醫(yī)療告知不全引發(fā)醫(yī)療糾紛的類型和針對性解決策略*

臧穎 任曉波 陳穎

“醫(yī)療告知義務(wù)”是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中向患方說明病情、醫(yī)療措施等與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)信息的義務(wù)，它意味著對患者知情同意權(quán)的保護(hù)；其正如德國哲學(xué)家哈貝馬斯所言，溝通參與諸方的交互主體地位的確立對于溝通合理性的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要，這表明醫(yī)患間的溝通行動應(yīng)充分考慮患者的主體意識。[1]理想的狀態(tài)是，醫(yī)務(wù)人員能將足以影響患者作出診療決定的內(nèi)容，都采用正確的方式予以告知。然而，我國因醫(yī)療告知不全而產(chǎn)生的糾紛頻發(fā)，本文擬就此而對“告知內(nèi)容不全”和“告知方式不全”兩種行為模式作探析，——擬以規(guī)范性分析與類型研究來梳理該類醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，期能進(jìn)一步探索其解決策略，搭建起醫(yī)患間理想的溝通場域。

一、我國醫(yī)療告知義務(wù)的立法現(xiàn)狀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面履行告知義務(wù)是保障患者知情同意權(quán)的要件。其中的核心問題，是告知的具體內(nèi)容有哪些，又應(yīng)采取怎樣的告知方式。筆者通過對法條進(jìn)行匯總，歸納出了不同法律文件對醫(yī)療告知的內(nèi)容與方式要求（詳見表1）。

表1 相關(guān)立法對醫(yī)療告知的內(nèi)容與方式要求

根據(jù)以上對我國立法的梳理可知:一方面，我國醫(yī)療告知內(nèi)容的法定范圍有擴(kuò)大的趨勢。如《民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，將醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)活動與其他醫(yī)學(xué)研究活動納入了告知內(nèi)容的范圍。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》也規(guī)定:“公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事項(xiàng)依法享有知情同意的權(quán)利?！边@又將醫(yī)療費(fèi)用以及除手術(shù)、特殊檢查、特殊治療外的一般診療活動所涉及的診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明確列為告知內(nèi)容。另一方面，我國對醫(yī)療告知方式的規(guī)定日益多元化。區(qū)別于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條的“介紹”、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條的“告知”、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的“說明”、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》第十八條的“提示”，《民法典》要求醫(yī)務(wù)人員向患方“具體說明”相關(guān)醫(yī)學(xué)信息，對口頭告知方式提出了更高標(biāo)準(zhǔn)。此外，在《民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》公布前，我國法律對于手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的告知方式囿于口頭和書面兩種，而這兩部法則用“取得其明確同意”“取得其同意”替代了《侵權(quán)責(zé)任法》中“取得其書面同意”的表述，表明任何能獲得患方反饋的、能被證據(jù)固定和確認(rèn)的方式都可以被采用，這為推動告知方式多元化提供了立法支持。

但上述規(guī)定的實(shí)施，有待于更為具體的法律文件來細(xì)化。一方面，隨著患者在診療活動中的主體意識越來越強(qiáng)，其對醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療義務(wù)的判斷能力也逐漸增強(qiáng)，即使未被告知的內(nèi)容超出了現(xiàn)行立法的明確規(guī)定，但只要關(guān)系到患者健康權(quán)的實(shí)際減損，也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。而為有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，那些足以影響到患者作出知情同意決定或?qū)颊呓】禉?quán)有一定威脅的信息，都應(yīng)被明確納入告知內(nèi)容的范圍。另一方面，推行醫(yī)療告知方式的多元化需要考慮哪些方式具備可操作性、告知方式的選擇權(quán)在誰、醫(yī)務(wù)人員如何運(yùn)用才能產(chǎn)生全面告知的效力，最終達(dá)到“具體說明”的程度。另外，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建了微信公眾號等可供患者在線查詢醫(yī)學(xué)報(bào)告的新媒體平臺，這也帶來了要如何規(guī)范該種線上提示性告知方式的難題。[2]

二、因醫(yī)療告知不全所引發(fā)的醫(yī)療糾紛之類型研究

筆者查閱了云南省某三甲醫(yī)院2019年的醫(yī)療糾紛投訴和調(diào)解案卷，使用“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”“民事一審”“云南省某三甲醫(yī)院”“2019.01.01-2019.12.31”等關(guān)鍵詞在中國裁判文書網(wǎng)上進(jìn)行文書檢索，對該家醫(yī)院2019年的醫(yī)療糾紛數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（詳見表2），并將其中31個由醫(yī)療告知不全所引發(fā)的醫(yī)療糾紛類型化（詳見下圖），即歸納為各類表現(xiàn)形式，以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療告知不全在現(xiàn)實(shí)中的各類法律風(fēng)險(xiǎn)。

表2 云南省某三甲醫(yī)院2019年醫(yī)療糾紛數(shù)量統(tǒng)計(jì)

圖 醫(yī)療告知不全引發(fā)醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)類型統(tǒng)計(jì)

（一）未明確告知醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估與醫(yī)療保險(xiǎn)適用情況

支付醫(yī)療費(fèi)用是患者在診療活動中的履約行為，醫(yī)療費(fèi)用的可接受度也是影響他們決定是否接受與選擇何種治療的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)是幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方式之一，但醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性又限制了患者對報(bào)銷范圍、異地醫(yī)保、轉(zhuǎn)院醫(yī)保等內(nèi)容的理解，其適用問題成為眾多患者的關(guān)注點(diǎn)，常會因此引發(fā)糾紛。例如，因《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格》中沒有把為患者所接受的治療項(xiàng)目規(guī)定在內(nèi)，醫(yī)生楊某則開具了其他三種與實(shí)際治療價格相同的項(xiàng)目，導(dǎo)致患者家屬張某某對醫(yī)療費(fèi)用中顯示的部分丙類項(xiàng)目存疑，要求醫(yī)院退還相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因事先沒能明確告知費(fèi)用問題，不得不將5100.67元人民幣予以退還。又如，有患者家屬稱上個月住院期間，患者服用的藥物“美羅華”仍可由醫(yī)保報(bào)銷，本月來住院時卻被告知不能使用醫(yī)保購買該藥，醫(yī)生也無法予以具體解釋，這已影響到患者淋巴癌的治療進(jìn)程，故提出醫(yī)療保險(xiǎn)告知不全的投訴。

（二）對臨床標(biāo)本采集與送檢的告知不充分

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《侵權(quán)責(zé)任法》等法律規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者告知特殊檢查的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等。臨床標(biāo)本檢驗(yàn)是特殊檢查的一種，患者的參與主要體現(xiàn)在配合醫(yī)務(wù)人員采集標(biāo)本、按要求送達(dá)標(biāo)本的兩項(xiàng)環(huán)節(jié)中，若醫(yī)務(wù)人員未將標(biāo)本的采集與送檢要求充分告知患者，就會被要求承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。例如，患者家屬稱醫(yī)院在術(shù)前和術(shù)中均未告知患方需要做手術(shù)快速冰凍，術(shù)中快速冰凍的誤診率為5%，且在當(dāng)時的身體狀況下，采集病理組織會使患者的癌細(xì)胞迅速生長和轉(zhuǎn)移，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將采集標(biāo)本的行為如實(shí)告知，而非擅自做快速冰凍，這不僅導(dǎo)致了患者術(shù)后只能吃流食，也侵犯了其知情同意權(quán)。又如，醫(yī)務(wù)人員僅簡單地口頭指令患者家屬將人體組織標(biāo)本送至病理科檢驗(yàn)，造成了標(biāo)本被送錯地方且滅活的結(jié)果?；挤秸J(rèn)為醫(yī)務(wù)人員未能將標(biāo)本檢驗(yàn)流程、標(biāo)本交接流程、防止標(biāo)本污染等注意事項(xiàng)予以告知，故請求醫(yī)院承擔(dān)二次穿刺取材的費(fèi)用。最后雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對患者延長住院的費(fèi)用進(jìn)行賠償。

（三）藥物使用與不良反應(yīng)的告知不明確

藥物治療是最常見的診療手段，常常以醫(yī)囑的方式實(shí)施，相比其他只有獲得患者書面同意才能夠采取的治療措施，在藥物治療過程中醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療裁量權(quán)更多，這也是患者行使知情同意權(quán)的薄弱之處。這一環(huán)節(jié)醫(yī)方的告知義務(wù)主要體現(xiàn)在用藥量告知、藥物不良反應(yīng)告知、特殊群體的用藥告知等方面。不僅如此，《藥品管理法》也規(guī)定，藥品經(jīng)營企業(yè)零售藥品應(yīng)當(dāng)正確說明藥品的用法、用量和注意事項(xiàng)，突出了向患者提供藥物使用相關(guān)信息的重要性。例如，兒科醫(yī)生開藥時未叮囑具體的用法與劑量，患者母親主動詢問也未得到明確指示，后患者母親按藥瓶標(biāo)注的用藥量給患者服用，導(dǎo)致患者因用藥過多被洗胃。因此，患者母親要求醫(yī)院對告知不全行為所造成的損害進(jìn)行賠償。

（四）對拒絕治療的預(yù)后不予告知

拒絕治療行為對患者的生命健康權(quán)會產(chǎn)生較大的侵害，因此，在患者作出拒絕治療的決定前醫(yī)務(wù)人員有必要將拒絕治療的預(yù)后作特殊告知。如果患者在不知曉預(yù)后的情形下提出拒絕，當(dāng)損害結(jié)果超出其可接受范圍時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任往往難以被免除。例如，在某案件中，針對截肢的問題，法院認(rèn)為，雖然醫(yī)院主張患方多次拒絕截肢手術(shù)，但病歷資料中未見患者或其家屬關(guān)于“建議于外科會診行截肢手術(shù)，但患者及家屬拒絕”的簽字確認(rèn)，法院據(jù)此確定醫(yī)院就醫(yī)療措施及拒絕截肢可預(yù)見的嚴(yán)重后果未充分告知，對患者死亡的損害后果存在過錯，承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。[3]

（五）手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)不到位

雖然《病歷書寫基本規(guī)范》已經(jīng)列明了手術(shù)知情同意書所應(yīng)記載的內(nèi)容，但因手術(shù)告知不全引發(fā)的糾紛仍然在訴訟中占較大比重，除了未充分告知手術(shù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥外，術(shù)中告知義務(wù)的履行還出現(xiàn)了一些新情況、新問題。[4]一是對術(shù)中臨時變更的診療方案未告知。例如，醫(yī)方在行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)時，發(fā)現(xiàn)患者有腦脊液漏出的情況，臨時決定取患者左大腿皮下脂肪組織填塞入蝶鞍內(nèi)，但未將該行為告知授權(quán)人及家屬，本案中醫(yī)方告知欠妥被患方認(rèn)為是造成手術(shù)效果不佳的重要原因，最終雙方協(xié)商無效，患方?jīng)Q定訴諸法院。二是對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的特殊情況告知不到位。例如，醫(yī)方在術(shù)中探查患者胸部時，發(fā)現(xiàn)其右肺上葉前段有一直徑約6cm的腫瘤，但對于這一新情況沒有告知患者及其家屬。法院認(rèn)為，在病歷內(nèi)未見患者對于術(shù)中的特殊發(fā)現(xiàn)知情的書面材料，即確定被告在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時告知不全，綜合考慮案情，其過錯與目前的后果有間接因果關(guān)系，判決被告承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。[5]

（六）醫(yī)療資源告知不全

醫(yī)療資源主要包括醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、床位、設(shè)備、藥品等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力和物力資源，患者一般會根據(jù)這些資源來作出是否接受醫(yī)療服務(wù)、是否轉(zhuǎn)診治療等選擇，也會據(jù)此形成對診療結(jié)果的期待值。若醫(yī)務(wù)人員未將醫(yī)療資源情況正確告知，一旦患者沒能獲得期待的醫(yī)療資源，并因此導(dǎo)致診療結(jié)果不理想，醫(yī)療糾紛就在所難免。例如，患者辦理入院時，醫(yī)務(wù)人員告知其有床位，但實(shí)際上直到患者出院都無床位可用，手術(shù)當(dāng)天患者曾表示想在醫(yī)院觀察病情，也因資源緊缺沒能留院。因此，患者家屬就醫(yī)療資源告知不全行為提出投訴，并要求對收取的床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、二級護(hù)理費(fèi)和檢查費(fèi)進(jìn)行退賠。又如，患者家屬投訴稱科室內(nèi)的醫(yī)生劉某沒有高級職稱就在患者本地的一家醫(yī)院內(nèi)做專家，這是因醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)告知不全引發(fā)糾紛的體現(xiàn)。

（七）提示性告知方式不規(guī)范

為保護(hù)患者的知情同意權(quán)，且不加重醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提示性告知的方式在診療活動中被廣泛使用。這一方式主要表現(xiàn)為，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用直接交談、電話告知、微信平臺上傳等方式，向患者提示檢查結(jié)果等一般告知內(nèi)容，并公布他們的醫(yī)學(xué)報(bào)告。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)極易因未嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施該種告知方式而承擔(dān)法律后果。例如，醫(yī)務(wù)人員擬通過電話告知患方檢查結(jié)果，卻因沒能接通而擱置了對疾病相關(guān)信息的說明，直至患者前來復(fù)查時才獲悉，導(dǎo)致其不當(dāng)服用了一個月之久的抗結(jié)核藥物，這是嚴(yán)重的因告知方式不規(guī)范造成告知不全的問題。

三、醫(yī)療告知不全所引發(fā)的醫(yī)療糾紛之解決策略

面對醫(yī)療告知不全問題，云南省某三甲醫(yī)院積極探索防范法律風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)療糾紛的良方。醫(yī)院通過加強(qiáng)咨詢臺建設(shè)，為患者提供現(xiàn)場答疑服務(wù)，并在省內(nèi)首次完成了電子健康卡的應(yīng)用，規(guī)范了在移動端實(shí)時查詢檢查報(bào)告、住院費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)學(xué)信息的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了對患者知情同意權(quán)的積極保護(hù)。在消極保護(hù)措施中，醫(yī)院暢通了社會監(jiān)督渠道，有序組織患者滿意度測評工作，將醫(yī)務(wù)人員對患者說明病情的情況納入測評指標(biāo)，對患者所反映的嚴(yán)重告知不全問題開展調(diào)查；同時，努力探索醫(yī)調(diào)委參與醫(yī)院投訴處理工作的方式，力求做到高質(zhì)量、高效率地定紛止?fàn)帯?/p>

數(shù)據(jù)表明，2019年該三甲醫(yī)院的患者總體滿意率達(dá)到90%以上，醫(yī)療糾紛訴訟案件數(shù)比上一年度減少20%，83.9%的因醫(yī)療告知不全引發(fā)的醫(yī)療糾紛在投訴和調(diào)解階段得到化解。基于此，結(jié)合立法現(xiàn)狀與該醫(yī)院應(yīng)對告知風(fēng)險(xiǎn)的積極探索，筆者提出以下糾紛解決策略。

（一）劃定告知內(nèi)容的具體范圍

《民法典》第一千二百一十九條中對“具體說明”的要求，推動了告知內(nèi)容的范圍從“理性患者”標(biāo)準(zhǔn)向“個案主觀判斷”標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化。[6]醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該是全面的、明確的，可以分為兩個層次:第一層次是提供疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)信息，需要合理擴(kuò)大現(xiàn)行法律中的告知內(nèi)容，通過制定標(biāo)準(zhǔn)或解釋，采用列舉性條款將足以影響患者作出診療決定的信息加以固化；第二層次是以保護(hù)患者知情同意權(quán)為中心，保障醫(yī)患間的雙向溝通，例如對患者的咨詢、意見和建議耐心解釋、說明，對患者的疑問及時核查、自查等。

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對醫(yī)院科室告知環(huán)節(jié)的要求，為抓好基層告知工作，把糾紛化解于萌芽狀態(tài)，告知內(nèi)容的界定還要解決以下兩方面的問題:在廣度上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)一般告知內(nèi)容與特殊告知內(nèi)容并重，既要將拒絕治療的預(yù)后、術(shù)中臨時變更的診療方案等可能產(chǎn)生不良后果的內(nèi)容予以告知，也不能遺漏醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估、醫(yī)療保險(xiǎn)適用、藥物用法、醫(yī)療資源等危險(xiǎn)性相對較小的內(nèi)容。筆者建議，在告知行為結(jié)束后增設(shè)“患者陳述”環(huán)節(jié)，作用于評估患方對醫(yī)學(xué)信息的知情程度，判斷是否存在未盡告知的內(nèi)容，并由醫(yī)務(wù)人員及時作出補(bǔ)充告知。在深度上，所告知的內(nèi)容不能集中于較淺層面，只有將診療行為背后的風(fēng)險(xiǎn)悉數(shù)告知，才能在一定程度上穩(wěn)定患方的心理預(yù)期、預(yù)防糾紛的發(fā)生。尤其是遇到可能使患者陷入危急情況的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時，科室還應(yīng)及時向患方說明應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案，并鼓勵患者預(yù)先作出診療選擇或預(yù)先授權(quán)其昏迷狀態(tài)下的告知對象。

（二）規(guī)范多元化告知方式

《民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》首次從立法上支持了醫(yī)療告知方式的多元化，使得律師見證、公證、錄音錄像、醫(yī)院公眾號發(fā)布等告知方式得到認(rèn)可。告知方式的民主性也產(chǎn)生了對告知方式進(jìn)行規(guī)范的需要，筆者將告知方式概括為兩種:一是提示性告知方式，適用于對病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療費(fèi)用、檢查結(jié)果等的一般告知的情形。對于面對面口頭告知等線下提示，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時在病歷中記錄，尤其注重記載患者的不同意見與重要的咨詢內(nèi)容。對于電話、公眾號告知等線上提示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重告知方式的嚴(yán)謹(jǐn)性與互動性，例如，當(dāng)醫(yī)院在公眾號上向患者發(fā)布其影像報(bào)告時，可以在系統(tǒng)上突出顯示不良的檢查結(jié)果，并設(shè)置患者的知情反饋程序。二是正式性告知方式，例如簽署知情同意書、律師見證、錄音錄像、公證等。當(dāng)前，需要確定的問題包括:不同的正式性告知方式的效力，即何種告知方式符合法定的“取得患方明確同意”，履行到何種程度能證明已達(dá)到“具體說明”的效果；告知方式的選擇是否需要醫(yī)患雙方共同確定；公證等方式所產(chǎn)生的費(fèi)用由誰承擔(dān)；告知方式瑕疵與醫(yī)療責(zé)任的關(guān)系，若律師未嚴(yán)格按規(guī)定程序來見證告知義務(wù)的履行，或醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者同意采用錄音錄像來記錄告知行為等情形發(fā)生時，應(yīng)如何認(rèn)定告知方式不全對損害結(jié)果的原因力大小，等等。

（三）厘清“全面”履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員是否全面履行告知義務(wù)不只是一個專業(yè)問題，還可能涉及到對多種因素的考量，在告知內(nèi)容與方式不斷被補(bǔ)充的背景下，更應(yīng)厘清相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。筆者總結(jié)出判斷是否已“全面”告知的四個步驟，可以作為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐的行為準(zhǔn)則:第一步，判斷是否將法定的醫(yī)學(xué)信息予以明確說明，如果沒有明確說明且不存在例外情形，將直接構(gòu)成醫(yī)療告知不全。第二步，考慮是否采用了有效的告知方式，并已得到患方的明確同意，且妥善放置知情同意證明，例如充分的病歷資料、真實(shí)完整的錄音錄像、合法進(jìn)行的律師見證，避免因材料遺失帶來承擔(dān)推定過錯責(zé)任的后果。第三步，在醫(yī)方單方履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，是否已保障醫(yī)患間的有效溝通，回應(yīng)了患方的詢問或質(zhì)疑。第四步，排除其他侵害患者知情同意權(quán)的因素，是否確保了告知的準(zhǔn)確性與及時性，并遵循法律對告知對象的要求，做到了以尊重患者意見為原則，不能或不宜向患者告知時是否積極尋求其近親屬意見。此外，對于有爭議的案件，行業(yè)協(xié)會可以發(fā)布示范性案例，對醫(yī)療告知義務(wù)履行過程中尚存模糊的問題進(jìn)行指導(dǎo)，構(gòu)建專業(yè)性、行業(yè)性的醫(yī)療告知規(guī)范。

（四）細(xì)分醫(yī)療告知不全的責(zé)任承擔(dān)方式

研究發(fā)現(xiàn)，非訴訟糾紛解決機(jī)制往往比較重視主體意志、審時度勢等因素，這一現(xiàn)象在云南省某三甲醫(yī)院的投訴和調(diào)解案例中體現(xiàn)為醫(yī)方的責(zé)任時而畸重，時而畸輕。有的告知不全糾紛盡管只涉及患者知情權(quán)的減損，未造成患者人身或財(cái)產(chǎn)的損害結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也承擔(dān)了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任；有的糾紛雖給患方帶來了嚴(yán)重的情感打擊，但卻未能適用精神損害賠償。

為了平衡醫(yī)患間的權(quán)利義務(wù)、防止苛責(zé)醫(yī)務(wù)人員，對告知不全的行為可以根據(jù)具體個案加以區(qū)分，認(rèn)定不同的責(zé)任承擔(dān)方式。其中，對患者的生命健康威脅性較小的行為，例如未告知具體的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療資源等信息，可以責(zé)令醫(yī)務(wù)人員限期補(bǔ)正，請求醫(yī)院免費(fèi)提供相應(yīng)的診療項(xiàng)目。對患者的生命健康帶來較大損害或醫(yī)務(wù)人員存在惡意的行為，例如未告知患者拒絕治療的不良后果、故意隱瞞術(shù)中的突發(fā)情況等，應(yīng)采用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、賠禮道歉、精神損害賠償、追究醫(yī)務(wù)人員責(zé)任等手段予以懲罰。[7]如此，患者的知情同意權(quán)得到了公正救濟(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也因過錯受到了合理追責(zé)，有利于重構(gòu)醫(yī)患間的人際信任，促進(jìn)醫(yī)患糾紛的化解。

（五）優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴處理機(jī)制

根據(jù)告知不全導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，優(yōu)化糾紛的早期處理機(jī)制是一大路徑選擇。不同于醫(yī)療事故，醫(yī)療告知不全大多屬于緩和性糾紛，在醫(yī)療損害訴訟案中常表現(xiàn)為間接責(zé)任，與其他的糾紛緣由共同組成患方的訴因。告知不全所導(dǎo)致的糾紛，通過醫(yī)患協(xié)商途徑解決的偏多，而投訴處理也一直在非訴訟糾紛解決機(jī)制中發(fā)揮著化解矛盾的重要作用。一方面，應(yīng)促進(jìn)投訴辦與醫(yī)調(diào)委間的對接合作，尤其是數(shù)額高、分歧大的案件，醫(yī)調(diào)委參與醫(yī)院的投訴處理工作能充分發(fā)揮第三方調(diào)解的專業(yè)優(yōu)勢?；螂p方召開研討會，針對醫(yī)療告知不全等非訴階段的常見問題，制定化解該類醫(yī)療糾紛的特定流程。另一方面，加強(qiáng)投訴檔案管理工作，完善有效投訴與無效投訴的分類管理，并經(jīng)過檔案分析，歸納出相應(yīng)的建議給科室提供指導(dǎo)。

同時，為方便患方異地投訴、查詢投訴處理進(jìn)度，解決患方投訴成本高的問題，建設(shè)線上投訴渠道成為現(xiàn)實(shí)要求?；挤娇梢赃x擇線上與線下投訴，運(yùn)用微信公眾號等線上平臺實(shí)時跟進(jìn)投訴處理情況，有效行使其知情權(quán)；投訴辦也可以利用該平臺向患方發(fā)布問卷，如醫(yī)療告知評價問卷，鼓勵患者依實(shí)際勾選出診療活動中被告知的內(nèi)容及醫(yī)務(wù)人員采取的告知方式，對其知情同意權(quán)的保護(hù)狀況進(jìn)行評分，投訴辦通過收集的問卷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的早期預(yù)警。

四、結(jié)語

無告知即無知情權(quán)。進(jìn)一步明確醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療告知的內(nèi)容、規(guī)范多元化的告知方式，是保護(hù)患者知情同意權(quán)的趨勢。我們應(yīng)當(dāng)正視的是，有關(guān)醫(yī)療告知義務(wù)的現(xiàn)行立法仍存在完善空間，醫(yī)療告知不全引發(fā)的醫(yī)療糾紛也很難完全被杜絕。因此，要將現(xiàn)實(shí)中的關(guān)鍵問題納入法治范疇，運(yùn)用法的規(guī)范作用來指導(dǎo)實(shí)踐，盡可能改善醫(yī)療告知義務(wù)的履行現(xiàn)狀，并有效防范與化解醫(yī)療糾紛。