幽門螺桿菌根除方案DUE 評(píng)價(jià)模式的建立與應(yīng)用

曹 成，高天宇，王麗昕，祝艷霞*

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，蘇州 215008；2 徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，徐州221004

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp），是一種存在于胃黏膜表面的螺旋形的革蘭陰性致病菌。根據(jù)大量研究表明，慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等多種胃部疾病都與幽門螺桿菌的感染密切相關(guān)[1]。近年來(lái)，幽門螺桿菌耐藥性日趨嚴(yán)重，治療藥物的選擇也日益受限，幽門螺桿菌治療一旦失敗再次治療則更加困難。

藥物利用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）是指以權(quán)威的理論為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核后系統(tǒng)地對(duì)整個(gè)藥物治療過(guò)程進(jìn)行評(píng)估，以提高藥物治療的合理性[2]。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展了一些DUE 研究，多是針對(duì)某一藥物或某一類藥物。本文針對(duì)幽門螺桿菌感染的一些疾病的藥物治療方案開展DUE 研究。依照DUE的評(píng)價(jià)方法，建立幽門螺桿菌根除方案的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并用于本院實(shí)踐，為加強(qiáng)幽門螺桿菌根除方案的臨床應(yīng)用管理及促進(jìn)精準(zhǔn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從本院胃鏡室系統(tǒng)調(diào)取2019 年1 月～12 月行Hp 檢測(cè)的患者信息，采取回顧性研究方法，根據(jù)患者信息在門診西藥房系統(tǒng)查閱處方，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、主要診斷與治療方案、藥物選擇、用法用量及復(fù)查等情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18 歲的患者；②Hp 檢測(cè)結(jié)果為未定的患者；③缺少相關(guān)處方信息的患者。

1.2 方法

制訂Hp 根除方案的DUE 標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì) （American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的DUE 程序[3]，參照《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》、《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》、《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識(shí)》 和《幽門螺桿菌感染處理的Maastricht-5 共識(shí)》以及相關(guān)文獻(xiàn)資料[4-8]，擬定Hp 根除治療方案DUE 標(biāo)準(zhǔn)的初稿，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)專家、消化科醫(yī)師等專業(yè)人員審核、評(píng)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修訂后，確定Hp 根除治療方案的DUE 標(biāo)準(zhǔn)。以此為依據(jù)，從用藥指征、用藥過(guò)程（藥物方案的選擇、藥物用法用量、治療療程）、用藥結(jié)果對(duì)Hp 根除治療方案的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。Hp 根除治療方案DUE 標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2 結(jié)果

總計(jì)收集患者2456 例，Hp 檢測(cè)陽(yáng)性的患者1506 例，Hp 檢測(cè)陰性的患者950 例；其中男性1174 例（占47.8%），女性1282 例（占52.2%），年齡最小18 歲，年齡最大85 歲，平均（45.1±12.87）歲；Hp 檢測(cè)陽(yáng)性患者中進(jìn)行藥物治療的有1188 例（占78.9%）。運(yùn)用所制定的Hp 根除治療方案的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、用藥過(guò)程、用藥結(jié)果對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 Hp 藥物治療方案藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)依據(jù)

表2 Hp 根除治療方案的藥物利用評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 用藥指征

在調(diào)取的2456 例患者，用藥指征合理率為99.80%。不合理的為5 例Hp 檢測(cè)呈陰性的患者行Hp 根除治療。只有Hp 檢測(cè)呈陽(yáng)性才表示機(jī)體存在Hp 感染，也才有進(jìn)行Hp 根除治療的必要；如檢測(cè)呈陰性患者進(jìn)行了Hp 根除治療，屬于無(wú)指征用藥。文獻(xiàn)表明，Hp 檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者不管是否出現(xiàn)癥狀或者并發(fā)癥，都表示機(jī)體存在Hp 感染，根除治療的對(duì)象可擴(kuò)充至沒(méi)有癥狀的患者[4]，但結(jié)合我國(guó)所面臨的一些現(xiàn)實(shí)情況，如感染率高、傳播途徑難以被控制、人群再感染風(fēng)險(xiǎn)較高等，因此，對(duì)所有Hp 檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者即給予根除治療在我國(guó)可行性并不高。應(yīng)對(duì)存在幽門菌感染的患者建議進(jìn)行Hp 根除治療，但還需充分尊重患者的個(gè)人意見，在其同意的情況下給予根除治療[9]。所以陽(yáng)性患者未進(jìn)行藥物治療的，在本標(biāo)準(zhǔn)中不視為不合理。

2.2 用藥過(guò)程

2.2.1 藥物方案的選擇 在Hp 檢測(cè)陽(yáng)性并進(jìn)行Hp 根除治療的患者中，有79.0%選擇了含鉍劑的四聯(lián)療法。根據(jù)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》，含鉍劑的四聯(lián)療法已成為根除幽門菌的一線治療方案，其主要因?yàn)榕c標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比，含鉍劑的四聯(lián)療法在根除幽門螺桿菌中具有更高的有效率和清除率[4]；其次因?yàn)樵谖覈?guó)鉍劑具有較高的可獲得性，此處鉍劑與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用時(shí)能夠降低幽門菌對(duì)抗菌藥的耐藥，提高幽門螺桿菌的根除率[10]。文獻(xiàn)顯示，三聯(lián)療法的根除率低于甚至遠(yuǎn)低于80%[11]，非鉍劑四聯(lián)療法中（PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）的克拉霉素、甲硝唑耐藥率高，當(dāng)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥時(shí)，該非鉍劑四聯(lián)療法事實(shí)上成了PPI+阿莫西林的兩聯(lián)療法，大大降低Hp 的根除率，因此最新共識(shí)報(bào)告已不推薦這兩種治療方案作為經(jīng)驗(yàn)性治療方案[4，12，13]。但考慮一些固有的習(xí)慣及鉍劑有禁忌癥的特殊情況，本標(biāo)準(zhǔn)也保留了三聯(lián)療法和非鉍劑四聯(lián)方案的合理性；根據(jù)文獻(xiàn)研究顯示，目前推薦的用于根除幽門螺桿菌的6種抗生素中，甲硝唑耐藥率最高，達(dá)60%～70%，左氧氟沙星達(dá)30%～38%，克拉霉素達(dá)20%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率較低[14]，因此在選擇抗菌藥物時(shí)兩種抗菌藥不應(yīng)都在高耐藥率的克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星中選擇，而應(yīng)在低耐藥率的阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素三種藥物中選擇。研究結(jié)果顯示，藥物方案選擇合理的有878 例，占73.9%，不合理的有310 例，占26.1%。Hp 根除治療方案的藥物利用評(píng)價(jià)詳細(xì)情況見表3。

2.2.2 藥物的用法用量 《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》 對(duì)Hp 根治方案中的用法用量有著嚴(yán)格的規(guī)定。部分藥物的用法用量與常規(guī)疾病的治療甚至與說(shuō)明書上的用法用量有所差異，不能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣用藥，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)共識(shí)推薦的用法用量。對(duì)Hp 根除方案選擇合理的878 例作一步評(píng)估，不合理的有193 例，不合理率22.0%，其中抗菌藥物的用法用量不合理率最高（占18.5%）；其次是枸櫞酸鉍鉀（占12.1%）；質(zhì)子泵抑制劑不合理率最低（占5.1%）。

表3 Hp 根除治療方案的藥物利用評(píng)價(jià)詳細(xì)情況

2.2.3 療程 在藥物方案選擇合理的878 例中，療程在10～14 天的有863 例，占98.3%，超出或不足療程的有15 例，占1.7%（見表3）。

2.2.4 用藥結(jié)果 在Hp 根除治療結(jié)束后，未進(jìn)行復(fù)查的有928 例，占78.1%；在4～8 周內(nèi)復(fù)查的有152 例，占12.8%；根治結(jié)束后在4 周之內(nèi)或8 周以外復(fù)查的有108 例，占9.09%。用藥結(jié)果不合理的合計(jì)1036 例，不合理率占87.2%（見表3）。

3 討論

藥物利用評(píng)價(jià)最早是美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)于1987 年在藥物利用評(píng)估 （drug utilization review，DUR）基礎(chǔ)上提出的概念，其目的是以制定符合臨床具體情況的藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)藥物治療的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評(píng)估，提高藥物治療的合理性[15]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，建立DUE 標(biāo)準(zhǔn)的方法一般有兩種：一是專家以相關(guān)的權(quán)威書籍及新的專業(yè)知識(shí)或信息為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況對(duì)已有標(biāo)準(zhǔn)加以修訂；二是在沒(méi)有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)或者已有標(biāo)準(zhǔn)不適用的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相關(guān)的權(quán)威理論為標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況自行制定[16]。由于，我國(guó)目前尚無(wú)Hp 根除治療方案的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，僅有幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告及幽門菌治療現(xiàn)狀等相關(guān)指南、共識(shí)及文獻(xiàn)，故本文采用的是第二種建立方法，以幽門螺桿菌感染處理指南、共識(shí)及相關(guān)文獻(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)，參考有關(guān)DUE 標(biāo)準(zhǔn)操作指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)專家、臨床醫(yī)師等專業(yè)人員評(píng)定建立本院Hp 根除治療方案的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并在實(shí)際應(yīng)用中，不斷修改，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，增加標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和可操作性。

依照所建立的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本院行Hp 檢測(cè)呈陽(yáng)性的門診患者的根除治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題是：未選擇正確的Hp 根除療法；抗菌藥物選擇不合理；藥物的用法用量不合理；患者復(fù)查率低等。針對(duì)這些問(wèn)題可以采取以下改良措施：（1）臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)最新共識(shí)報(bào)告的學(xué)習(xí)，規(guī)范根除Hp 的治療方案，選擇經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的抗菌藥；（2）藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方的審核，可將DUE 標(biāo)準(zhǔn)與正在推行的處方前置審核相結(jié)合，遇到不合理的方案、不合理的用法用量及時(shí)攔截；（3） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者用藥、復(fù)查的依從性。

綜上所述，依照所制定的Hp 根除治療方案藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本院臨床幽門螺桿菌根除治療進(jìn)行評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)臨床治療過(guò)程中的缺陷，對(duì)促進(jìn)合理用藥具有指導(dǎo)意義。這一應(yīng)用擴(kuò)展了DUE 評(píng)價(jià)模式的應(yīng)用范圍，而不僅僅局限某一類藥物或某一具體藥物。同時(shí)，DUE 模式作為臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)一個(gè)良好工具，建立DUE 模式，對(duì)促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展、規(guī)范臨床合理用藥具有重要影響[17]。