甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 宋少莉、楊忠毅

什么是甲狀腺癌碘-131治療

手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法。但是，對(duì)于高危分化型甲狀腺癌來(lái)說(shuō)，國(guó)際公認(rèn)的治療是“三步曲”治療法，即“甲狀腺全切術(shù)——碘-131治療——甲狀腺激素抑制治療”。

碘是合成甲狀腺激素的重要原料，碘-131是碘眾多同位素中的一種。甲狀腺癌絕大部分屬于分化型甲狀腺癌，術(shù)后殘留的甲狀腺組織及其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶多具有攝碘的能力?；颊叻玫?131后，可被上述組織攝取，通過(guò)碘-131在衰變過(guò)程中釋放β射線摧毀殘余的甲狀腺組織及可能存在的腫瘤病灶，從而達(dá)到預(yù)防及控制腫瘤進(jìn)展的目的。

為什么要進(jìn)行甲狀腺癌碘-131治療

有患者常常困惑，甲狀腺都進(jìn)行了全切手術(shù)了，為啥還需要進(jìn)行碘-131“清甲”治療呢？

這主要是因?yàn)轭i部的神經(jīng)血管非常豐富，甲狀腺組織與神經(jīng)、血管及甲狀旁腺的解剖關(guān)系密切，為了保護(hù)鄰近臟器，如甲狀旁腺等，外科手術(shù)常常難以完全切除所有的甲狀腺組織，而殘存的甲狀腺組織就埋藏著復(fù)發(fā)的隱患。要知道甲狀腺癌（尤其是乳頭狀癌）具有多灶生長(zhǎng)的趨勢(shì)，在殘存的正常甲狀腺組織中就可能存在殘余的甲狀腺癌病灶。如果不做預(yù)防性的處理，就會(huì)成為引爆危機(jī)的“定時(shí)炸彈”。此外，甲狀腺癌多數(shù)發(fā)展緩慢，患者癥狀隱匿，因此部分患者在確診時(shí)已處于較晚的階段，這部分患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，更需防范。

而分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后碘-131治療，可有效清除殘余的甲狀腺組織，防止再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，清除殘余甲狀腺組織也有利于治療后的監(jiān)測(cè)。

研究表明中高危甲狀腺癌接受碘-131治療者與僅采取手術(shù)治療的人相比，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率明顯降低。因此，DTC患者術(shù)后應(yīng)該選擇性進(jìn)行碘-131治療。

什么樣的甲狀腺癌患者需要進(jìn)行碘-131治療

甲狀腺癌一般分為乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌和髓樣癌等，適合用碘-131治療的是病理類型為DTC，它主要是指乳頭狀癌和濾泡癌，這兩種約占甲狀腺癌的70%～90%，均來(lái)自于濾泡上皮細(xì)胞。雖然這兩種癌惡性程度并不高，但也容易發(fā)生淋巴、肺、軟組織及骨骼的轉(zhuǎn)移，我們可以利用碘-131發(fā)出的β射線有效地清除手術(shù)殘余的甲狀腺組織及其轉(zhuǎn)移灶。

同時(shí)，2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》將甲狀腺癌進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分層。

① 高危：肉眼可見(jiàn)的甲狀腺外侵犯；腫瘤未能完整切除；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)大于3cm。

② 中危：高侵襲性組織亞型；微小的甲狀腺外侵犯；脈管侵犯；超過(guò)5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0.2～3cm）。

③ 低危：局限于甲狀腺內(nèi)的病灶；5個(gè)及以下淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（＜0.2cm）。

該指南建議，對(duì)高危分層患者強(qiáng)烈推薦碘-131治療；對(duì)中危分層患者推薦碘-131治療，但對(duì)于有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等情況中?；颊叩庵委熀笪茨芨纳瓶傮w預(yù)后，因此不建議此類患者行碘-131治療；對(duì)低危分層患者，不推薦行碘-131治療。

其實(shí)，甲狀腺癌患者根據(jù)年齡、基因突變狀態(tài)等不同，預(yù)后差異很大，是否需要核素治療是一個(gè)較為專業(yè)的問(wèn)題，建議術(shù)后帶齊出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，前往核醫(yī)學(xué)科門(mén)診咨詢，由醫(yī)生綜合判斷。

碘-131治療前的注意事項(xiàng)

碘-131治療前須忌碘飲食（忌食海帶等含碘豐富的食品及胺碘酮等含碘量高的藥物），并停服左甲狀腺素鈉片，使體內(nèi)促甲狀腺激素（TSH）升高，以增加病灶對(duì)碘-131的攝取。

哪些是含碘量高的食物和藥物？

含碘最高的食物為海產(chǎn)品，包括海帶、紫菜、鮮帶魚(yú)、蚶干、干貝、淡菜、海參、海蜇、龍蝦等；海帶含碘量最高，新鮮海帶中達(dá)到2000μg／kg以上；在碘-131治療過(guò)程中應(yīng)避免食用上述含碘量高的食物，以免影響治療效果。

另外，一些保健品含碘問(wèn)題同樣不容忽視。例如善存，每片善存中含碘150μg，這將不同程度影響吸碘率測(cè)定以及碘-131治療的療效。

最后，患者要注意近期是否進(jìn)行過(guò)增強(qiáng)CT檢查。因造影劑中含碘，會(huì)干擾碘的吸收。在停藥期間患者可繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣血癥等。

接受碘-131治療的甲狀腺癌患者是否需要隔離？

需要。

碘-131除進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC病灶外，還可在消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等部位出現(xiàn)不同程度的生理性分布。因此，患者的分泌物（包括唾液、汗液）和排泄物（如尿液、糞便等）均含有一定量的碘-131。若不進(jìn)行隔離，會(huì)對(duì)周?chē)h(huán)境造成一定污染。

碘-131進(jìn)入人體后，除物理半衰期外，還存在生物半衰期，故其放射性隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷減少。2014年黃鋼教授主編的《核醫(yī)學(xué)與分子影像臨床操作規(guī)范》提示，患者服碘-131（活度：3.70～5.55 GBq）120 小時(shí)后，頸部體表正前方1米處平均輻射劑量率接近于環(huán)境本底，體內(nèi)碘-131減少一半的平均時(shí)間（平均有效半衰期）為14.6±6.5 小時(shí)。因此，碘-131治療2周后（＞10個(gè)有效半衰期）DTC患者體內(nèi)滯留的碘-131量 ＜初始量的1‰，僅稍高于天然本底水平。

患者住院隔離3～5天，待體內(nèi)放射性衰減到安全范圍（低于400MBq）后即符合出院標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，患者體內(nèi)放射性已明顯減少，日常接觸對(duì)正常成年人是安全的，但對(duì)嬰幼兒及懷孕婦女，仍然需要保持適當(dāng)距離，口服碘-131后1個(gè)月，即無(wú)須再特殊防護(hù)。

具體防護(hù)要求可參見(jiàn)右表（1mCi=37MBq）。

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碘-131治療后的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

1.早期（治療后3～5天內(nèi)），需在輻射防護(hù)病房隔離，避免與他人長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸。部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫、輕微胃腸道不適和頸部腫脹、疼痛感，極個(gè)別有惡心、腹瀉等現(xiàn)象，但上述癥狀多呈一過(guò)性，也就是很快就會(huì)結(jié)束，無(wú)需特殊處理。

（1）必要時(shí)可服用潑尼松減輕輻射引起的局部水腫。

（2）采取措施促進(jìn)體內(nèi)放射性碘-131排泄，減少全身的輻射量，尤其是在胃腸道、泌尿系統(tǒng)和輻射敏感器官（如生殖系統(tǒng)等）內(nèi)的潴留：① 多喝水、排尿，每天至少喝2000ml的液體；② 多吃富含膳食纖維的食物，保持良好的排便習(xí)慣（每天至少1次），慢性便秘者可口服緩瀉劑；③ 口服維生素C片等酸性食物，以促進(jìn)唾液腺分泌，減少唾液腺炎的發(fā)生。

2.出院后（1～2周內(nèi)）仍需注意個(gè)人衛(wèi)生，避免體內(nèi)殘留的碘-131污染。

（1）個(gè)人衛(wèi)生要求：① 勤洗手，注意咳嗽禮儀；② 易被分泌物和排泄物污染的物品，如餐具、毛巾、床單等均需單獨(dú)使用和清洗，牙刷等易耗品需勤更換；③ 保持身體清潔，每天淋浴，并清洗浴缸；④ 無(wú)論男女，均使用坐便器排尿和排便，每次用完后合上馬桶蓋，并沖洗兩次，及時(shí)清洗馬桶座圈，有條件者建議單獨(dú)使用一個(gè)衛(wèi)生間；⑤ 注意飲食衛(wèi)生，不與他人分享食物和飲料。

（2）避免與他人發(fā)生肢體親密接觸的行為，如親吻、同房等。

3.采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧航ㄗh女性1年后，男性6月后方可考慮生育。

總之，碘-131治療總體上是很安全的！通常不會(huì)引起骨髓和性腺抑制等嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，亦不會(huì)導(dǎo)致不孕不育，或增加其他腫瘤的發(fā)生率。