試論“根結(jié)標本”理論在繆刺中的運用與發(fā)揮

張淑雯，袁玉梅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510504;2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院(集團)康復(fù)科，廣東 深圳 518133)

繆刺是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一種邪客于絡(luò)脈的左病取右，右病取左的古典針刺方法，其運用在現(xiàn)今臨床中蓬勃發(fā)展，如董氏奇穴，平衡針，黃帝內(nèi)針等。歷代醫(yī)家對繆刺選穴及其臨床運用沒有詳細的理論探討，可從《素問·繆刺論》原文中看出多為遠道取穴。遠道取穴的理論來源除了“經(jīng)脈所過，主治所及”之外，還與根結(jié)標本理論相關(guān)，且繆刺與根結(jié)標本理論除選穴外，臨床應(yīng)用方面也有許多地方關(guān)聯(lián)。根結(jié)標本理論是經(jīng)絡(luò)理論中的重要內(nèi)容，對針灸臨床運用有重要的指導(dǎo)意義。本文通過梳理《素問·繆刺論》原文，從運用繆刺的病因病機，探討繆刺在選穴、臨床運用與根結(jié)標本理論的聯(lián)系，并回顧近現(xiàn)代醫(yī)家的運用，提出根結(jié)標本理論豐富了繆刺的臨床運用，希望能在針灸臨床的辨證論治中開拓新的治療思路與方案，提高臨床療效。

1 對繆刺法的認識

1.1 繆刺法治療疾病的病因病機

《素問·繆刺論》中指出繆刺法運用于邪客于絡(luò)脈的病癥。當外邪侵襲人體皮毛之處時，邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈閉塞，病邪不傳入經(jīng)脈，而隨絡(luò)脈遍布全身的特點，左右流竄，故選擇左病治右，右病治左的繆刺方法。絡(luò)脈是氣血通行，營衛(wèi)貫通，經(jīng)氣環(huán)流的場所，人體氣血津液輸布的重要場所，外邪侵襲之，因絡(luò)脈小，分支多，邪客于絡(luò)，致絡(luò)脈不通則影響氣血運行與津液輸布[1]，氣機郁滯則見疼痛、脹滿等癥狀；絡(luò)中血行不暢，見“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”的腹中脹滿；津液無法輸布，故見水腫[2]；又《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”，新病多侵襲頭面五官，綜上所述，繆刺法治療的絡(luò)病為新病，病程短，起病急，多為實證，當邪氣阻絡(luò)，故可見疼痛，脹滿，邪氣停滯于五官空竅，可見五官科的急性病程。

1.2 繆刺針刺方法

原文中多次談到“見血立已”，繆刺的針刺方法主要以刺絡(luò)放血為主。因外邪侵襲絡(luò)脈，病癥輕淺，病變部位淺表，刺絡(luò)放血應(yīng)淺刺，輕刺。淺刺體表皮部，衛(wèi)氣散布之處，“陽受氣于四末”“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”，針刺四肢及末端處容易刺激衛(wèi)氣[3]，達到衛(wèi)氣外固，抵御外邪,瀉邪通絡(luò)之效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，刺絡(luò)放血選取的四肢、末端處及血絡(luò)處是人體微動脈與微靜脈血液循環(huán)的部位，針刺該處促進人體血液與組織之間在毛細血管的物質(zhì)交換，促進新陳代謝。當血液滲透進入組織液時，血液中的巨噬細胞及免疫因子則排除異己，吞噬病原微生物及免疫防御[4]。故《繆刺論》中云：“凡刺之數(shù)，先視其經(jīng)脈，切而循之，審其虛實而調(diào)之，有痛而經(jīng)不病者繆刺之，因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之數(shù)也”。

1.3 繆刺法遠道取穴

繆刺法中上下對應(yīng)的遠道取穴的理論基礎(chǔ)除了與“經(jīng)脈所過，主治所及”相關(guān)，還根結(jié)標本理論關(guān)系[5]，可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中了解“根結(jié)標本”有其分布規(guī)律，“根”與“本”位于四肢，“結(jié)”與“標”位于頭面、胸、腹等軀干部位，體現(xiàn)出經(jīng)氣從四肢匯聚、擴散至頭身。一方面[6]，經(jīng)氣從四肢走向頭身，體現(xiàn)出根結(jié)標本理論中經(jīng)氣的循行與擴散具有方向性。另一方面，突出了四肢部位對頭身疾病的重要性?！端貑枴た姶陶摗氛歉静垦ㄎ恢委燁^面胸腹背部病癥的遠道取穴的運用體現(xiàn)。

1.3.1 繆刺法遠道取穴治療疼痛

《素問·繆刺論》中“絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”，即繆刺法主要用于痛癥。表1可知，《素問·繆刺論》中對痛癥的治療，除局部選穴外，大多是選取遠離疼痛的部位——四肢部位。疼痛部位大多位于“經(jīng)氣所至”“經(jīng)氣所結(jié)”的標、結(jié)的部位，如軀干、頭項部等。如果說局部取穴是疏通局部的經(jīng)氣，而繆刺選取的“根”“本”部穴位正是通過根部始發(fā)站的經(jīng)氣推動，使得經(jīng)絡(luò)的這個通道上的氣血趨向“通”“榮”，使得經(jīng)氣重新輸布，除瘀通絡(luò)，調(diào)整氣血，達到止痛的效果，故所謂：“用針之類，在于調(diào)氣”[7]。從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)上看，四肢遠端穴位多分布有動靜脈網(wǎng)，有多條神經(jīng)集合通過[8]，現(xiàn)今臨床上治療疼痛疾病，繆刺法的遠道取穴的左病取右，右病取左，針刺健側(cè)的方式，使其針感較疼痛局部更為明顯，提高了患者的痛閾，減少了患者疼痛局部的刺激，使機體盡快恢復(fù)氣血調(diào)和，陰陽平衡的狀態(tài)，縮短療程，提高療效。發(fā)展至今，臨床常用的董氏奇穴、腕踝針、平衡針等治療痛癥時選用四肢穴位的案例屢見不鮮，如董氏奇穴中的大拇指掌指關(guān)節(jié)旁赤白肉際處小節(jié)穴治療急性踝扭傷[9]。

表1 《素問·繆刺論》原文中疼痛疾病取穴列表

1.3.2 繆刺法遠道取穴治頭面之疾

從表2知道繆刺除治療痛癥外，還可以治療五官疾病。其選穴多選取四肢部位，主要以井穴、四肢末端為主遠道取穴，四肢與頭身之間通過脈氣的擴散、匯集起作用，具有方向性，通過分經(jīng)辨證論治,治療處于標、結(jié)部位的“命門(目)”“窗籠(耳中)”“頏顙(咽喉)”等頭面五官部位疾病。頭面五官疾病起病急，多屬實證[10]，使得頭面部清氣不升，濁氣不降，故見空竅閉塞不通[11]。針刺四肢末端部位等根本部位，更容易激發(fā)衛(wèi)氣，使得營衛(wèi)之氣互相貫通，起到“內(nèi)溉臟腑,外濡腠理”發(fā)揮營衛(wèi)的作用，促進機體抵御外邪，祛邪通絡(luò)，調(diào)暢氣血。我們臨床運用中，靈活運用繆刺根本部的穴位，不拘泥于《素問·繆刺論》原文。《普濟方》中曾提：“治耳中聾鳴，刺一分，留一呼，灸三壯。左取右，右取左，如食頃。穴偏歷穴、商陽穴、大陵穴[12]?！备Y(jié)標本在繆刺法的頭面五官疾病中，不僅僅可以使用針刺的方法，還能選擇不同的外治方法拓寬我們的治療手段。

表2 《素問·繆刺論》原文中五官疾病取穴列表

2 根結(jié)標本與繆刺法的聯(lián)系

2.1 注重四肢穴位的運用

從表1、2中看出《繆刺論》原文中選用的穴位位于四肢，即繆刺法主要選取四肢末端、血絡(luò)處的根本部位的穴位，治療位于“結(jié)”“標”——“命門(目)”“窗籠(耳)”“頏顙(喉嚨)”、頭頸、胸腹等部位的疾病。根結(jié)標本理論中“根”是指經(jīng)氣的根源，“本”是經(jīng)脈的本源，《靈樞·動輸》云:“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”，指出四肢末端是十二經(jīng)絡(luò)氣血匯聚、始發(fā)的部位，陰陽兩經(jīng)在此相交接，故根本部位的穴位是經(jīng)氣動力來源[13]，經(jīng)氣始發(fā)之處，《靈樞·九針十二原》云：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”，四肢五腧穴“井、滎、輸、經(jīng)、合”補充說明四肢部位經(jīng)氣如水流一般由小到大，由淺入深[6]的流注運行情況。根結(jié)標本理論重視四肢部位穴位，為繆刺遠道取穴治療頭身疾病提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)生理學(xué)角度看，大腦皮層中四肢部位感覺、運動代表區(qū)投射面積要比軀干的脊神經(jīng)傳入的代表區(qū)總面積大幾倍，同時四肢有著大量的神經(jīng)感受器及豐富的神經(jīng)末梢使得增強反射的靈敏性，調(diào)節(jié)大腦功能[14]。

2.2 上下對應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)整體觀念

根結(jié)標本理論中指出經(jīng)氣從四肢出發(fā)，匯聚、擴散至頭面軀干部，更有“根、溜、注、入”表示經(jīng)氣走向流注的趨勢，指出經(jīng)氣的循行與擴散具有方向性[15]。根結(jié)標本中“根”與“結(jié)”，“本”與“標”，上下對應(yīng)，通過經(jīng)絡(luò)的縱向聯(lián)系，上下對應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)出“根”“本”對人體的整體作用。常見針刺“根”“本”部位治療全身疾病，如十二井穴治療高熱、暈厥等病癥。當病邪入侵，使得整體氣血平衡失調(diào)，一側(cè)較另一側(cè)肢體或軀干氣血偏盛或偏衰，繆刺法左病取右，右病取左遠道取穴調(diào)整左右經(jīng)絡(luò)氣血盛衰，通過根結(jié)標本理論的經(jīng)氣運動的方向性，促進氣血運行直到病所，疏通經(jīng)絡(luò)，使得整體陰陽平衡，治病求本的效果。現(xiàn)代的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，針刺信息通過神經(jīng)纖維對側(cè)交叉?zhèn)鲗?dǎo)，或是傳導(dǎo)至臨近的脊髓段，最終反饋到大腦高級中樞，通過神經(jīng)、體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)，減少刺激性傷害的信息傳導(dǎo)，從而減輕患者癥狀[16]。

3 現(xiàn)代臨床根結(jié)標本在繆刺法的應(yīng)用發(fā)展

3.1 善用根穴治療絡(luò)脈實證

《靈樞·根結(jié)》中記載了足三陰三陽的根與結(jié)，其中足六經(jīng)的根為均為井穴，進一步指出十二經(jīng)脈的四肢井穴為根，稱為“四根”，指出四肢與頭面胸腹之間的生理功能和穴位主治上的聯(lián)系，與近代經(jīng)絡(luò)研究中指出四肢末端可出現(xiàn)感傳現(xiàn)象的觀念吻合。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有明確提出根穴的應(yīng)用，而在《素問·繆刺論》間接反映了根穴的應(yīng)用規(guī)律與特點，除足少陰經(jīng)外的各經(jīng)的絡(luò)脈病癥，繆刺選取四肢末端：關(guān)沖、商陽、至陰、大敦穴等治療病位主要集中于頭、胸部位如耳、喉、頭頂?shù)?，且繆刺治療的病癥與《靈樞·經(jīng)脈》的絡(luò)脈實證相符合[17]，如“手陽明之別……實則齲聾”“手少陽之別……實則肘攣”。《靈樞·動輸》曰：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”，指出四肢末端的穴位——井穴，根穴是陰陽之氣交匯之處，絡(luò)脈布散之處，繆刺法治療絡(luò)病選取井穴達到通絡(luò)祛邪，交通陰陽之效。臨床常見針刺放血雙側(cè)少商治療急性咽炎，針刺雙側(cè)商陽治療目赤腫痛，選用少商、關(guān)沖放血治療外感發(fā)熱等。外感發(fā)熱、急性咽炎、目赤腫痛等急性起病，病程較短，外感新病之邪屬于絡(luò)病實證。研究表明人體的感覺、運動神經(jīng)纖維在中樞內(nèi)相互交叉，針刺健側(cè)肢體產(chǎn)生的針感傳導(dǎo)到對側(cè)中樞[18]，平衡機體神經(jīng)功能，最終達到針刺止痛的效果。

3.2 根結(jié)、標本配穴的腧穴配伍方法

針灸臨床常見局部與遠道同時取穴治療疾病，包括上下、左右、表里配穴的方法。局部指的是頭部、胸腹背部的病灶處，即“結(jié)”“標”之處，而四肢遠端、末端的遠道取穴指的是“根”“本”之處，共同取穴達到循經(jīng)腧穴協(xié)同治療的效果?！稑擞馁x》“更窮四根三結(jié)，依標本而刺無不痊。”指出針刺臨床應(yīng)重視“根”與“結(jié)”，“標”與“本”的作用，方能達到治療的效果。在五官科疾病中，張瑜[19]在針灸繆刺聯(lián)合高壓氧治療突發(fā)性耳聾40例臨床觀察中，取聽宮、聽會，百會、外關(guān)、四神聰、耳門、翳風(fēng)、合谷、足三里、天樞，結(jié)合繆刺法：健側(cè)耳部的商陽、關(guān)沖2穴上進行點刺放血，其綜合療效總有效率為95.0%。在痛癥的交叉針刺運用中，?？梢姷浇』紓?cè)同時治療，患側(cè)局部針刺、拔罐、推拿結(jié)合健側(cè)四肢遠端腧穴運動針法的結(jié)合使用。如高樹中先生[20]在《一針療法》中選取健側(cè)肢體的肘靈穴治療肱骨外上髁炎，肘靈穴具體位于陽陵泉上方，腓骨小頭處。發(fā)展至今，臨床常見張穎清教授創(chuàng)立的全息理論產(chǎn)生的全息針刺方法，通過把手掌部、足掌部等全息反射區(qū)體現(xiàn)統(tǒng)一的整體[21]?？姶探Y(jié)合局部針刺的方法臨床診療疾病時，需要注重病變部位選取局部穴位發(fā)揮近治作用疏導(dǎo)局部經(jīng)氣，同時更應(yīng)重視遠道取穴，一方面減少局部針刺選穴，轉(zhuǎn)移患者對疼痛部位的注意力，另一方面，根據(jù)根結(jié)標本理論經(jīng)氣的擴散與匯聚，循經(jīng)遠道取穴達到治病求本之效，調(diào)節(jié)經(jīng)氣的彌散，遠近配穴共同發(fā)揮作用，調(diào)整全身經(jīng)氣輸布。

4 典型病案

王某，男，50歲，2019年1月初診。既往熬夜加班工作史。主訴：突發(fā)性左耳聽力下降1周?，F(xiàn)病史：患者7天前在無明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降遂住院治療，診斷為突發(fā)性耳聾，住院期間予激素及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。出院時左耳聽力較前稍好轉(zhuǎn)，但聽力仍較前下降，伴有耳鳴，遂至針灸門診行針灸治療?？滔乱姡鹤蠖犃ο陆?，耳鳴、脹堵感，伴口干口苦，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛胸悶等不適，發(fā)病以來眠欠佳，多夢，易心煩，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治療則繆刺點刺放血結(jié)合傳統(tǒng)針刺：(1)繆刺淺刺放血：選穴：關(guān)沖(雙)，消毒后采用一次性注射針頭在穴位上點刺放血，擠至血變而止，再用消毒棉簽按壓止血。(2)傳統(tǒng)針刺：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，取0.3 mm×25 mm一次性無菌針灸針，針刺取穴：百會、四神聰、率谷(右)、聽會(右)、翳風(fēng)(右)、外關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)，該針刺療程隔日1次，10次為1療程。放血+針刺第二次時耳堵脹感減輕，第三次治療后，患者訴耳內(nèi)脹堵感好轉(zhuǎn)，耳中鳴響減輕，睡眠改善，放血+針刺第四次后，耳鳴發(fā)作減少，自覺聽力好轉(zhuǎn)。

按：暴聾起病急，病程短，多為實證，病位在耳，是手少陽三焦經(jīng)的“是動則病”原文中提及的病候之一，即邪中少陽之經(jīng)絡(luò)。耳，即窗籠處，為少陽經(jīng)的“結(jié)”“標”處，《靈樞·根結(jié)》云:“少陽根于關(guān)沖，……此所謂十二經(jīng)者，盛絡(luò)皆當取之?！贬槾倘￡P(guān)沖，手少陽三焦經(jīng)的“根”，井穴，具有“瀉絡(luò)”之效，繆刺的方法雙側(cè)根、本部位放血可疏風(fēng)清熱，通絡(luò)開竅之效，使邪隨血出，而泄邪，郁得以化解[22]，暢通經(jīng)絡(luò)。同時針刺處方中選取頭部、耳部腧穴，“結(jié)”“標”處穴位，疏通局部氣血，使得耳周經(jīng)氣協(xié)調(diào)[23]。根結(jié)標本配穴，促進整體氣血平衡。從中看出，突聾的針刺療法選穴，均涉及到“標本根結(jié)”理論所載腧穴，配合繆刺遠道取穴放血，促使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血平和。

5 小結(jié)

《靈樞·根結(jié)》有“岐伯曰：奇邪離經(jīng)，不可勝數(shù)，不知根結(jié)，五臟六腑，折關(guān)敗樞，開合而走，陰陽大失，不可復(fù)取。九針之玄，要在終始；故能知終始，一言而畢，不知終始，針道咸絕?！备Y(jié)與標本對針刺臨床的應(yīng)用有著重要的指導(dǎo)意義，掌握、熟悉了針灸臨床中的始終，方能達到針道?？姶淘诂F(xiàn)今臨床運用中得到很好的發(fā)展，如針療法、平衡針等交叉刺法，其中治療疾病的理論機制在歷代的文獻中沒有得到完善的討論，我們應(yīng)共同探討其治病的機理及其研究。筆者在繆刺法的臨床運用中發(fā)現(xiàn)其與根結(jié)標本存在聯(lián)系，本文試從繆刺治療疾病的病因病機，選穴，針刺方法角度出發(fā)，探討繆刺法與根結(jié)標本理論的關(guān)系，及現(xiàn)當代根結(jié)標本在繆刺法中選穴的應(yīng)用體現(xiàn)及發(fā)揮。同時，我們需要深入學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，若能認真學(xué)習(xí)并臨床運用，不拘泥于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的特定選穴，使得繆刺法等經(jīng)典刺法運用提供思路借鑒，更好地為臨床服務(wù)，發(fā)揮其針刺的臨床療效。