加強(qiáng)醫(yī)保檔案建設(shè) 提升醫(yī)保服務(wù)水平

鐘永紅

摘 要：目前，醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的被保人增加，被保人和保險(xiǎn)方式開始出現(xiàn)不同的特征，這對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案事業(yè)的發(fā)展有了新的需求。在新時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作需要強(qiáng)化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，還需要建立信息系統(tǒng)，建立管理隊(duì)伍，而且要提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案服務(wù)水平，為實(shí)現(xiàn)更高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，就要從服務(wù)理念，服務(wù)方式來完善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案;管理;服務(wù);建設(shè)

掌握醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展定位，認(rèn)真開展業(yè)務(wù)，綜合提升醫(yī)保服務(wù)水平，主要任務(wù)包括：堅(jiān)決打擊欺詐行為，整合往年打擊欺詐行為的結(jié)果，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的完善程度。預(yù)防和管理業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)保檔案建設(shè)工作，貫徹落實(shí)清正廉潔黨風(fēng)，建設(shè)安全有保障的醫(yī)療體系[1]。

一、加強(qiáng)醫(yī)保檔案建設(shè)的措施

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度的內(nèi)容

當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作是收集和存儲(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的基本信息，以及一些疾病的診斷和治療，即慢性病和重大疾病的批準(zhǔn)等。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容較單一，要想提供公開，透明的完整服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案庫需要擴(kuò)展四個(gè)方面的內(nèi)容，首先是國家政策和法規(guī)，落實(shí)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從各方面了解國家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，根據(jù)實(shí)際情況體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變化，而且要客觀，具體地指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的建設(shè)。其次記錄個(gè)人身體狀況，為所有保單持有人創(chuàng)建醫(yī)療記錄，對嚴(yán)重疾病，特殊疾病和需要重癥監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行隨訪管理，并指導(dǎo)他們有目的地使用藥物。還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概況，指定醫(yī)院的級別，主要門診部門，醫(yī)療技術(shù)人員的能力水平，專業(yè)地位，計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的門診記錄等。最后是醫(yī)療保險(xiǎn)藥物清單，它可以準(zhǔn)確反映每種醫(yī)療保險(xiǎn)藥物以及可以提供該藥物的藥物名稱，品牌，功效，來源，用法，劑量，而且制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥房，此項(xiàng)措施可以讓被保人切實(shí)體會(huì)到醫(yī)療保險(xiǎn)為人服務(wù)的目的。

2.增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的交接功能

有些被保人經(jīng)常因?yàn)楣ぷ髟蚧蚱渌蛟谕饩歪t(yī)，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診問題，可能難以獲得醫(yī)療救助。這主要是由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的交接工作不到位，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息不連貫或丟失。所以，居民非常關(guān)注改善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的交接工作，醫(yī)療保險(xiǎn)單位要保證快速做到“及時(shí)”：首先是及時(shí)備案，加強(qiáng)部門和個(gè)人的備案意識(shí)，傳達(dá)上級下達(dá)的文件，部門的規(guī)定，個(gè)人及時(shí)創(chuàng)建的病歷，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的連續(xù)性和完整性，避免檔案中斷，為被保人提供更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及數(shù)據(jù)完整性。第二是及時(shí)組織和更新，通過及時(shí)整理醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，將其輸入計(jì)算機(jī)并在信息系統(tǒng)中進(jìn)行存儲(chǔ)，保證檔案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息系統(tǒng)中的最新狀態(tài)，并且不會(huì)因?yàn)榉从承畔⒌难舆t而造成操作上的不便，減少因?yàn)楣ぷ魇д`而造成太大的麻煩。第三是及時(shí)轉(zhuǎn)接，健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案傳輸系統(tǒng)，將分支機(jī)構(gòu)形成的檔案及時(shí)傳輸?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)中心，將被保人的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案傳輸?shù)骄歪t(yī)地點(diǎn)，做到對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的及時(shí)跟蹤和記錄。

3.通過醫(yī)保平臺(tái)服務(wù)被保人

當(dāng)前，在處理醫(yī)療保險(xiǎn)檔案時(shí)，通常將有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息輸入計(jì)算機(jī)中，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)集中管理醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，發(fā)揮醫(yī)?？ǖ淖饔茫镁W(wǎng)絡(luò)信息將被保人的信息傳輸?shù)礁鞅槐ｋU(xiǎn)單位、醫(yī)院和藥房。各醫(yī)療保險(xiǎn)部門的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息管理系統(tǒng)通過及時(shí)，實(shí)時(shí)地傳輸各種信息，分享信息，為被保人提供保險(xiǎn)服務(wù)，然而當(dāng)前的保險(xiǎn)方法在性質(zhì)上仍然不能滿足要求。根據(jù)被保險(xiǎn)單位和個(gè)人，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息系統(tǒng)應(yīng)允許單位和個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息平臺(tái)上便捷的進(jìn)行一些查閱了解：查詢個(gè)人信息，每個(gè)被保人可以了解自己的情況。查閱準(zhǔn)則和規(guī)定，確認(rèn)居民可以通過基于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息平臺(tái)查看各個(gè)級別制定的各種醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)。工作流程查詢，被保人可以輕松地了解整個(gè)過程，從保險(xiǎn)范圍到醫(yī)療費(fèi)用支付，到報(bào)銷賬單，醫(yī)療保險(xiǎn)的條件以及福利，節(jié)省時(shí)間，提高效率。詢問診斷和治療計(jì)劃，為了方便醫(yī)療，可以使用網(wǎng)絡(luò)查詢區(qū)域內(nèi)的指定醫(yī)院，藥房和醫(yī)療保險(xiǎn)藥物服務(wù)。

二、提高醫(yī)保服務(wù)水平的建議

1.建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保服務(wù)

積極推動(dòng)智能醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，并加快醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)的建設(shè)，即網(wǎng)站集中開發(fā)，通過應(yīng)用程序等渠道激活在線轉(zhuǎn)賬，支付和遠(yuǎn)程醫(yī)療記錄。落實(shí)簡化審批繁雜程序，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證書和蓋章，取消選擇指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同地點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，簡化批準(zhǔn)和蓋章的轉(zhuǎn)診和提交程序保險(xiǎn)人所在地的人員，并允許患者通過在外就醫(yī)的及時(shí)轉(zhuǎn)診請求，將被保人的檔案信息更新備案，保障被保人的合法權(quán)益[2]。

2.建立為人民服務(wù)的理念

醫(yī)療保險(xiǎn)在各個(gè)領(lǐng)域都具有重大意義，因?yàn)樗c被保人的利益緊密相關(guān)，為了充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的服務(wù)功能，需要建立“以人為本”的服務(wù)理念，提取醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中的有效信息根據(jù)參保單位和個(gè)人的需求竭盡所能提供滿意和便捷的服務(wù)。另外，應(yīng)定期對被保險(xiǎn)人群的結(jié)構(gòu)，個(gè)人狀況，待遇水平等變化進(jìn)行分析，大力支持醫(yī)療保險(xiǎn)信息公開系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)及運(yùn)行，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.簡化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案保障程序

加快建立區(qū)，市（區(qū)），村（市）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，建設(shè)更多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和高效化，在各地執(zhí)行統(tǒng)一的行政服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇準(zhǔn)則，全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療援助，繼續(xù)開展簡化程序的工作，減少被保人的負(fù)擔(dān)，整理政府服務(wù)所需的證明材料和程序，并從根本上徹底清除不必要的蓋章及證明。

4.擴(kuò)大異地就醫(yī)服務(wù)

擴(kuò)大不同地點(diǎn)的在線醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，并將所有符合條件的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入不同地點(diǎn)的指定醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，加速推廣各種歸檔方法，并進(jìn)一步縮短在外就醫(yī)所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)間。根據(jù)各地的綜合發(fā)展，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息網(wǎng)，以便在各個(gè)地方的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即結(jié)算藥品購買[3]。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的原始信息來源，也是被保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)福利的關(guān)鍵證明。所以不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性，是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化，提升服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)檔案服務(wù)能力，完善各地醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 市醫(yī)療保障局多措并舉全面提升醫(yī)保服務(wù)能力[EB/OL].https：//m.sohu.com/a/302997121_100211240.2019.3.22

[2] 加強(qiáng)治理能力建設(shè)，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平[EB/OL].http：//fbh.anhuinews.com/system/2020/01/16/008318873.shtml.2020.1.16

[3] 市醫(yī)療保障局多措并舉全面提升醫(yī)保服務(wù)能力. https：//m.sohu.com/a/302997121_1002112402019.3.22

[4] 三舉措提升醫(yī)保公共服務(wù)能力[EB/OL].http：//pzhsxq.gov.cn/zwgk/zzjg/zfbm/qylbzj/gzqk/1598700.shtml.2020.5.28