張文通,黃晉旺,張雷,米爾薩力江·亞森,洪偉祥,夏慶,2
1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科,廈門360015;2.復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科,上海200030
據(jù)2010年的不完全統(tǒng)計,我國每年約有200 萬老人發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF),給國家?guī)砭薮蟮尼t(yī)療負擔[1]。OVCF 可導致腰背部疼痛、椎體后凸畸形、功能殘疾等,使生活質(zhì)量下降,病死率也因此顯著增加[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OVCF 常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一,如何提高手術(shù)操作精準性安全性,減少圍手術(shù)期患者疼痛、生理應(yīng)激反應(yīng),幫助患者快速恢復,備受關(guān)注。本研究回顧性分析復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科收治OVCF患者并采用細針穿刺與常規(guī)直徑穿刺針行PKP 術(shù)治療的臨床資料,評價兩種不同直徑穿刺系統(tǒng)手術(shù)的圍手術(shù)期主觀感受及早期療效。
1.1 一般資料 回顧性分析我科2018年4月至2020年1月共60 例單節(jié)段胸腰段及腰椎骨折患者(排除腫瘤、多節(jié)段骨折及有脊髓神經(jīng)壓迫)。其中A 組男性2 例,女性28 例,55~60 歲4 例,≥60 歲26 例;B 組男性1 例,女性29 人,55~60 歲2 例,≥60 歲28 例。按穿刺方式分為連續(xù)30 例采用4.2 mm 直徑穿刺系統(tǒng)常規(guī)穿刺(A 組)及連續(xù)30 例采用3.5 mm 穿刺系統(tǒng)(B 組)按靶點穿刺方式行脊神經(jīng)后支阻滯麻醉下單節(jié)段雙側(cè)穿刺椎體PKP 術(shù)。所有患者均知情并簽署知情同意書,調(diào)查人員和研究參與者之間沒有經(jīng)濟關(guān)系。
表1 病例資料
1.2 術(shù)前準備 所有患者入院當天采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估平臥位的腰背痛程度。術(shù)前完善胸腰椎正側(cè)位、三維CT、磁共振、DX 骨密度等檢查,排除手術(shù)禁忌。術(shù)前測量病椎前緣高度,細針穿刺靶點注射組根據(jù)磁共振三維CT 矢狀面及冠狀面結(jié)果辨認骨折線/骨折壓縮最嚴重位置或局限性水腫部位(圖1A),以此作為注射靶點設(shè)計好穿刺點及穿刺方向(圖1B)。A 組患者使用常規(guī)4.2 mm 粗穿刺針盡可能平行椎弓根通道穿刺,B 組患者采用術(shù)前預定進針位置、方向及靶點。
1.3 手術(shù)方法 患者使用0.25%羅哌卡因40 mL 行病椎節(jié)段雙側(cè)脊神經(jīng)后支阻滯麻醉。術(shù)前定位,常規(guī)消毒鋪巾,做切口后將椎體穿刺針(山東,冠龍)穿刺到達雙側(cè)骨面,正側(cè)位透視穿刺針尖位置。A 組患者使用平行椎弓根通道穿刺方式。B 組按照術(shù)前預先設(shè)計穿刺針的位置和方向穿刺,在鉆入骨面5 mm、10 mm、過椎弓根等部位均分別透視(圖1C),采用VAS 評分評估患者術(shù)中穿刺痛感。插入球囊(山東制造,冠龍牌)注入造影劑擴張,根據(jù)壓力及球囊大小調(diào)整注入量。調(diào)勻骨水泥4min 后拔出球囊緩慢注入骨水泥(意大利制造,Tecres),并監(jiān)視骨水泥滲透情況及彌散情況(圖1D),完成手術(shù)并記錄術(shù)中VAS 評分、骨水泥注入量及手術(shù)時間。
所有患者術(shù)后臥床休息24h,術(shù)后第1 天再次使用VAS 系統(tǒng)評估腰背痛,拍攝術(shù)后X 線片后佩戴腰圍下地行走,在術(shù)后X線側(cè)位片上測量病椎前緣高度。
1.4 觀察指標 比較患者的年齡、腰椎平均骨密度、術(shù)前VAS 評分;評價手術(shù)時間、注入骨水泥量、手術(shù)中及術(shù)后第1 天的VAS、手術(shù)前后椎體前緣高度值,計算復位率=(術(shù)后椎體前緣高度-術(shù)前椎體前緣高度)/術(shù)前椎體前緣高度,術(shù)后進行定期隨訪3 個月以上。
1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s 表示,顯著性檢驗采用t 檢驗或Mann Whitney U 檢驗;等級資料使用非參數(shù)檢驗-Mann Whitney U 檢驗。以<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2 組病例共60 例隨訪時間3~15 個月,A 組平均5.6 個月,B 組平均6.8 個月,研究數(shù)據(jù)如表1。其中2 組患者年齡、腰椎骨密度、術(shù)前椎體高度平均值無統(tǒng)計學差異(=0.266,=0.390,=0.612),B 組患者平均手術(shù)時間(40.8 min)小于A 組患者(44.8 min,=0.006)。A 組5 例出現(xiàn)水泥滲漏,發(fā)生率(16.7%),B 組2 例出現(xiàn)泄漏,發(fā)生率(6.7%),但2 組的并無統(tǒng)計學差異(=0.631),統(tǒng)計學顯示2 組患者骨水泥注入量及復位率,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛感VAS 評分均無統(tǒng)計學差異=0.058,=0.631,=0.496,=0.159,=0.969)。
采用細針穿刺靶點注射行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎OVCF 與使用常規(guī)穿刺系統(tǒng)手術(shù)相比,療效相當,均能明顯緩解腰背痛。然而使用小直徑穿刺系統(tǒng)方便,更快速完成手術(shù),潛在滲漏率更低,術(shù)后即刻椎體高度恢復率與大直徑穿刺系統(tǒng)相當。
OVCF 患者因椎體塌陷引起急性和慢性背痛,常未引起重視而延誤治療,甚至進一步引起脊柱畸形的發(fā)生,從而影響脊柱穩(wěn)定性甚至產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty PVP)的出現(xiàn)開啟了OVCF 的微創(chuàng)治療,在此基礎(chǔ)上改良并提出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty PKP)。經(jīng)過近20年的發(fā)展,較多研究已證實PKP 術(shù)式更有利于后凸畸形的矯正以及椎體高度的恢復[3]。大量臨床對照研究表明,單側(cè)與雙側(cè)注射的臨床療效總體相似[4,5],單側(cè)注射既減少了手術(shù)時間及射線量,同時水泥泄露風險也較雙側(cè)低[6]。
研究表明骨水泥的注入量對病椎再骨折無明顯影響,但注入骨水泥量多少與水泥滲漏正相關(guān)[7];而骨水泥量/骨水泥分布體積越低,骨水泥彌散程度越好,與病椎上下終板接觸,病椎再骨折的發(fā)生率更低,壓縮骨折椎體高度恢復越多或椎體骨質(zhì)疏松癥越嚴重,病椎再骨折的發(fā)生率越高[9]。因此,本研究使用球囊擴張時控制造影劑注入量在2~3.5 mL 左右,注射骨水泥量則控制在4~6 mL 左右。本研究發(fā)現(xiàn),使用胸椎穿刺用的3.5 mm 穿刺針穿刺,配合小球囊適當擴張,術(shù)中骨水泥滲漏情況鮮有發(fā)生,術(shù)后即刻椎體高度恢復率與大直徑穿刺系統(tǒng)相當,但其遠期療效及再發(fā)骨折機率仍有待進一步研究。
本手術(shù)常在局部浸潤麻醉下施行,術(shù)中術(shù)后的穿刺疼痛感,嚴重骨質(zhì)疏松所導致的骨痛、腰背筋膜損傷炎癥或情緒低落等殘余癥狀[10]將會影響患者術(shù)后的康復。本組所有病例均使用脊神經(jīng)后支阻滯麻醉,大多數(shù)患者在穿刺過程能耐受手術(shù)操作引發(fā)的疼痛。本組發(fā)現(xiàn)使用細針穿刺進行手術(shù)操作時,由于針尖鋒利,穿刺力度較小,且針尖對骨質(zhì)對骨面、椎弓根及椎體組織的擠壓程度較粗針都要輕巧,由此引發(fā)的疼痛不適明顯降低。對于有明顯裂隙的陳舊性椎體壓縮性骨折(Kummell ?。?、椎體部分區(qū)域壓縮明顯以及椎體壓縮程度較大(>60%)的患者,依據(jù)術(shù)前穿刺路徑規(guī)劃,采用細針穿刺系統(tǒng)穿刺容錯率高,在穿刺初始段可以在透視下進行微調(diào)而不破壞關(guān)節(jié)突及椎弓根后半段骨質(zhì),可以更準確快速的到達擬定注射靶點。應(yīng)用小球囊擴張細針注射既避免了過度擴張,又減少了水泥分布不佳或水泥滲漏的可能性。
本研究主要考察OVCF 患者圍手術(shù)期的指標,術(shù)后隨訪時間短,僅觀察了術(shù)中術(shù)后短期的療效,不同穿刺系統(tǒng)的滲漏率以及不同骨水泥量和骨水泥分布形態(tài)對遠期、椎體后凸畸形、鄰椎再骨折等方面的研究仍需更多的數(shù)據(jù)及更長時間的隨訪。