冠狀動脈慢血流對心肌電活動的影響

陳瑞綿 李軍 徐聰 陳潔 董少紅 梁瑞娟

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

冠狀動脈慢血流(CSF)現(xiàn)象是冠狀動脈造影檢查時，冠狀動脈無明顯病變，而遠端血流灌注延遲現(xiàn)象〔1〕。既往研究提示CSF可能導(dǎo)致心肌損傷，導(dǎo)致惡性室性心律失常、猝死等嚴重心臟不良事件〔2,3〕。隨著老齡化社會的不斷推進，CSF對心肌電生理活動影響受到人們普遍關(guān)注，尤其是針對老年CSF患者，基礎(chǔ)疾病多，藥物相互影響大，預(yù)后效果差等特點，尋求預(yù)測CSF患者心律失常和心臟性猝死風(fēng)險的指標，對臨床分析病情、治療及評估預(yù)后具有重要意義。但目前針對老年CSF患者心肌電活動的研究相對不多。心電圖是臨床上最常用和最簡便的無創(chuàng)檢測心室不同步復(fù)極的方法。常用的衡量心室復(fù)極穩(wěn)定性的心電學(xué)指標有校正后QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)、T波峰-末間期(Tp-Te)〔4〕，本文擬分析各指標與CSF的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2019年12月因懷疑冠心病于深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示冠狀動脈無明顯病變(狹窄<50%且無明顯瘤樣擴張)的老年(≥65周歲)患者136例，記錄臨床資料、實驗室數(shù)據(jù)情況，并記錄心肌電活動各指標。其中，心肌電活動采用校正的TIMI血流計幀法(CTFC)作為測定CSF的指標〔5〕，將入選病例根據(jù)TIMI幀數(shù)分為實驗組71例和血流正常對照組65例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排除標準 明確診斷為冠心病且<65周歲者；冠狀動脈肌橋；冠狀動脈直徑超過相鄰正常冠脈直徑的1.5～2.0倍者；存在心臟瓣膜病、心功能不全、心肌病、自身免疫性疾病、貧血、各種原因?qū)е碌娘@著心律失常等；造影質(zhì)量不佳或無法完成冠脈造影檢查者；嚴重肝腎功能不全；甲狀腺功能異常；電解質(zhì)紊亂；全身感染性疾病或感染性心內(nèi)膜炎；檢查時服用影響心肌自律性、QT間期藥物者。

1.3冠狀動脈造影方法 冠狀動脈造影按統(tǒng)一標準，造影劑(碘帕醇370)，造影導(dǎo)管(美國 Cordis公司，多功能造影導(dǎo)管)。所有患者使用Phllips DSA機，將圖像采集速度設(shè)定為15幀/s。冠狀動脈造影手術(shù)過程中采用多體位投照分別采集左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)等血管顯影幀數(shù)。由熟練術(shù)者全程操作手術(shù)，先予硝酸甘油后行冠脈圖像記錄，術(shù)后由兩名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科冠狀動脈介入醫(yī)生分別獨立完成閱片，應(yīng)用Gibson描述的TIMI幀數(shù)方法記錄造影劑使各支冠狀動脈顯像的幀數(shù)，以30幀/s為校正作記錄，結(jié)果取均值。

1.4CSF診斷方法 正常冠狀動脈血流速度(校正為30幀/s的流速)：LAD為(36.2±2.6)幀，LCX為(22.2±4.1)幀，RCA為(20.4±3.0)幀。采用校正的CTFC，將冠狀動脈的平均幀數(shù)大于27幀定義為CSF。

1.5QTc、QTd、Tp-Te測量 患者取安靜平臥位，走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，標準獲得同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選取基線平穩(wěn)，圖形清晰的心動周期，每一份心電圖放大10倍測量，建立心電圖數(shù)據(jù)庫。由2位有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生測量，每份心電圖的測量導(dǎo)聯(lián)≥8個(胸導(dǎo)≥3個)，各導(dǎo)聯(lián)分別取3個心動周期數(shù)據(jù)的平均值。(1)QTc測量：QTc以心電圖中QRS波最早開始點作為起點，T波終點的確定：①T波下降支與基線的交點； ②若有U波，則取T波與U波之間的切跡。為避免QT受心率影響，采用Bazett公式對其進行校正，稱為QTc〔6〕。(2)QTd測量：QTd為所測導(dǎo)聯(lián)中QTc最大值(QTmax)與最小值(QTmin) 之差。(3)Tp-Te測量：T波頂峰的確定即T波波峰的頂點，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點；T波終點的確定同前所述。

1.6實驗室檢驗 所有受試者入院第2天需空腹抽取肘靜脈血，完成靜脈血標本，測定總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、血尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿利鈉肽(NT-proBNP)等實驗室指標。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組實驗室指標比較 兩組血脂及炎癥指標hs-CRP、心功能指標NT-proBNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組心電圖測量值比較 患者入院后靜息狀態(tài)下行心電圖檢查，兩組心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組QTc、QTd、Tp-Te長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室指標比較

表3 兩組心電圖測量值比較

3 討 論

CSF可導(dǎo)致心肌低灌注從而引起患者心絞痛，甚至導(dǎo)致惡性心律失常、猝死〔2，3〕。臨床上疑似冠心病患者中，CSF現(xiàn)象占1%～4%〔7〕，在本研究時限內(nèi)觀察到的比例約3%，與國內(nèi)外現(xiàn)有報道大致相同〔2，3，7〕。

關(guān)于CSF現(xiàn)象發(fā)生的機制研究很多，主要包括微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能受損、早期冠狀動脈粥樣硬化、血管炎癥反應(yīng)、神經(jīng)體液機制等。在本研究中導(dǎo)致冠狀動脈功能異常的常見危險因素如吸煙、糖尿病、肥胖、血脂、高血壓等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，同時，炎癥指標hs-CRP亦無明顯意義，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)，hs-CRP無統(tǒng)計學(xué)差異可能與兩組患者入院后使用他汀類等冠心病藥物治療相關(guān)。

我國心臟性猝死年發(fā)生率為41.84/10萬，每年總?cè)藬?shù)約54.4萬人，部分患者并不存在器質(zhì)性心臟疾病，而是因心肌電生理特性改變引發(fā)致死性心律失?！?〕。目前CSF現(xiàn)象與心肌電活動異常機制尚不明確。假說認為，心肌細胞間存在生理性復(fù)極化不同步，在某些病理因素(如心肌缺血、損傷、壞死等)作用下，心肌復(fù)極化時間延長，復(fù)極時間不均勻程度加重，誘發(fā)惡性心律失常，心室肌復(fù)極非勻質(zhì)性在體表心電圖上表現(xiàn)為QTc、QTd、Tp-Te延長等〔9〕。通過對小樣本CSF患者心電圖發(fā)現(xiàn)，CSF患者QTc和QTd均明顯延長，而QRS波時限無明顯改變〔9〕。又有研究表明，CSF患者在吸煙、心絞痛及運動試驗陽性率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CSF患者QTd顯著高于血流正?；颊摺?0〕。

QTc、QTd、Tp-Te各指標中，QTc間期是經(jīng)心率校正的QT間期，QTc延長意味著心臟復(fù)極延遲，與心律失常敏感性增高密切相關(guān)。QTd正常值定義為小于50 ms，當QTd>65 ms為異常，提示心室肌復(fù)極化不均一性和電不穩(wěn)定性增加，室性心律失常的發(fā)生率增加。Tp-Te提示心室壁細胞復(fù)極結(jié)束至心肌細胞復(fù)極結(jié)束的間期，是人體表面間接反映心室不同肌層跨壁離散情況的指標。

本研究結(jié)果提示CSF患者存在復(fù)極化時程延長現(xiàn)象。CSF患者QTc、QTd增加，提示CSF現(xiàn)象可能導(dǎo)致心肌微循環(huán)缺血，增加鉀離子外流時間而出現(xiàn)心室肌復(fù)極不均一性，預(yù)示室性心律失常與心臟性猝死風(fēng)險升高，也預(yù)示著預(yù)后不良。

近年來研究〔11～14〕顯示，Tp-Te可獨立預(yù)測惡性心律失常的發(fā)生，比QTc、QTd更具有臨床價值。早期，針對心室肌跨壁復(fù)極離散度(TDR)與心電圖的T波之間關(guān)系的研究指出，Tp-Te可反映心外膜細胞和M細胞動作電位時程差異，表示心室不同部位復(fù)極最早完成時間和最晚完成時間的差值。Sucu等〔11〕、Semi等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，在CSF患者中，Tp-Te較血流正常患者明顯延長，本研究結(jié)果與之相符。但在研究中未進一步觀察到患者是否出現(xiàn)相關(guān)的室性心律失常。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中室性心動過速組Tp-Te明顯高于室性期前收縮組和無室性心律失常組，提示Tp-Te可獨立預(yù)測惡性心律失常、猝死的發(fā)生，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義〔14〕。

綜上，QTc、QTd、Tp-Te作為一種在體表心電圖上反映心臟各部位復(fù)極化不同步的指標，具有無創(chuàng)、簡便、易行、價廉及重復(fù)性好的特點，然而手工測量存在一定誤差。本研究樣本量小，未來將進一步擴大樣本量，同時增加隨訪的年限觀察患者心律失常、心血管事件發(fā)生情況，增加觀察指標，利用心電圖資料與其他檢查方法相結(jié)合，全面分析CSF現(xiàn)象對心肌電生理的影響，尋找最敏感的獨立預(yù)測因子。