送教上門背景下重度智障兒童粗大動(dòng)作訓(xùn)練的個(gè)案研究

聶金程 歐玉玲

（佛山市三水區(qū)啟智學(xué)校 廣東佛山 528100）

一、問題提出

為加快推進(jìn)特殊教育發(fā)展，大力提升特殊教育水平，切實(shí)保障殘疾人受教育權(quán)利，使每一個(gè)殘疾孩子都能接受合適的教育，《特殊教育提升計(jì)劃（2014—2016年）》，該明確提出“送教上門”，要求各教育行政部門要統(tǒng)籌安排特殊教育學(xué)校和普通學(xué)校教育資源，為確實(shí)不能到校就讀的重度殘疾兒童少年提供送教上門或遠(yuǎn)程教育等服務(wù)，并將其納入學(xué)籍管理。[1-2]自此，送教上門作為殘疾人群體接受教育的一種方式逐漸在全國(guó)各地開展實(shí)施。我國(guó)的送教上門實(shí)踐主要是政府部門主導(dǎo)的教育實(shí)踐，以重度和極重度殘疾兒童和少年為主要實(shí)施對(duì)象，旨在保障特殊兒童的受教育權(quán)，促進(jìn)特殊兒童生活自理等各方面能力提高，為特殊兒童及其家庭的生存與發(fā)展提供幫助。[3]

重度智障兒童是重度殘疾兒童的其中一類。多伴有多重障礙和醫(yī)療并發(fā)癥如癲癇、先天性心臟病等。[4]對(duì)于重度智障兒童而言，粗大動(dòng)作訓(xùn)練能夠改善他們的運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活自理能力，從而減輕其家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究在吸取前人研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試探究送教上門所提供的訓(xùn)練對(duì)重度智障兒童粗大動(dòng)作的康復(fù)療效，期待能夠使研究對(duì)象的粗大動(dòng)作情況得到一定程度的改善，同時(shí)也希望為重度智障兒童的教學(xué)與教研、送教上門的相關(guān)工作與科研究提供借鑒與參考。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象。小b，女，6歲，居住于佛山市某區(qū)福利院，殘障類型與等級(jí)為智力障礙一級(jí)，屬于重度智障兒童。入學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)其各方面能力均較差，不適合集體教學(xué)，歸于送教上門服務(wù)對(duì)象的類別。小b服從性較好，情緒較為穩(wěn)定，無口語能力，能夠理解簡(jiǎn)單指令，生活自理能力差。在動(dòng)作發(fā)展方面，小b主要表現(xiàn)出平衡能力差、肢體協(xié)調(diào)能力不足、力量控制不夠等問題。在粗大動(dòng)作方面，小b姿勢(shì)控制、姿勢(shì)轉(zhuǎn)換、移動(dòng)能力、簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)技能均較差。

（二）研究目的。本研究旨在通過對(duì)小b粗大動(dòng)作的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其存在的問題，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)別化的送教上門訓(xùn)練方案，進(jìn)行為期半年的干預(yù)，干預(yù)后再次評(píng)估，分析兩次評(píng)估的差異性來探究送教上門所提供的訓(xùn)練對(duì)該兒童粗大動(dòng)作的影響，為重度智障兒童及送教上門的相關(guān)工作與研究提供經(jīng)驗(yàn)借鑒與操作參考。

（三）研究工具。本研究采用《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）》中的《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)量。[5]《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）》由全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室組織有關(guān)專家編制，適用于0—6歲之間、能力與發(fā)展處于學(xué)前階段的孤獨(dú)癥及其他廣泛發(fā)育障礙的兒童，相關(guān)研究表明該量表對(duì)送教對(duì)象的評(píng)估結(jié)果與其真實(shí)現(xiàn)狀一致性較高，而且依據(jù)該量表評(píng)估結(jié)果所確定的干預(yù)內(nèi)容與該送教對(duì)象的最近發(fā)展區(qū)間匹配度存在較高一致性。[6]其中的《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》包括3個(gè)分區(qū)共72項(xiàng)測(cè)試題，具體劃分為姿勢(shì)（8項(xiàng)）、移動(dòng)（41項(xiàng)）、操作活動(dòng)（23項(xiàng)），能精確反映兒童干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)能力變化情況。該量表評(píng)分辦法為：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目；中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)，或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后能嘗試完成某項(xiàng)目；不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目。在本研究中，研究者在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將采用3級(jí)評(píng)分法對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行賦分，通過為2分，中間反應(yīng)項(xiàng)為1分，不通過為0分。

（四）研究程序。

1.干預(yù)前評(píng)估。在干預(yù)前，運(yùn)用《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》對(duì)小b進(jìn)行評(píng)估，了解小b的粗大動(dòng)作發(fā)展情況。評(píng)估結(jié)果具體見表1。

表1 干預(yù)前小b粗大動(dòng)作評(píng)估情況

由表1可知，小b的粗大動(dòng)作在干預(yù)前情況不甚理想，姿勢(shì)的通過率為37.5%，移動(dòng)與操作活動(dòng)的通過率分別為17.1%、17.4%。在姿勢(shì)模塊，小b的坐姿發(fā)展較好，站姿較差，主要表現(xiàn)在無法做到站立彎腰、單腳站、腳尖站。在移動(dòng)模塊，小b能夠平地爬行，能夠往前行走，能跑動(dòng)，但是即便有輔助也不能利用爬或走的方式上下樓梯，不能倒退走、腳尖走、踮腳走等，不能完成坐的移動(dòng)和站立的移動(dòng)，不能跳躍。在操作活動(dòng)模塊，小b能夠通過推、向上拋、向下拋的測(cè)試，不能完成端物步行、過肩拋、擊球、踢球、接拋物、拍球等動(dòng)作。通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小b粗大動(dòng)作發(fā)展的問題主要表現(xiàn)為姿勢(shì)轉(zhuǎn)換較為困難，上下肢操作活動(dòng)較差，關(guān)節(jié)靈活度不高，肢體不協(xié)調(diào)，平衡能力較差。

2.干預(yù)過程。根據(jù)干預(yù)前評(píng)估的“中間反應(yīng)項(xiàng)”情況，結(jié)合小b的基礎(chǔ)情況以及送教上門的安排，制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案并實(shí)施。整個(gè)干預(yù)過程為期半年（一個(gè)學(xué)期），實(shí)際訓(xùn)練次數(shù)共24次，每次2小時(shí)（每周二9：00—11：00，每周四14：30—16：30），干預(yù)地點(diǎn)在某區(qū)福利院兒童部。干預(yù)內(nèi)容包括彎腰拾物、上下樓梯、蹲下起立、走直線、向前跳、推球、端物步行、接拋球、踢球、拍球等項(xiàng)目，具體安排見表2。

表2 小b送教上門粗大動(dòng)作個(gè)別化訓(xùn)練計(jì)劃（摘錄）

3.干預(yù)后評(píng)估。干預(yù)完成后，運(yùn)用《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》對(duì)小b再次進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)小b的動(dòng)作完成度有所提高，評(píng)估結(jié)果具體見表3。

表3 干預(yù)后小b粗大動(dòng)作評(píng)估情況

評(píng)估結(jié)果顯示，姿勢(shì)通過率62.5%，移動(dòng)通過率31.7%，操作活動(dòng)通過率30.4%。在姿勢(shì)模塊，坐姿全通過，能夠做到彎腰撿拾物品，無法做到單腳站、腳尖站。在移動(dòng)模塊，能夠獨(dú)立上下樓梯，能跑，能夠站起，站立移動(dòng)的表現(xiàn)有所改善，無法獨(dú)立做到坐著移動(dòng)，不能跳躍。在操作活動(dòng)模塊，能夠做到推、雙手端物行走、向上下拋物、向前踢球，不能獨(dú)立做到單手端物行走、過肩拋物、擊球、接拋物、拍球等動(dòng)作。通過評(píng)估，姿勢(shì)轉(zhuǎn)換、下肢操作活動(dòng)明顯改善，關(guān)節(jié)靈活度、肢體協(xié)調(diào)性、平衡能力有所提高。

三、研究結(jié)果

經(jīng)過半年的送教上門教育訓(xùn)練，小b各分區(qū)的粗大動(dòng)作能力有了較明顯的提高，具體變化見圖1。得分率的計(jì)算方法為：得分率=得分÷總分×100%。

圖1 小b粗大動(dòng)作得分率情況前后對(duì)比

從圖一可以看到，干預(yù)前小b的粗大動(dòng)作發(fā)展相對(duì)不平衡。前測(cè)時(shí)姿勢(shì)得分率高于移動(dòng)、操作活動(dòng)得分率，說明姿勢(shì)的發(fā)展情況相對(duì)較好。干預(yù)后，小b粗大動(dòng)作各分區(qū)得分率均有所提高，分區(qū)之間的差距有所減少，移動(dòng)、操作活動(dòng)兩個(gè)分區(qū)的得分增長(zhǎng)大于姿勢(shì)的得分增長(zhǎng)。為了進(jìn)一步說明干預(yù)成效，對(duì)小b粗大動(dòng)作各分區(qū)項(xiàng)目前后測(cè)得分采用SPSS16.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如表4所示。

表4 小b粗大動(dòng)作干預(yù)前后評(píng)估結(jié)果比較

由表4可知，經(jīng)過送教上門的教育訓(xùn)練，小b粗大動(dòng)作水平得以明顯提高。姿勢(shì)分區(qū)p=0.17＞0.01，說明干預(yù)前后得分無顯著性差異，即干預(yù)未能使小b在姿勢(shì)分區(qū)取得明顯進(jìn)步。分析其原因，在于小b本身在姿勢(shì)分區(qū)發(fā)展較好，前測(cè)時(shí)有兩項(xiàng)判定為中間反應(yīng)項(xiàng)，部分項(xiàng)目如單腳站干預(yù)前后無明顯改善。移動(dòng)分區(qū)p=0.00＜0.01，操作活動(dòng)分區(qū)p=0.00＜0.01，說明干預(yù)前后得分存在顯著性差異，即經(jīng)過訓(xùn)練小b在移動(dòng)分區(qū)、操作活動(dòng)分區(qū)取得明顯進(jìn)步。整個(gè)粗大動(dòng)作前后評(píng)估得分p=0.00＜0.01，說明粗大動(dòng)作干預(yù)前后得分存在顯著性差異，即送教上門所提供的教育訓(xùn)練使得小b的粗大動(dòng)作水平得以明顯提高。分析小b干預(yù)前后評(píng)估記錄，結(jié)合平時(shí)觀察情況，其在粗大動(dòng)作方面主要的進(jìn)步項(xiàng)目包括站立或坐時(shí)彎腰拾物、爬上下樓梯、由坐或蹲站起、走直線、扶物上下樓梯、獨(dú)立上樓梯、雙手端物步行、站立踢球、平地跳等方面，作為訓(xùn)練目標(biāo)與內(nèi)容的項(xiàng)目基本上均通過了測(cè)試，姿勢(shì)轉(zhuǎn)換、下肢操作活動(dòng)明顯改善，關(guān)節(jié)靈活度、肢體協(xié)調(diào)性、平衡能力有所提高。干預(yù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小b在單腳站、腳尖站、向上下跳躍、過肩拋物、擊球、拍球等方面沒有明顯改善，究其原因是這些項(xiàng)目對(duì)于小b來說難度過大，目前的訓(xùn)練量無法使其掌握相關(guān)技能，如果繼續(xù)開展相關(guān)的訓(xùn)練，相信可以取得更為理想的干預(yù)效果。

四、討論

（一）教什么——送教目標(biāo)與內(nèi)容該如何確定。第一，要對(duì)送教對(duì)象進(jìn)行有效評(píng)估。需要送教上門的對(duì)象，一般情況下是無法到普通學(xué)校隨班就讀或者特殊教育學(xué)校學(xué)習(xí)的重度、極重度殘疾兒童。這意味著他們的障礙程度比就讀于特殊教育學(xué)校的學(xué)生障礙程度更重，所以送教送什么成為了困擾送教上門教師的一道難題。在本研究中，筆者采用《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）》中的《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)量，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定送教目標(biāo)和內(nèi)容。送教目標(biāo)和內(nèi)容的明確，使得送教工作有了方向。該份評(píng)估表中的72個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容具體，體現(xiàn)了兒童掌握動(dòng)作技能的階梯，即能夠反映被評(píng)估者掌握情況，又能體現(xiàn)被評(píng)估者的最近發(fā)展區(qū)，為訓(xùn)練目標(biāo)的制定提供有效參考。實(shí)踐證明，利用《孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表》的評(píng)估結(jié)果能夠有效促進(jìn)送教目標(biāo)與內(nèi)容的確定，這與相關(guān)研究所提出的觀點(diǎn)一致[6-7]。

第二，挑選最近發(fā)展區(qū)的內(nèi)容作為送教目標(biāo)與內(nèi)容。根據(jù)《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）》的評(píng)分辦法，中間反應(yīng)項(xiàng)（E）是兒童雖然未能完成但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)，或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后能嘗試完成的項(xiàng)目，這就是被評(píng)估者的最近發(fā)展區(qū)。那是不是短期內(nèi)全部中間反應(yīng)項(xiàng)的內(nèi)容都要成為送教目標(biāo)和內(nèi)容呢？研究者認(rèn)為為了取得理想的送教效果，應(yīng)該視對(duì)象中間反應(yīng)項(xiàng)的數(shù)量、對(duì)象基本情況以及送教安排進(jìn)行確定。對(duì)于短期訓(xùn)練而言，應(yīng)該對(duì)中間反應(yīng)項(xiàng)的內(nèi)容進(jìn)行挑選，以確保對(duì)送教目標(biāo)與內(nèi)容的訓(xùn)練能夠保質(zhì)保量完成。在本研究中，送教對(duì)象小b作為訓(xùn)練目標(biāo)與內(nèi)容的項(xiàng)目基本上通過了測(cè)試，說明所選擇的訓(xùn)練項(xiàng)目符合小b的基本情況，符合送教安排的具體情況，使得訓(xùn)練有效。

（二）怎么教——如何保證送教上門教學(xué)效果。首先，設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案時(shí)合理安排送教內(nèi)容。不少送教老師在設(shè)計(jì)方案時(shí)常出現(xiàn)的問題是對(duì)送教對(duì)象的學(xué)習(xí)能力把握不到位，安排了過多的訓(xùn)練目標(biāo)，以至于最后為了完成訓(xùn)練只能走馬觀花，對(duì)送教對(duì)象產(chǎn)生不了實(shí)質(zhì)干預(yù)效果。所以，在設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案時(shí)安排內(nèi)容宜少不宜多，目標(biāo)宜小不宜大，以保證每一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目都有足夠的訓(xùn)練時(shí)間開展變式練習(xí)，確保每種變式均有足夠的訓(xùn)練量。

其次，充分進(jìn)行變式練習(xí)。重度智障兒童學(xué)習(xí)能力有限，每一次訓(xùn)練安排的目標(biāo)和內(nèi)容不能過多，但如果僅是單一的活動(dòng)，不利于送教對(duì)象保持對(duì)課堂的興趣，而他們學(xué)習(xí)遷移能力極差，在課堂上掌握的單項(xiàng)技能極有可能無法直接應(yīng)用到其他情境、其他活動(dòng)中，所以需要送教教師充分進(jìn)行變式練習(xí)。以站立時(shí)彎腰撿拾地上物品為例，研究者通過創(chuàng)設(shè)多個(gè)需要彎腰撿拾物品的真實(shí)情境，如玩紙飛機(jī)后撿起、垃圾掉地上彎腰撿起、撿起訓(xùn)練者放在地上的水杯、將波波池中的球全部收起來等。這樣的訓(xùn)練，不僅保證了送教對(duì)象單個(gè)項(xiàng)目的訓(xùn)練量，還學(xué)習(xí)了相應(yīng)的生活常識(shí)與技能，使學(xué)習(xí)充滿樂趣和現(xiàn)實(shí)意義，促進(jìn)了送教對(duì)象多方面的發(fā)展。

再次，掌握與重度智障兒童溝通的技巧。重度智障兒童因其智力低，語言理解能力、表達(dá)能力均極差，而送教老師多為特殊教育學(xué)校在崗教師、普通學(xué)校在崗教師，對(duì)送教對(duì)象的基礎(chǔ)能力把握不準(zhǔn)確，送教時(shí)仍然以與普通孩子的溝通方式來對(duì)待送教對(duì)象，導(dǎo)致其無法接收教師所傳達(dá)的信息，溝通無效。研究者認(rèn)為，在與重度智障兒童這一類送教對(duì)象溝通時(shí)，一是要做到微笑與接納，二是指導(dǎo)語簡(jiǎn)潔明了易于理解，三是強(qiáng)化要及時(shí)準(zhǔn)確以有效建立刺激-反應(yīng)的條件反射。

最后，把握小步子多循環(huán)、體驗(yàn)性的教學(xué)原則。對(duì)于重度智障兒童的粗大動(dòng)作訓(xùn)練，模仿已不能使送教對(duì)象習(xí)得技能，訓(xùn)練者應(yīng)充分分析動(dòng)作的構(gòu)成，將動(dòng)作拆分為小步子，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行循環(huán)練習(xí)，同時(shí)通過動(dòng)作輔助的方式，協(xié)助送教對(duì)象體驗(yàn)肢體的動(dòng)向和用力。如雙手扶物上樓梯這一項(xiàng)目：第一步，訓(xùn)練者在前面伸手讓送教對(duì)象拉著訓(xùn)練者的手；第二步，讓送教對(duì)象抬起一只腳放在上一級(jí)臺(tái)階上；第三步，前腳發(fā)力，后腳抬起并放在前腳所在臺(tái)階，在這個(gè)過程中如果送教對(duì)象不明白怎么做，訓(xùn)練者要及時(shí)提供動(dòng)作輔助，使送教對(duì)象體驗(yàn)動(dòng)作要領(lǐng)。

五、教育啟示

（一）充分認(rèn)識(shí)重度智障兒童的最近發(fā)展區(qū)。最近發(fā)展區(qū)是個(gè)體“跳一跳，夠得著”的內(nèi)容。通過評(píng)估，了解重度智障兒童已掌握的技能，通過努力和訓(xùn)練有可能掌握的技能，確定其最近發(fā)展區(qū)，以此確定“教什么”。

（二）合理制定送教對(duì)象的個(gè)別化教育方案。送教對(duì)象間巨大的個(gè)體差異性決定了個(gè)別化教育方案的適用性。通過挑選確定送教目標(biāo)與內(nèi)容，結(jié)合個(gè)案基礎(chǔ)能力情況、送教安排，合理制定送教對(duì)象的個(gè)別化教育方案。

（三）重度智障兒童送教上門教學(xué)過程的幾個(gè)要點(diǎn)。在重度智障兒童送教上門教學(xué)過程中：一是應(yīng)充分考慮送教對(duì)象的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，把握好小步子多循環(huán)原則、體驗(yàn)性的教學(xué)原則；二是通過指導(dǎo)語與強(qiáng)化的合理運(yùn)用，促進(jìn)送教者與送教對(duì)象間的有效溝通；三是充分進(jìn)行變式練習(xí)，保證每個(gè)項(xiàng)目均有足夠訓(xùn)練量，促成送教效果的最大化。