗消毒。對一些內(nèi)部有腔或溝槽結(jié)構(gòu)難以清潔的器械，如超乳手柄等產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)按照產(chǎn)品說明書指示的內(nèi)容拆開器械后再清洗消毒。對于玻切機(jī)、超乳機(jī)管道等一次性使用耗材必須做到一人一用，術(shù)后置于雙層醫(yī)療廢物垃圾袋中集中處理銷毀。手術(shù)間消毒：使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器，手術(shù)間至少關(guān)閉2h以上，開啟層流與通風(fēng)。物表消毒: 地面使用2000～5000mg/L含氯制劑，保持30min后清水拖地；器械臺、設(shè)備、操作臺等表面，使用1000～2000mg/L含氯制劑，保持10～30min后再清水擦拭；有患者血跡、體液等污染的物表，直接使用2000～5000mg/L含氯制劑處理[9]。轉(zhuǎn)運(yùn)平車消毒: 床墊拆卸豎起，放置在手術(shù)間內(nèi)接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器噴霧消毒處理，轉(zhuǎn)運(yùn)床物表按照手術(shù)間物表處理方法同法實(shí)施；負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施疑似及確診病例患者手術(shù)后，通知層流工程技術(shù)人員，及時更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器。負(fù)壓感染手術(shù)間消毒處理完畢后均須與院感科聯(lián)系進(jìn)行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格后方能再次使用，負(fù)壓手術(shù)間接臺手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照術(shù)后消毒處理，如情況確實(shí)需要接臺緊急手術(shù)，建議另開負(fù)壓手術(shù)間或與周邊醫(yī)院聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)院治療。

3.5 建立醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)學(xué)觀察”管理方案若手術(shù)患者被確診為COVID-19，參與的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”14d；觀察期間每天監(jiān)測體溫、呼吸道癥狀等情況，并建立相應(yīng)表格進(jìn)行填寫，上報主管部門；觀察期間出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療。

對于不具備上述醫(yī)療條件的單位，宜盡快將需要緊急手術(shù)的COVID-19患者轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療單位。COVID-19疫情下眼科急診手術(shù)建議流程見圖3。

目前，全國正處于抗擊COVID-19疫情取得成效時期，但世界范圍內(nèi)COVID-19的疫情仍形勢嚴(yán)峻，我們離科學(xué)認(rèn)識SARS-CoV-2及其所造成的這場瘟疫的COVID-19，也還有相當(dāng)長的距離[10]。眼科醫(yī)護(hù)人員仍須熟知且不斷更新COVID-19防控相關(guān)知識。COVID-19疫情是眼科醫(yī)護(hù)人員對感染控制認(rèn)知的一次革命性改變，有利于在今后的工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)感染控制規(guī)范，同時積極實(shí)施眼科急診手術(shù)不但可以挽救患者傷眼、提高患者生活質(zhì)量，并且在提升醫(yī)院手術(shù)科室應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件響應(yīng)能力方面有著相當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)作用。以后再次發(fā)生類似事件時可以迅速響應(yīng)、積極動員，避免因疫情原因延遲手術(shù)，導(dǎo)致患者不可挽回的損失，也能避免因醫(yī)護(hù)人員防范意識差或防護(hù)準(zhǔn)備不足所導(dǎo)致的院內(nèi)感染。希望在以后的工作中不斷摸索，形成更為完善的COVID-19疫情下眼科急診手術(shù)的防控策略，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的身心健康和安全。