中西醫(yī)結合防治輸卵管介入復通術后再粘連臨床研究*

任鳳蘭 楊連杰 劉玉春

不孕癥是育齡期婦女的常見病，其發(fā)生率為7%～10%[1]。其中輸卵管阻塞是導致不孕的主要原因之一，其發(fā)病率約占不孕癥的40%[2]。尤其隨著沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等性傳播疾病感染的增加，人流人群的年輕化，輸卵管梗阻、粘連、積水的發(fā)病率也有上升趨勢。目前，針對輸卵管近端的阻塞，臨床上主要采用輸卵管介入復通術治療。術中利用微導絲，直達病灶，疏通梗阻的輸卵管，具有簡便、快捷、安全、經濟等優(yōu)點。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)，輸卵管介入復通術術后再次粘連的發(fā)生率較高，從而降低了術后妊娠率，且有異位妊娠的可能。我院采用中西醫(yī)結合防治輸卵管介入復通術后再粘連，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年5月—2017年6月本院門診輸卵管近端阻塞的患者80例，年齡22～35歲；不孕年限最長為9年，最短為1年。將符合納入標準的患者隨機分為2組，即治療組和對照組各40例。2組患者在年齡、病程、復通術前阻塞輸卵管數(shù)目方面比較均無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照第9版《婦產科學》中不孕癥診斷：女性無避孕性生活至少12個月而未孕者稱不孕癥，其中既往從未有過妊娠史者稱為原發(fā)性不孕；既往有過妊娠史，之后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)性不孕。

1.3 納入標準①年齡22～35歲，符合不孕癥診斷；②經子宮輸卵管造影檢查確診為輸卵管近端(間質部或峽部及峽-壺腹部)阻塞的患者；③行輸卵管介入復通術治療，術中確診阻塞的輸卵管復通者；④在知曉本研究的過程、目的的情況下自愿簽署同意書。

1.4 排除標準①男方因素導致不孕者；②由于遺傳因素、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、排卵障礙、免疫因素所致的不孕；③因輸卵管結扎、手術而導致近端輸卵管阻塞患者；④輸卵管成形手術史者；⑤生殖器、盆腔急性感染期；⑥合并有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥，或伴有盆腔結核者；⑦合并心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或有精神、心理疾病患者；⑧過敏體質或對使用藥物過敏者；⑨同時參加其他臨床試驗的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：于月經干凈第3天，行輸卵管介入復通術，術中復通阻塞的輸卵管后，經導管注入復合液(糜蛋白酶針4 000 U、慶大霉素針80 000 U、地塞米松注射液5 mg和生理鹽水15 ml)。術后予抗感染、止血治療。在術后第3 天、下次月經干凈后第3天再次行輸卵管通液1次(用復合液同前)，防止輸卵管再次粘連阻塞。治療組：在對照組治療的基礎上，術后陰道出血干凈2 d后開始應用中藥通脈散結湯(丹參15 g，桃仁9 g，紅花12 g，熟地黃12 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎12 g，黃芪15 g，白術12 g，敗醬草15 g，澤蘭12 g，甘草9 g)，1劑/d，煎汁500 ml，其中100 ml保留灌腸，余早晚分服，經期停用。20 d為一個療程，共治療2個療程。囑所有患者治療期間避孕。

1.5.2 觀察指標治療結束12個月后比較2組患者妊娠情況；如未妊娠者復查造影，了解輸卵管情況，觀察其臨床治療有效率。

1.5.3 療效判斷標準臨床妊娠：超聲檢查可見妊娠囊者[3]。痊愈：患者正常宮內妊娠；有效：輸卵管疏通但未妊娠；無效：復查造影顯示同側輸卵管通暢情況沒有任何變化。總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后總有效率比較對照組總有效率為67.5%，治療組總有效率為87.5%，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者妊娠率比較治療結束后隨訪12個月，其中對照組成功妊娠12例，妊娠率為30.0%；對照組成功妊娠8例，妊娠率為20.0%；雖然治療組妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

正常受孕需要精子通過宮腔進入輸卵管，與卵子結合，形成受精卵。之后受精卵再通過輸卵管到達宮腔著床。輸卵管無論在受精卵的形成，還是受精卵的運送方面都起著很重要的作用。任何原因引起的輸卵管功能、結構的變化，必將影響精卵結合而導致不孕癥。而中醫(yī)學認為輸卵管阻塞性不孕的主要病機是氣滯血瘀[4]。濕熱或寒濕之邪侵犯胞脈胞絡，導致氣機不暢、胞脈瘀阻不通，胎元難成而不孕。故化瘀理氣、調達胞脈是其基本治療大法。

輸卵管阻塞性不孕，應根據(jù)輸卵管阻塞的部位及程度采用不同的治療方法。目前，針對輸卵管遠端的粘連、梗阻與積水，主要采用宮腹腔鏡手術治療；針對輸卵管近端的粘連、梗阻，主要采用輸卵管介入復通術。輸卵管介入復通術利用微導絲，直接到達病灶部位，利用機械力疏通梗阻的輸卵管。輸卵管通液術作為一種檢查輸卵管通暢度的手段，通液時應用抗炎、防粘連藥物，可促進粘連組織的溶解分離、輸卵管結構的恢復，故還有一定的治療作用。本研究中，輸卵管通液采用由糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松所組成的復合液，其中慶大霉素為廣譜抗生素；糜蛋白酶可消炎、消腫，有促進壞死組織吸收、凈化創(chuàng)面的作用；地塞米松能抗炎、抗過敏，可減少炎性滲出及抑制纖維細胞增生及肉芽組織的形成。

但輸卵管阻塞性不孕癥多為慢性炎癥所引起，單獨用抗生素效果不佳。目前臨床報道，中西醫(yī)結合治療輸卵管阻塞性不孕效果顯著[5，6]。本研究所用通脈散結湯由丹參、桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎、黃芪、白術、敗醬草、澤蘭、甘草組成。本方是我院多年臨床經驗方，結合臨床效果與現(xiàn)代藥理研究而組成[7]。前期試驗采用通脈散結湯配合輸卵管介入復通術治療氣滯血瘀型輸卵管近端阻塞性不孕效果顯著[7]，觀察治療半年后患者治療前后癥狀積分、治愈率和總有效率，治療組均明顯高于對照組。

中藥保留灌腸是中醫(yī)特色治療，具有悠久歷史，較多報道都認為在治療輸卵管阻塞性不孕方面中藥保留灌腸有很大的優(yōu)勢[8，9]。中藥保留灌腸既可以避免中藥經肝腎代謝、到達病灶血藥濃度小的缺點， 又能利用直腸與盆腔內臟器距離近的優(yōu)勢，有利于藥物通過直腸黏膜吸收轉運，從而最大程度直達病所，最終起到增強藥效、改善局部血液循環(huán)及組織營養(yǎng)狀態(tài)，促進炎癥的吸收、松解慢性粘連之功效。

本研究觀察通脈散結湯聯(lián)合子宮輸卵管通液術應用于所有證型輸卵管介入復通術患者的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)治療結束12個月后，對照組總有效率為67.5%，治療組總有效率為87.5%，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結果提示，輸卵管介入復通術對于輸卵管近端阻塞性不孕有較好的治療效果，術后采用通液術具有一定的防止再次粘連作用，但采用通液術加中藥灌腸的方法，中西醫(yī)結合治療效果更佳。在妊娠方面，對照組成功妊娠12例，妊娠率為30.0%；對照組成功妊娠8例，妊娠率為20.0%；雖然治療組妊娠率高于對照組，可能因觀察病例較少或存在其他不孕原因，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究過程中，2組患者均未發(fā)生異位妊娠，治療前后患者血、尿、便常規(guī)檢查，心、肝、腎功能檢查均未見明顯異常，且未出現(xiàn)明顯不良反應，再次證明了其安全性。

本研究表明，在利用輸卵管介入復通術機械性迅速松解輸卵管近端粘連的前提下，利用通脈散結湯灌腸聯(lián)合通液術，中西醫(yī)結合，化瘀理氣，調達胞脈，可以有效防止術后再粘連的發(fā)生，值得臨床推廣。