2006—2017年銅綠假單胞菌的分布及耐藥性變遷

廖家李，李泰階，郭世輝，梁宏潔，曾健

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

銅綠假單胞菌是假單胞菌屬中最常見的非發(fā)酵菌，廣泛存在于環(huán)境中，為醫(yī)院獲得性感染常見的條件致病菌。銅綠假單胞菌在人體抵抗力低下時容易引起皮膚、呼吸道感染、泌尿道感染、燒傷感染等，也可以導(dǎo)致菌血癥、心內(nèi)膜炎等[1]。銅綠假單胞菌分離率高，耐藥性強，耐藥機制非常復(fù)雜。本研究報道我院2006年至2017年從臨床樣本中分離的銅綠假單胞菌的構(gòu)成比，以及對各種抗菌藥物的耐藥性，掌握我院銅綠假單胞菌的耐藥性變遷，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥提供必要的參考。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年1月至2017年12月住院患者以及門急診患者中分離的銅綠假單胞菌。數(shù)據(jù)分析時已剔除多次重復(fù)送檢樣本。

1.2 儀器和試劑

儀器為法國生物梅里埃公司的全自動微生物分析鑒定儀(VITEK2 Compact)。鑒定卡、藥敏卡均為法國生物梅里埃公司的配套產(chǎn)品。質(zhì)控菌株采用銅綠假單胞菌(ATCC 27853)和大腸埃希菌(ATCC 25922)[2]，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。藥敏平皿MH瓊脂采購自河南鄭州安圖生物工程股份有限公司。紙片擴散法所采用的藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.3 病原菌種屬鑒定和藥物敏感試驗

細菌的鑒定和藥敏試驗均采用生物梅里埃公司儀器VITEK2 Compact完成。補充藥敏試驗則采用經(jīng)典的紙片擴散法完成。藥敏試驗結(jié)果依據(jù)美國CLSI M100文件2015年版[3]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。頭孢哌酮/舒巴坦的結(jié)果判斷采用美國CLSI M100文件腸桿菌科細菌對頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 銅綠假單胞菌在所有臨床分離株中的檢出率

1.4 統(tǒng)計分析

藥敏數(shù)據(jù)最終導(dǎo)入軟件WHONET 5.6進行分析和處理，統(tǒng)計時以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2006年至2017年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院各臨床科室共收集銅綠假單胞菌10004株。2006年共檢測357株，分離率為7.99%，2017年共檢出962株，分離率為6.43%。銅綠假單胞菌的檢出率呈先上升后下降的趨勢，檢出率從2006年的7.99%上升至2013年的13.23%，然后下降至2017年的6.43%。具體結(jié)果見表1。

2.2 標(biāo)本來源

10004株銅綠假單胞菌中，分離自痰標(biāo)本占53.25%(5327株)，分泌物標(biāo)本占17.94%(1795株)，其它標(biāo)本占8.38%(838株)，尿液占6.41%(641株)，血液占6.07%(607株)，灌洗液2.38%(238株)，引流液占1.71%(171株)，組織標(biāo)本占1.51%(151株)，膿液標(biāo)本占1.46%(146株)，膽汁占0.90%(90株)。

2.3 科室分布

10004株銅綠假單胞菌中97.72%分離自住院患者，2.28%分離自門急診患者。住院患者中ICU科室占26.54%(2655株)，內(nèi)科病房占16.13%(1614株)，外科病房占19.65%(1966株)，兒科病房占5.97%(597株)。

2.4 不同年份銅綠假單胞菌耐藥性變化

2006年至2017年共十二年間，我院臨床分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率總體變化不大，平均耐藥率低于30%。耐藥率較低是哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星，耐藥率低于20%。銅綠假單胞菌對亞胺培和美羅培南的耐藥率高于20%，高于頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率。近十年來，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上升明顯，從2006年的11.00%上升至2017年的19.10%。亞胺培和美羅培南的耐藥率從2006年的15.40%和16.10%上升至2017年的27.40%和30.25%。氨曲南的耐藥率從從2006年的21.80%上升至2015年的36.30%。具體結(jié)果見表2。

2.5 不同科室銅綠假單胞菌耐藥性變化

ICU科分離的銅綠假單胞菌整體耐藥率高于內(nèi)科、外科和兒科分離的銅綠假單胞菌，對各種抗菌藥物的耐藥率在20%～40%之間。內(nèi)科和外科分離的銅綠假單胞菌耐藥率相差不大，對各種抗菌藥物的耐藥率在10%～25%之間。兒科分離的銅綠假單胞菌整體耐藥率低于ICU科、內(nèi)科和外科分離的銅綠假單胞菌，對各種抗菌藥物的耐藥率低于10%。具體結(jié)果見表3。

表2 2006年至2017年銅綠假單胞菌的耐藥率數(shù)據(jù)(%)

2.6 不同年齡段銅綠假單胞菌耐藥性變化

不同年齡段分離的銅綠假單胞菌對測試藥物的耐藥率不同。小于14歲人群中分離的銅綠假單胞菌整體耐藥率低于14～60歲人群和大于60歲人群中分離的銅綠假單胞菌，其對各種抗菌藥物的耐藥率低于20 %。14～60歲人群和大于60歲人群中分離的銅綠假單胞菌的耐藥率相差不大，對各種抗菌藥物的耐藥率在20%～30%之間，具體結(jié)果見表4。

3 討論

銅綠假單胞菌屬于細菌界，變形菌門，γ-變形菌綱，假單胞菌目，假單胞菌科，假單胞菌屬；是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，為醫(yī)院獲得性感染常見的條件致病菌。銅綠假單胞菌廣泛存在于環(huán)境中，由于各種原因所致的人體抵抗力低下時容易引起皮膚、呼吸道感染、泌尿道感染、燒傷感染等，也可以導(dǎo)致菌血癥、心內(nèi)膜炎等。我院2006年至2017年耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌主要分離自住院患者(97.72%)，以痰標(biāo)本分離株最為多見(53.25%)，其次是分泌物標(biāo)本(17.94%)。中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)2005年至2014年數(shù)據(jù)也顯示[4]，銅綠假單胞菌以呼吸道分離株最常見。這一結(jié)果可能與患者自身免疫力降低，呼吸道功能減退，以及不合理使用大量廣譜抗菌藥物殺死敏感菌株導(dǎo)致定植菌增加有關(guān)。

銅綠假單胞菌是假單胞菌屬中最常見的細菌，其分離率高，耐藥性強，耐藥機制非常復(fù)雜。銅綠假單胞菌的耐藥機制主要有：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，包括頭孢菌素酶和碳青霉烯酶等；細胞外膜蛋白改變導(dǎo)致膜通透性發(fā)生改變；產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶導(dǎo)致對氨基糖苷類耐藥；拓撲異構(gòu)酶gryA和parC基因點突變導(dǎo)致喹諾酮類耐藥；外排泵導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類耐藥等[5]。2006年至2017年共十二年間，我院臨床分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率總體變化不大，平均耐藥率低于30%。耐藥率較低是哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星，耐藥率低于20%。這一結(jié)果低于同年中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)[6]。銅綠假單胞菌對亞胺培和美羅培南的耐藥率高于20%，高于頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率。近十二年來，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上升明顯，從2006年的11.00%上升至2017年的19.10%。這一結(jié)果與頭孢哌酮/舒巴坦廣泛應(yīng)用于革蘭陰性桿菌引起的感染治療相關(guān)。

表3 不同科室2006年至2017年銅綠假單胞菌的耐藥率數(shù)據(jù)(%)

表4 不同年齡段2006年至2017年銅綠假單胞菌的耐藥率數(shù)據(jù)(%)

通過分層分析，我們發(fā)現(xiàn)在不同的科室、不同的年齡段，銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率也不相同。在不同的科室中，重癥醫(yī)學(xué)科的耐藥率最高，然后是外科和同科；兒科的耐藥率最低。不同年齡段的患者中，小于14歲患者人群中分離的銅綠假單胞菌耐藥率最低，可能與治療過程中抗菌藥物使用的種類和頻率相關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物常用于革蘭陰性桿菌引起感染的經(jīng)驗性治療。近十二年來我院臨床分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈緩慢上升的趨勢，由2006年的15.40%和16.10%上升至2017年的27.40%和30.25%。

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的主要耐藥機制包括外膜孔蛋白的改變和外排泵的高表達相關(guān)，僅少部分菌株產(chǎn)生碳青霉烯酶導(dǎo)致耐藥[7]。對非多重耐藥假單胞菌感染或病情較輕的患者，可選擇具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療，通常采用敏感的β-內(nèi)酰胺胺類抗生素，也可以選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類進行治療或作為聯(lián)合用藥治療。治療多重耐藥的銅綠假單胞菌引起的感染比較困難。目前方法多以抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類；或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類；也可以采用兩種不同抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合。對碳青酶烯類耐藥特別是廣泛耐藥的銅綠假單胞菌，國內(nèi)外推薦在聯(lián)合方案的基礎(chǔ)上增加多黏菌素進行治療[8]。

通過對我院近十二年銅綠假單胞菌的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)，2006至2015年銅綠假單胞菌的耐藥率總體呈穩(wěn)定趨勢，平均耐藥率低于30%。部分抗菌藥物耐藥率上升明顯。銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染中重要病原菌，只有加強醫(yī)院感染管理防控措施，才能有效控制銅綠假單胞菌的傳播，降低醫(yī)院內(nèi)銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率。