醫(yī)患會(huì)話國(guó)內(nèi)外對(duì)比研究*

葉 礫 馮小瑋

會(huì)話研究起始于20世紀(jì)60年代左右，Sacks、Schegloff和Jefferson等進(jìn)行了開(kāi)創(chuàng)性的工作。20世紀(jì)70年代，Byrne和Long開(kāi)創(chuàng)性地開(kāi)展了醫(yī)患關(guān)系研究。我國(guó)的醫(yī)患會(huì)話研究起步晚于國(guó)外，通常認(rèn)為開(kāi)始于20世紀(jì)90年代。時(shí)至今日，醫(yī)患會(huì)話研究已經(jīng)成為包括語(yǔ)言學(xué)和社會(huì)學(xué)在內(nèi)的多個(gè)學(xué)科的一個(gè)重要論題。在研究的早期，醫(yī)患會(huì)話研究的主要目的是促進(jìn)醫(yī)生和患者之間交際的有效性，從而提高醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)患會(huì)話研究的目的轉(zhuǎn)向以會(huì)話的分析和控制來(lái)研究醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因以及有效管理的手段。為了明確醫(yī)患會(huì)話研究的總體情況、發(fā)現(xiàn)醫(yī)患會(huì)話研究的主題特征，本文廣泛獲取相關(guān)研究論文，并采用內(nèi)容分析、文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)等方法對(duì)醫(yī)患關(guān)系研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)分析，并指出了目前研究的局限和未來(lái)研究的建議。

1 國(guó)外醫(yī)患會(huì)話研究基本情況

國(guó)外醫(yī)患會(huì)話研究成果的產(chǎn)出量總體上呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，相關(guān)研究主要分布于醫(yī)學(xué)類、心理學(xué)類、社會(huì)科學(xué)類、計(jì)算科學(xué)類和語(yǔ)言學(xué)類等學(xué)科，美國(guó)成為醫(yī)患會(huì)話研究發(fā)文量最高的國(guó)家。國(guó)外醫(yī)患會(huì)話研究在研究論題上更注重實(shí)用性和針對(duì)性。

1.1 關(guān)注特定場(chǎng)景和特定患者的醫(yī)患會(huì)話研究

醫(yī)患會(huì)話在不同的場(chǎng)景和針對(duì)患有不同病癥的患者而言，存在顯著差異。國(guó)外相關(guān)研究特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)具體的場(chǎng)景和具體的患者群體開(kāi)展有針對(duì)性的溝通分析。例如，醫(yī)療沖突和醫(yī)療事故這一場(chǎng)景下的醫(yī)患溝通、癌癥患者就診時(shí)的醫(yī)患溝通等。

1.2 強(qiáng)調(diào)患者背景在醫(yī)患會(huì)話中的影響

不同經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化背景的患者在醫(yī)患溝通中具有不同的表現(xiàn)，例如，文化水平較高的患者更容易與醫(yī)生進(jìn)行溝通，并在話題創(chuàng)建上更活躍、更豐富。經(jīng)濟(jì)水平較高的患者具有較強(qiáng)的衛(wèi)生保健條件和較豐富的經(jīng)歷，可能具有更高的健康素養(yǎng)，因此，他們與醫(yī)生的溝通更為流暢。

1.3 對(duì)醫(yī)生的心理狀態(tài)給予了高度關(guān)注

醫(yī)生的表現(xiàn)是醫(yī)患溝通質(zhì)量的一個(gè)重要因素。不同的醫(yī)生在醫(yī)患溝通中存在不同的表現(xiàn)，例如，從性別上看，男性醫(yī)生使用的交流工具更多，女性醫(yī)生進(jìn)行更多的情感陳述；醫(yī)生的壓力對(duì)溝通中的情緒形成了顯著的負(fù)面影響，醫(yī)生的壓力、倦怠與同情疲勞之間具有顯著的關(guān)系。特別是對(duì)于癌癥、艾滋病或糖尿病等這些特殊病患而言，醫(yī)生的一些交流行為至關(guān)重要，需要著重表達(dá)同情心，留出足夠的時(shí)間讓患者理解診斷，以患者完全理解的方式提供信息，以及讓患者參與治療決策。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)患會(huì)話研究的總體情況分析

2.1 研究的階段性特征

為了準(zhǔn)確、全面地獲取醫(yī)患會(huì)話相關(guān)研究論文，本文以CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，采用的檢索策略如下：主題=醫(yī)患會(huì)話 OR 醫(yī)患對(duì)話。同時(shí)，鑒于“醫(yī)患會(huì)話”是“醫(yī)患關(guān)系”“醫(yī)患溝通”等相關(guān)論題的子集，并屬于語(yǔ)言學(xué)范疇，因此，本文又采用了第二個(gè)檢索策略加以補(bǔ)充：主題=(醫(yī)患關(guān)系OR 醫(yī)患交互 OR 醫(yī)患交際OR 醫(yī)患溝通)AND 學(xué)科分類=中國(guó)語(yǔ)言文字，通過(guò)這兩個(gè)檢索策略共獲得相關(guān)研究論文230篇(檢索時(shí)間2020年5月1日)。醫(yī)患會(huì)話研究論文的時(shí)間分布(由于數(shù)據(jù)庫(kù)更新時(shí)滯，2020年的數(shù)據(jù)不夠全面)見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)患會(huì)話研究論文時(shí)間分布

從圖1中不難看出，我國(guó)醫(yī)患會(huì)話研究在2015年前后經(jīng)歷了一個(gè)高峰期，而后論文數(shù)量略有下降。按論文產(chǎn)出量，可以將我國(guó)醫(yī)患會(huì)話研究分為三個(gè)階段：第一階段(2006年～2010年)為起步階段，這一階段各年發(fā)文量在10篇以內(nèi)，5年共發(fā)文29篇，占總發(fā)文量的12.61%，年均發(fā)文不足6篇。第二階段(2011年～2014年)為快速發(fā)展階段，這一階段各年發(fā)文量在20篇以內(nèi)，4年共發(fā)文67篇，占總發(fā)文量的29.13%，年均發(fā)文接近17篇，年均發(fā)文量達(dá)到了第一階段的近3倍。第三階段(2015年～2019年)為繁榮期，這一階段除了2017年以外，各年發(fā)文均超過(guò)了20篇，5年共發(fā)文128篇，占總發(fā)文量的55.65%，年均發(fā)文超過(guò)25篇。

整體上看，三個(gè)階段的醫(yī)患會(huì)話研究存在共性，例如，研究對(duì)象多以門(mén)診的醫(yī)患對(duì)話為主，研究方法集中于語(yǔ)料分析法；三個(gè)階段的研究也存在逐漸變化的特征，例如，研究所依據(jù)的語(yǔ)料越來(lái)越豐富(主要表現(xiàn)在涉及的門(mén)診科室的增多，逐漸將住院部、急診科的醫(yī)患會(huì)話納入研究范圍，以及將反映醫(yī)患關(guān)系主題的影視劇作為研究對(duì)象)，語(yǔ)料的數(shù)量越來(lái)越大(主要表現(xiàn)在錄音和轉(zhuǎn)寫(xiě)后的文字長(zhǎng)度增長(zhǎng)等)，研究的著眼點(diǎn)由以治療為目的的語(yǔ)用或話輪轉(zhuǎn)換過(guò)渡到它們?cè)卺t(yī)患關(guān)系中的作用。

2.2 研究的對(duì)象和方法分析

據(jù)所掌握的資料來(lái)看，絕大部分研究以各科室的醫(yī)患之間的對(duì)話錄音并轉(zhuǎn)寫(xiě)為文字為研究對(duì)象，錄音的時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)者高達(dá)120個(gè)小時(shí)，轉(zhuǎn)寫(xiě)后的文字長(zhǎng)達(dá)50萬(wàn)字；涉及科室最多的是14個(gè)科室，多數(shù)研究?jī)H關(guān)注門(mén)診各科，有少數(shù)研究將門(mén)診各科、急診科和住院部三者中的兩個(gè)或三個(gè)同時(shí)作為研究對(duì)象。絕大部分研究所采用的方法是語(yǔ)料分析法，語(yǔ)料來(lái)源不盡相同，大體包括三類：第一類是持續(xù)地針對(duì)某些科室門(mén)診進(jìn)行醫(yī)患會(huì)話錄音，并將這些錄音轉(zhuǎn)寫(xiě)為文字，作為研究的語(yǔ)料，這類語(yǔ)料來(lái)源占主要部分，這類研究的語(yǔ)料系統(tǒng)性較強(qiáng)，但語(yǔ)料來(lái)源和采集方法并沒(méi)有因研究?jī)?nèi)容的差異而發(fā)生實(shí)質(zhì)改變，某種程度上降低了語(yǔ)料的針對(duì)性和適用性。例如，內(nèi)科查房的話輪數(shù)量要顯著高于外科查房，內(nèi)科醫(yī)療的目的是發(fā)現(xiàn)病情性質(zhì)，外科的目的是驗(yàn)證病情性質(zhì)[1]，從這個(gè)意義上說(shuō)，不能將內(nèi)科和外科會(huì)話混為一談，而是根據(jù)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。第二類是隨機(jī)地現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)患會(huì)話實(shí)例，并將記錄作為語(yǔ)料來(lái)源，這類研究的語(yǔ)料較為單薄，隨機(jī)成份大、系統(tǒng)性差。第三類是采用流行的醫(yī)務(wù)劇、醫(yī)務(wù)紀(jì)錄片作為語(yǔ)料來(lái)源，如《醫(yī)者仁心》《心術(shù)》《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》《夜班醫(yī)生》《豪斯醫(yī)生》《急診科醫(yī)生》《急診室故事》等，這類研究的語(yǔ)料大多數(shù)來(lái)自于編劇的虛構(gòu)，不一定符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療社會(huì)活動(dòng)真實(shí)情況，因此真實(shí)性和可靠性不足。此外，大多數(shù)研究重點(diǎn)關(guān)注到的是語(yǔ)言層面的語(yǔ)用、語(yǔ)篇問(wèn)題，只有少數(shù)研究從多模態(tài)視角開(kāi)展研究。

此外，大多數(shù)研究在以下某一個(gè)方面或多個(gè)方面沒(méi)有交代清楚：一是所采用的錄音是否是自然狀態(tài)下開(kāi)展的？這對(duì)于確保醫(yī)生語(yǔ)料的真實(shí)性和客觀性尤為重要。在此過(guò)程中，需要特別注意處理隱私、許可問(wèn)題、自然錄音等各方面之間的關(guān)系。二是所謂的“患”在實(shí)際活動(dòng)中，可能存在兩個(gè)主體，即患者本身和患者家屬，那么，語(yǔ)料可能存在三種來(lái)源：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與患者家屬、醫(yī)生與患者及其家屬。在大多數(shù)研究中，沒(méi)有對(duì)此加以區(qū)分和交代。而實(shí)際上，在進(jìn)行研究的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)此嚴(yán)格區(qū)分，并發(fā)現(xiàn)不同的特征和應(yīng)用價(jià)值。三是語(yǔ)料的采集通常采用抽查或案例的方法，而這樣的方法需要特別重視研究對(duì)象的代表性問(wèn)題，三甲、二甲和社區(qū)等各級(jí)醫(yī)院各有不同的特征，門(mén)診、急診科和病房各有差異，應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院和科室的病患特征，有針對(duì)性地分類選擇代表性的樣本進(jìn)行語(yǔ)料采集，從而得出有針對(duì)性的結(jié)論，謹(jǐn)慎提出能夠放之四海而皆準(zhǔn)的研究結(jié)論。而大多數(shù)論文的研究對(duì)象的選取具有隨機(jī)性，沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)的分類和規(guī)劃，這極大地增加了研究結(jié)論客觀性和可靠性的風(fēng)險(xiǎn)。

3 國(guó)內(nèi)醫(yī)患會(huì)話研究主題分布分析

3.1 話輪維度的研究

話輪(turn-taking)是Sacks等提出的理論概念，Edmondson用這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)表示兩個(gè)方面的意義：一是指在會(huì)話過(guò)程中的某一時(shí)刻稱為說(shuō)話者的機(jī)會(huì)；二是指一個(gè)人作為講話者時(shí)所說(shuō)的話。話輪是醫(yī)患會(huì)話研究的一個(gè)重要論題，它的研究主題內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：一是話輪修正研究。修正通常包括自我修正和他人修正兩個(gè)主要路徑，在目前的醫(yī)患會(huì)話研究中，學(xué)者們重點(diǎn)關(guān)注的是話輪內(nèi)的自我修正，例如，馬文等[2]提出了話輪內(nèi)自我修正的策略，包括替換、插入、刪減、搜索、中止、重述、重構(gòu)。此外，關(guān)于修正機(jī)制的研究也得到了較為重要的關(guān)注，例如，在修正引導(dǎo)研究中(引導(dǎo)對(duì)象和引導(dǎo)位置)，楊石喬[3]的研究表明，醫(yī)患會(huì)話中的修正引導(dǎo)位置主要發(fā)生在同話輪自我引導(dǎo)和下一話輪他人引導(dǎo)。二是回述研究?；厥霎a(chǎn)生于話輪中，并深受話輪轉(zhuǎn)換機(jī)制的影響。這一研究主要包括回述的序列組織、回述的特征、回述的模式等，例如，于國(guó)棟[4]的研究表明，回述主要發(fā)生在醫(yī)生與患者溝通過(guò)程中的信息收集、身體檢查和治療建議階段，醫(yī)生和患者均存在回述現(xiàn)象，但更多的是由醫(yī)生來(lái)主導(dǎo)執(zhí)行。三是會(huì)話序列研究。會(huì)話從形式上看包括的內(nèi)容較為豐富，目前的研究側(cè)重于觀點(diǎn)陳述、請(qǐng)求、建議等方面的會(huì)話序列。例如，于國(guó)棟[5]針對(duì)產(chǎn)前檢查中的醫(yī)患會(huì)話錄音這一研究對(duì)象，分析了產(chǎn)前檢查過(guò)程中的建議序列，并認(rèn)為在這一序列中，所有的后擴(kuò)展都屬于非最小后擴(kuò)展，而且它們都是由孕婦主動(dòng)發(fā)起的；歐煥[6]以《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》為研究對(duì)象，研究了觀點(diǎn)序列。此外，學(xué)者還試圖從序列的機(jī)理或機(jī)制上開(kāi)展研究，包括序列結(jié)構(gòu)和序列組織的研究，例如，楊辰枝子等[7]從模式、插入位置和擴(kuò)展等方面研究了醫(yī)患會(huì)話的序列結(jié)構(gòu)。此外，關(guān)于話輪的研究還包括話輪沉默[8]、第三方[9]或就診同盟(患-陪)的話輪特征[10]等方面的論題。

本質(zhì)上，話輪研究屬于醫(yī)學(xué)人文研究，研究的是醫(yī)患之間如何開(kāi)展會(huì)話的問(wèn)題，考察的是醫(yī)學(xué)社會(huì)的運(yùn)行特征和存在的問(wèn)題，而不是醫(yī)患之間會(huì)話中的語(yǔ)言本質(zhì)和語(yǔ)言組織等社會(huì)語(yǔ)言學(xué)問(wèn)題。但又不能將醫(yī)學(xué)人文與社會(huì)語(yǔ)言學(xué)完全割裂開(kāi)來(lái)，因?yàn)檎Z(yǔ)言在醫(yī)學(xué)人文研究中是一種重要的工具，不僅包括語(yǔ)言本身的修辭、語(yǔ)用、語(yǔ)法、語(yǔ)篇結(jié)構(gòu)等，還包括語(yǔ)言運(yùn)用時(shí)的語(yǔ)態(tài)、肢體、心理以及表現(xiàn)形式等，后者在醫(yī)學(xué)人文中占據(jù)重要位置。從這個(gè)意義上說(shuō)，話輪研究應(yīng)是一種綜合性的跨界、跨學(xué)科的研究。目前，話輪維度的研究更多地局限于“現(xiàn)象學(xué)”的研究，即通過(guò)案例、語(yǔ)料分析等，來(lái)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患會(huì)話的話輪轉(zhuǎn)換過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的特征，特別是由于語(yǔ)料量和研究對(duì)象的局限，所識(shí)別的某些現(xiàn)象并不具有普遍代表性。對(duì)于通過(guò)話輪機(jī)制的改善、話輪形成機(jī)理的分析，來(lái)為醫(yī)患之間的信息交流和知識(shí)轉(zhuǎn)移提供理論與方法基礎(chǔ)，尚未受到足夠重視。例如，話輪形成的機(jī)制很大程度上取決于醫(yī)患之間的權(quán)勢(shì)關(guān)系和醫(yī)生身份的建構(gòu)，那么，如何平衡醫(yī)患之間關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)患更有效的溝通交流；如何建構(gòu)醫(yī)生身份，使醫(yī)生具有純粹的醫(yī)療工作者、醫(yī)學(xué)知識(shí)傳達(dá)者和教育者以及生命健康的守護(hù)者等多重身份，不失為今后話輪研究的重要論題。

3.2 語(yǔ)用維度的研究

語(yǔ)用是語(yǔ)言學(xué)各分支中一個(gè)以語(yǔ)言意義為研究對(duì)象的新興學(xué)科領(lǐng)域，它研究在特定情景中的特定話語(yǔ)，研究如何通過(guò)語(yǔ)境來(lái)理解和使用語(yǔ)言。語(yǔ)用是醫(yī)患會(huì)話中研究?jī)?nèi)容最具多樣性的一個(gè)主題。醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)言的特殊性，以及社會(huì)上對(duì)醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注，吸引了不少語(yǔ)言學(xué)者從自身專業(yè)視角開(kāi)展醫(yī)患會(huì)話的語(yǔ)用研究，這類研究涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，從宏觀的語(yǔ)篇結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言規(guī)范化到修辭、特定語(yǔ)言的使用等微觀層面。具體而言，這一主題研究主要包括三個(gè)方面：一是特定語(yǔ)言的使用。這一內(nèi)容主要包括在醫(yī)患會(huì)話中關(guān)于模糊限制語(yǔ)[11]、委婉語(yǔ)[12]、稱呼語(yǔ)[13]、人稱指示語(yǔ)[14]、沖突性話語(yǔ)[15]、請(qǐng)求語(yǔ)[16]、緩和語(yǔ)[17]、緩和性回應(yīng)[18]、字母詞[19]以及某些習(xí)慣性用語(yǔ)[如“就是(講)”][20]等不同功能和內(nèi)容的特定語(yǔ)言的使用，研究者通過(guò)不同對(duì)象和不同體量的語(yǔ)料分析，產(chǎn)生了一個(gè)重要共識(shí)：這些語(yǔ)言對(duì)于醫(yī)患之間更為有效和更為和諧的人際溝通形成了重要影響(或積極，或消極)。二是語(yǔ)言的表達(dá)。這一內(nèi)容主要指的是醫(yī)患會(huì)話過(guò)程中，語(yǔ)言表達(dá)的模式和特征，主要包括語(yǔ)氣、情態(tài)等。如語(yǔ)用移情[21]、回聲問(wèn)[22]、重復(fù)現(xiàn)象[23]、語(yǔ)用風(fēng)格[24]、醫(yī)患敘事[25]、省略句[26]、禮貌策略[27]、打斷現(xiàn)象[28]、否定句[29]、附加疑問(wèn)句[30]、話語(yǔ)結(jié)構(gòu)[31]、患者多出信息現(xiàn)象[32]、極致表達(dá)[33]等。語(yǔ)言表達(dá)形式對(duì)于語(yǔ)言內(nèi)容具有強(qiáng)化作用，此外，語(yǔ)言表達(dá)形式還深刻地體現(xiàn)了醫(yī)患在對(duì)話中的情緒和情態(tài)，從而對(duì)醫(yī)患之間的關(guān)系具有顯著影響。三是語(yǔ)言使用的規(guī)范化。這一研究?jī)?nèi)容試圖從宏觀角度對(duì)醫(yī)患會(huì)話中語(yǔ)言使用的規(guī)范化現(xiàn)象進(jìn)行描述，研究方法大多以理論分析為主。例如，劉曉穎[34]認(rèn)為，醫(yī)生語(yǔ)言的規(guī)范化包括語(yǔ)音、詞匯和語(yǔ)法三方面的規(guī)范化；邵立新等[35]建議，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患對(duì)話中的語(yǔ)言規(guī)范化培訓(xùn)，從而提高患者的滿意度。語(yǔ)言規(guī)范化可以降低醫(yī)患之間的誤解、促進(jìn)彼此相互理解與尊重，因此，應(yīng)成為醫(yī)生的基本語(yǔ)言技能。

語(yǔ)用研究的學(xué)者大多來(lái)自于語(yǔ)言學(xué)領(lǐng)域，將更多的注意力置于語(yǔ)言本身上。在實(shí)際醫(yī)患會(huì)話中，語(yǔ)用并非獨(dú)立存在，而是建立在一定的語(yǔ)境背景基礎(chǔ)之上的，它與社會(huì)文化、個(gè)體特征、不同科室患者特性等密切相關(guān)。單純進(jìn)行語(yǔ)用研究，脫離具體語(yǔ)用的針對(duì)性語(yǔ)境，所得出的結(jié)論在代表性甚至準(zhǔn)確性上具有很大的偏頗風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于語(yǔ)用的研究顯然存在這樣的風(fēng)險(xiǎn)，很多研究將錄音轉(zhuǎn)寫(xiě)為文字，僅從字面意義上對(duì)文字進(jìn)行研究，忽略了對(duì)語(yǔ)言發(fā)生的前因后果的關(guān)聯(lián)分析。此外，不同的社會(huì)文化背景、不同的人口學(xué)特征的醫(yī)生和患者、不同的教育與職業(yè)經(jīng)歷，以及不同的病情和病種等都可能對(duì)語(yǔ)言的使用形成十分明顯的影響，目前的研究集中于某些特定的科室，并且也很少將上述影響語(yǔ)用的因素考慮進(jìn)去。未來(lái)的語(yǔ)用研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注多模態(tài)的醫(yī)患會(huì)話研究，并將語(yǔ)言發(fā)生前后的語(yǔ)境與語(yǔ)言內(nèi)容和表現(xiàn)形式進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，同時(shí)還要考慮醫(yī)生和患者本身文化、教育和性格等特征因素對(duì)語(yǔ)用的影響。因此，為了能夠更加科學(xué)、客觀地進(jìn)行醫(yī)患會(huì)話的語(yǔ)用研究，應(yīng)集中于醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科的跨學(xué)科研究，特別是應(yīng)將錄音與現(xiàn)場(chǎng)觀察的多角度記錄相結(jié)合作為研究對(duì)象。

3.3 醫(yī)患關(guān)系維度的研究

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)患之間話語(yǔ)甚至肢體的沖突時(shí)有發(fā)生，緊張的醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)患雙方需要在語(yǔ)言使用上格外小心謹(jǐn)慎，以此來(lái)消除雙方的誤解、緩解相互之間的矛盾，正因如此，醫(yī)患關(guān)系研究成為醫(yī)患會(huì)話研究的重要主題。這一主題研究主要包括三方面內(nèi)容：一是醫(yī)生與患者之間的權(quán)勢(shì)不對(duì)等、信息不對(duì)稱問(wèn)題。在醫(yī)患會(huì)話過(guò)程中，很多時(shí)候醫(yī)生通過(guò)使用問(wèn)句、打斷、沉默、話題控制等方式來(lái)行使其主導(dǎo)權(quán)，患者往往處于被動(dòng)的接受和合作狀態(tài)，從而很容易造成醫(yī)患之間關(guān)系的緊張。陳海慶等[36]研究表明，在門(mén)診醫(yī)患會(huì)話交際中會(huì)呈現(xiàn)一種不對(duì)等的權(quán)勢(shì)關(guān)系，醫(yī)生常用發(fā)問(wèn)、闡述、指令類言語(yǔ)行為來(lái)詢問(wèn)患者或診斷病情，在此過(guò)程中顯示其權(quán)勢(shì)的優(yōu)越性，而處于弱勢(shì)的患者只能是表現(xiàn)出順從和尊敬。牛利等[37]研究認(rèn)為，醫(yī)生對(duì)是非問(wèn)句的高頻使用嚴(yán)重限制了患者的話題議程和行為議程。王尚法等[38]建議，醫(yī)生應(yīng)履行專家身份、權(quán)威者身份、教育者身份、平等同伴身份或多重身份。二是醫(yī)生與患者之間的溝通障礙原因及其表現(xiàn)形式。如楊辰枝子等[39]從中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話的序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對(duì)子的選擇、醫(yī)學(xué)信息傳遞方式四個(gè)方面探尋影響中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通的障礙點(diǎn)；涂炯等[40]研究表明，醫(yī)患之間的溝通障礙主要表現(xiàn)在話語(yǔ)反差，如醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與生活話語(yǔ)、支配性對(duì)話與平等性對(duì)話等。牛利[41]從醫(yī)患的沉默與打斷、醫(yī)患會(huì)話過(guò)程不順暢等方面分析了醫(yī)患溝通障礙。三是醫(yī)生的人文關(guān)懷研究。這一研究?jī)?nèi)容主要包括合作原則、禮貌策略、責(zé)任情態(tài)、處方建議的表達(dá)等。如任寧[42]指出，為了建立平等的醫(yī)患合作關(guān)系，需構(gòu)建和諧醫(yī)患會(huì)話的倫理合作態(tài)度、禮貌準(zhǔn)則、尊重患者知情權(quán)和自主權(quán)；李寧[43]認(rèn)為，不同量值的責(zé)任型情態(tài)和不同的語(yǔ)調(diào)在表達(dá)命令、強(qiáng)烈要求、建議等方面具有積極的人際意義；胡燕[44]指出，在醫(yī)患交際過(guò)程中，醫(yī)患雙方都采用積極禮貌策略、消極禮貌策略以及間接禮貌策略來(lái)維護(hù)對(duì)方的面子以保證交際的順利進(jìn)行；陳越[45]研究結(jié)果表明，我國(guó)內(nèi)地醫(yī)生在選擇壞消息的告知對(duì)象時(shí)會(huì)采用直接策略與間接策略，告知方式多采用率直策略，對(duì)壞消息的解釋能夠采用多種解釋策略，以及對(duì)壞消息傳遞能夠總體上貫徹完全披露、同理心和誠(chéng)實(shí)的原則。此外，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的興起與應(yīng)用，醫(yī)生和患者之間的線上交流溝通近年開(kāi)始受到學(xué)者重視，例如，陳娟等[46]以“好大夫平臺(tái)”的醫(yī)患會(huì)話個(gè)案為研究對(duì)象，探究了醫(yī)患雙方在在線醫(yī)療社區(qū)環(huán)境下的互動(dòng)。

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)患交際的過(guò)程中逐漸建立起來(lái)的，它具有顯著的過(guò)程性特征。從醫(yī)患會(huì)話角度研究醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)基于真實(shí)語(yǔ)料對(duì)醫(yī)患會(huì)話的始末開(kāi)展研究，而不僅僅截取這個(gè)過(guò)程中的某一個(gè)階段。目前的研究主要在四方面暴露出缺陷：一是局限于理論分析，并過(guò)分強(qiáng)調(diào)從社會(huì)學(xué)角度開(kāi)展身份問(wèn)題研究；二是來(lái)自于真實(shí)的沖突場(chǎng)景的語(yǔ)料十分有限，大部分針對(duì)醫(yī)患沖突的研究其語(yǔ)料來(lái)源于影視劇；三是大多數(shù)研究是來(lái)自于醫(yī)患之間關(guān)系沒(méi)有表現(xiàn)出緊張狀態(tài)下的場(chǎng)景，從而對(duì)于緊張的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題反映的深度和廣度有限；四是很少將醫(yī)患關(guān)系的建立視為一種過(guò)程，這個(gè)過(guò)程包括醫(yī)患合作、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患產(chǎn)生沖突、醫(yī)患沖突升級(jí)或沖突緩和、醫(yī)患沖突后處理等。因此，未來(lái)從醫(yī)患會(huì)話角度研究醫(yī)患關(guān)系應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注真實(shí)沖突場(chǎng)景下，面向醫(yī)患關(guān)系建立過(guò)程的研究，從而更加全面和完整地分析會(huì)話對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的影響。

4 研究展望

4.1 建立豐富的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料庫(kù)

語(yǔ)料庫(kù)是醫(yī)患會(huì)話研究的基礎(chǔ)，若想全面、客觀地進(jìn)行會(huì)話分析，需要建立豐富的語(yǔ)料庫(kù)予以支撐，所謂的豐富不僅在于語(yǔ)料量的充分，還在于語(yǔ)料能夠得到不斷更新，更為重要的是，語(yǔ)料庫(kù)的建設(shè)要特別重視元數(shù)據(jù)建設(shè)的豐富度和合理性，元數(shù)據(jù)要充分反映語(yǔ)料的語(yǔ)境、醫(yī)生和患者個(gè)體特征、醫(yī)院和科室等信息，以便于能夠有效利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。為了建立這樣的語(yǔ)料庫(kù)，需要構(gòu)建各醫(yī)院信息聯(lián)盟與共享機(jī)制，特別是以具有統(tǒng)一社會(huì)文化和風(fēng)俗習(xí)慣的區(qū)域?yàn)榻缦?，?duì)所屬區(qū)域內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院所產(chǎn)生的語(yǔ)料進(jìn)行整合。在此過(guò)程中，需要重視隱私權(quán)的保護(hù)。

4.2 開(kāi)展跨學(xué)科研究

醫(yī)患關(guān)系主要是一種社會(huì)學(xué)問(wèn)題，而以醫(yī)患會(huì)話為切入點(diǎn)來(lái)研究醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)患交際，是一種典型的跨學(xué)科、跨界研究，涉及社會(huì)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、文化學(xué)等多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容，因此，在醫(yī)患會(huì)話研究中要以跨學(xué)科的理論與方法為支撐，在此過(guò)程中，要將語(yǔ)言學(xué)作為一種工具性學(xué)科，特別強(qiáng)調(diào)它的應(yīng)用語(yǔ)境以及表現(xiàn)形式，而不僅僅是語(yǔ)言內(nèi)容本身。為了實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科研究，需要各學(xué)科學(xué)者通力合作，從自身的視角觀察醫(yī)患會(huì)話現(xiàn)象，并在統(tǒng)一的理念、理論的統(tǒng)領(lǐng)下，對(duì)醫(yī)患會(huì)話形成的過(guò)程和機(jī)理進(jìn)行深入挖掘分析，從而對(duì)各種觀點(diǎn)進(jìn)行融合。

4.3 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患會(huì)話的過(guò)程性研究

醫(yī)患關(guān)系的確立具有典型的過(guò)程性，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)患會(huì)話具有一定的過(guò)程性特征。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)患會(huì)話的產(chǎn)生、發(fā)展和結(jié)束的各個(gè)階段具有不同的階段性特征。因此，在進(jìn)行醫(yī)患會(huì)話研究中，不應(yīng)僅僅對(duì)所收集的語(yǔ)料進(jìn)行籠統(tǒng)的研究，還要以會(huì)話過(guò)程中的某些轉(zhuǎn)折點(diǎn)或異常點(diǎn)作為依據(jù)，將醫(yī)患語(yǔ)料按時(shí)間進(jìn)行切分，研究不同時(shí)間片段的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)境、會(huì)話的變化以及它們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。通過(guò)這樣的研究，有助于更為深刻地揭示醫(yī)患會(huì)話形成的機(jī)理，這對(duì)于有效控制醫(yī)患會(huì)話向積極方向發(fā)展具有重要意義。

4.4 借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)

國(guó)外醫(yī)患會(huì)話研究比國(guó)內(nèi)起步早，而且研究的主題更為豐富。但與國(guó)內(nèi)不同的是，國(guó)外研究的目的大多強(qiáng)調(diào)的是改善醫(yī)療效果，而不是醫(yī)療關(guān)系。另外，國(guó)外醫(yī)患會(huì)話研究更多的是以社會(huì)學(xué)的角度開(kāi)展研究。為了創(chuàng)新我國(guó)醫(yī)患會(huì)話研究，并提升這類研究在處理我國(guó)醫(yī)患關(guān)系中的應(yīng)用價(jià)值，可將國(guó)外的相關(guān)研究與我國(guó)的語(yǔ)言學(xué)視角的研究加以融合，這應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)患會(huì)話研究的重點(diǎn)。具體而言，國(guó)外在以下幾方面的研究特征值得借鑒。

4.4.1 注重溝通主體的多樣性

國(guó)外研究關(guān)注的溝通主體不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的主體地位，還重點(diǎn)將患者以及患者同伴作為溝通的對(duì)象。強(qiáng)調(diào)以患者為中心的溝通方式的目標(biāo)是幫助醫(yī)生提供與患者價(jià)值觀、需求和偏好相一致的護(hù)理，并允許患者提供投入并積極參與有關(guān)其健康和保健的決策。如Epstein等[47]提出以患者為中心的四個(gè)研究領(lǐng)域：患者的視角、心理社會(huì)背景、共同理解、分享權(quán)力和責(zé)任。以患者為中心的方法可以促進(jìn)患者對(duì)問(wèn)題的披露，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通。這反過(guò)來(lái)又可以改善健康結(jié)果、患者依從性和患者滿意度，并可能減少醫(yī)療事故索賠。此外，醫(yī)生-患者-同伴三位一體的溝通模式也應(yīng)引起重視[48]。眾多研究結(jié)果表明，在探訪期間，同伴們通過(guò)提供信息、向醫(yī)生提問(wèn)以及促進(jìn)患者的談話，對(duì)溝通做出了重大貢獻(xiàn)。同伴的交流不僅會(huì)影響患者的交流，還會(huì)影響醫(yī)生的交流?；颊邔?duì)同伴角色的期望和同伴對(duì)其角色的意圖一般是相互關(guān)聯(lián)的，并與同伴在來(lái)訪期間的實(shí)際行為有著積極的聯(lián)系。盡管如此，與患者期望的相比，同伴在探視期間通常期望扮演更直接的溝通角色，包括提供信息和提問(wèn)。

4.4.2 強(qiáng)調(diào)患者分析的多維度

國(guó)外研究十分重視患者角度的研究，相當(dāng)數(shù)量的研究從患者的需求和特征角度來(lái)開(kāi)展醫(yī)患溝通的影響因素分析。如Zachariae等[49]調(diào)查了癌癥患者對(duì)醫(yī)生溝通行為的感知與患者匯報(bào)的滿意度、痛苦、癌癥相關(guān)自我效能感和對(duì)疾病的控制感之間的關(guān)系。相關(guān)研究還十分重視患者的背景因素(如社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位[50]、健康素養(yǎng)[51])。此外，相關(guān)研究還從過(guò)程性視角，對(duì)患者就醫(yī)的不同階段中醫(yī)患溝通進(jìn)行了研究(初診[52]、會(huì)診過(guò)程[53]、臨終關(guān)懷[54])。

4.4.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通的現(xiàn)代性

信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)患溝通產(chǎn)生了重要影響。國(guó)外相關(guān)研究主要關(guān)注到的是電子病歷[55]、電子郵件[56]、遠(yuǎn)程醫(yī)療[57]等對(duì)醫(yī)患溝通的影響。

4.4.4 注重研究方法的非介入性

為了客觀準(zhǔn)確地洞悉醫(yī)患溝通的真實(shí)場(chǎng)景和特征，國(guó)外這類研究大部分采用的是隨機(jī)觀察法和問(wèn)卷調(diào)查法。同時(shí)，部分研究還采用長(zhǎng)期跟蹤的方法，以期能夠從不同的階段來(lái)明確醫(yī)患溝通的特征以及醫(yī)患之間關(guān)系的持續(xù)性。