英國公眾與患者參與醫(yī)學(xué)研究的實踐*

吉 萍 褚紅玲

在最近的十幾年里，公眾與患者參與(public and patient involvement，PPI)醫(yī)學(xué)研究的必要性和重要性已在歐美國家形成廣泛共識，特別是在致力于建設(shè)以患者和公眾需求為中心的醫(yī)學(xué)研究生態(tài)系統(tǒng)的英國[1]，PPI已在確定醫(yī)學(xué)研究優(yōu)先事項及研究問題、研究申請、研究設(shè)計、研究實施、研究成果發(fā)布及應(yīng)用和評估等環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用?！肮娕c患者”可包括患者、潛在的患者、護(hù)工、家庭成員、健康人、社區(qū)代表等。公眾與患者作為研究的合作者，主動參與到研究全過程并共享決策權(quán)[2-3]。在醫(yī)學(xué)研究全程中增加來自于患者或公眾的視角，能反映更真實的生活體驗和更廣泛的社會需求，有助于建立與公眾的持續(xù)互動，增加社會從研究中的獲益[4-5]。因此，《英國健康和社會保健研究制度框架》是英國醫(yī)學(xué)研究的核心法規(guī)，已將“患者、醫(yī)療服務(wù)使用者和公眾參與研究設(shè)計、開展和結(jié)果發(fā)布”作為開展醫(yī)學(xué)研究需遵循原則之一[6]，相關(guān)各方包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、科研資助機(jī)構(gòu)、倫理委員會、衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment，HTA)、制藥企業(yè)以及科研人員都在研發(fā)實踐中越來越重視PPI。學(xué)術(shù)界關(guān)于PPI經(jīng)驗總結(jié)、運行模式、效果評價的研究也在逐漸增加，并在2017年發(fā)表了《患者與公眾參與研究的報告規(guī)范》(Guidance for Reporting Involvement for Patients and the Public,GRIPP)[7]。但國內(nèi)患者在醫(yī)藥行業(yè)中作為被動參與的研究對象(research participant)，醫(yī)學(xué)研究中多關(guān)注的是如何能招募患者參加研究并按方案完成隨訪，PPI理念及應(yīng)用在我國還未興起。本文將介紹英國《公眾參與研究標(biāo)準(zhǔn)》(National Standards for Public Involvement)，并介紹PPI如何參與到英國醫(yī)學(xué)研究的實踐活動,期望對我國醫(yī)學(xué)研究相關(guān)各方關(guān)注并倡導(dǎo)PPI理念方面有所啟示。

1 英國《公眾參與研究標(biāo)準(zhǔn)》介紹

為了能規(guī)范英國PPI的運行，提供工具幫助研究相關(guān)方評估PPI的運行，并能不斷進(jìn)步和優(yōu)化，使得PPI發(fā)揮預(yù)期作用，英國國立健康研究院成立了《公眾參與研究標(biāo)準(zhǔn)》制定合作組(public involvement standards development partnership)，邀請近700名患者、公眾和研究人員參與制定，并在40個機(jī)構(gòu)進(jìn)行了短期試用后，于2019年發(fā)布了最新修訂的《公眾參與研究標(biāo)準(zhǔn)》[8]。該標(biāo)準(zhǔn)圍繞“什么是規(guī)范的PPI模式？”提出了6條核心要素的標(biāo)準(zhǔn)。通過解釋每條要素內(nèi)容，再針對需要重點關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行提問來判斷是否符合該標(biāo)準(zhǔn)。

(1)參與機(jī)會(inclusive opportunity)：根據(jù)研究需要招募參與者，并為公眾提供能反映其需求的參與機(jī)會。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本條標(biāo)準(zhǔn)，包括：是否在研究早期招募到對研究有興趣或會受研究結(jié)果影響的人參與其中？是否識別出阻礙公眾參與的不利因素？如何發(fā)布信息，是否能吸引到不同社區(qū)參與？是否為公眾參與建立了公正、透明的流程，并體現(xiàn)了平等和多樣性？是否為公眾提供了可選的、靈活的參與機(jī)會？

(2)共同開展工作(working together)：在工作中，尊重所有貢獻(xiàn)者，建立并維護(hù)相互尊重的關(guān)系，能讓參與者發(fā)揮創(chuàng)造力。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本標(biāo)準(zhǔn)，包括: PPI活動的目標(biāo)是否由參與者共同確定？是否提出實際需求？是否對各種不同方式進(jìn)行了評價并共同制定活動策略？是否共同制定公眾參與中的角色、職責(zé)，以及預(yù)期發(fā)揮作用？個人的建議、貢獻(xiàn)是否在決策時被認(rèn)可？

(3)支持與學(xué)習(xí)(support & learning)：為增強(qiáng)公眾參與研究的信心和技能而提供了支持與學(xué)習(xí)。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本標(biāo)準(zhǔn)，包括：是否提供一系列有效的支持去發(fā)現(xiàn)需求？是否為公眾、研究團(tuán)隊及工作人員配備了相應(yīng)資源？公眾是否了解如何獲得公眾參與的信息并獲得支持？是否提供了明確的聯(lián)絡(luò)人？是否營造了公眾、研究團(tuán)隊及工作人員在實踐中共同提高的文化氛圍？

(4)交流(communication)：在參與過程中，使用通俗易懂的語言進(jìn)行有效的雙向交流。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本標(biāo)準(zhǔn)，包括：是否制定了溝通計劃？是否為滿足不同需求而建立了靈活多樣的交流方式？是否制定了收集信息并提供反饋的流程？是否分享公眾參與的收獲，無論好壞？

(5)影響力評估(impact)：記錄、收集并分享PPI對研究帶來的改變。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本標(biāo)準(zhǔn)，包括：是否有公眾參與決定PPI影響力的評估？評價影響力需要收集的信息是否清晰？是否有公眾參與的流程？是否有PPI帶來的改變與收獲？

(6)參與治理(governance)：公眾全程參與治理，使得各種決定更透明并能有利于保護(hù)公眾利益。通過回答以下問題來協(xié)助判斷是否符合本標(biāo)準(zhǔn)，包括：決策過程中是否聽取并尊重公眾意見？PPI工作計劃是否被定期審閱、監(jiān)察并報告？是否明確職責(zé)并全程負(fù)責(zé)？是否配備了實際需要的人力、物力以及時間資源？是否恰當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)了收集并使用的個人隱私信息？

該標(biāo)準(zhǔn)可供公眾和社區(qū)人群、研究者和研究機(jī)構(gòu)以及研究資助方等廣泛使用，有助于相關(guān)方評估PPI運行情況，總結(jié)反思，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)之處。但并不要求所有PPI機(jī)構(gòu)或研究團(tuán)隊符合所有標(biāo)準(zhǔn)，而是參與各方在過程中能不斷進(jìn)步和完善，達(dá)到預(yù)期效果。

2 公眾與患者如何參與到英國醫(yī)學(xué)研究中

英國國家健康研究院早在1996年專門成立了鼓勵和支持公眾參與研究的團(tuán)隊，現(xiàn)稱為INVOLVE團(tuán)隊，專門負(fù)責(zé)將PPI領(lǐng)域相關(guān)各方需求、知識和經(jīng)驗與研究全程結(jié)合起來[9]，并已發(fā)布一系列推薦的工作方法和流程，教育培訓(xùn)研究者和患者，并建立了PPI項目的數(shù)據(jù)開放圖書館[10]。在英國，PPI已在醫(yī)學(xué)研究相關(guān)各個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，主要包括：確定研究問題及優(yōu)先事項、研究申請、研究設(shè)計、研究實施、研究成果發(fā)布及應(yīng)用和評估。

(1)確定研究問題及研究優(yōu)先資助事項(identifying & prioritising )：研究價值取決于對公眾健康產(chǎn)生的積極影響。因此，研究問題和結(jié)果應(yīng)能真正反映患者、臨床工作人員真實的需求，才能提供公眾需要的研究證據(jù)，推動醫(yī)療進(jìn)步。有些資助機(jī)構(gòu)會聽取患者切身的診療需求，收集相關(guān)領(lǐng)域的患者、護(hù)理者的提議并進(jìn)行論證，獲取新的研究思路和問題，來共同確立優(yōu)先資助領(lǐng)域或研究需求，確保研究重點與患者關(guān)注的需求一致，使研究更有臨床價值[11]。

(2)申請項目資助(development of the grant proposal)：英國很多科研資助機(jī)構(gòu)和倫理委員會會邀請PPI代表參與項目評審，并要求申請者提交通俗易懂的研究小結(jié)(lay summary)。這都往往需要患者或公眾代表進(jìn)行潤色修改，以大眾能理解的語言表述專業(yè)的研究簡介。

(3)設(shè)計階段(design)：患者參與研究設(shè)計，能考慮到各種實際情況并選擇患者更易于接受的方式，以確保倫理相關(guān)考量以及研究的可行性。另外，從患者角度，對研究問卷、結(jié)局指標(biāo)以及收集數(shù)據(jù)的方法提出建議，有助于選擇患者關(guān)注的結(jié)局。PPI還可以幫助制定易于理解的知情同意書和信息手冊，更好考慮招募以及隨訪中面臨的困難以及應(yīng)對策略。從而，能加快招募研究對象的速度，并提高受試者依從性，減少方案偏離次數(shù)等提高研究效率與質(zhì)量。

(4)實施階段(undertaking/managing)：患者可作為研究管理組成員參與研究管理，可有助于研究過程中的受試者入組策略調(diào)整，以及安全事件的管理。也可以作為研究團(tuán)隊成員，進(jìn)行研究訪談，或參與各種研究工具的制訂和完善，以及對研究數(shù)據(jù)的分析。

(5)結(jié)果分析與解讀階段(analysing & interpreting)：鼓勵公眾參與到研究團(tuán)隊的研究結(jié)果分析，有助于了解研究數(shù)據(jù)結(jié)果解讀是否與研究團(tuán)隊一致，并以研究簡報等科普形式更廣泛地宣傳相關(guān)發(fā)現(xiàn)。

(6)結(jié)果發(fā)布階段(dissemination)：為了支持最新的、可靠的、有益的研究成果及時、有效向患者和公眾傳播，利于醫(yī)務(wù)人員、患者及公眾作出最佳健康決策。鼓勵公眾參與到研究團(tuán)隊的研究結(jié)果發(fā)布，以研究簡報等科普形式更廣泛地宣傳相關(guān)發(fā)現(xiàn)。

(7)研究結(jié)果應(yīng)用階段(implementation)：公眾往往樂于去主動推廣能使大眾受益的研究結(jié)果，可幫助制定供醫(yī)院、社區(qū)使用的新治療和服務(wù)宣傳冊，才能使研究用于實踐而發(fā)揮更大價值。

(8)評估效果階段(monitoring & evaluation)：通常，需要與研究團(tuán)隊一起評估參與的研究過程，以及產(chǎn)生的短期與長期影響，反思學(xué)習(xí)收獲，并完成總結(jié)報告提交資助方。

3 如何建立PPI支持策略

隨著PPI在不同監(jiān)管機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)以及研究團(tuán)隊的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了各種模式。大多數(shù)藥物臨床試驗或受資助課題都是“基于研究項目”建立PPI的模式。研究團(tuán)隊在制定PPI策略時，一般需要從以下五個方面進(jìn)行考慮:(1)WHY——明確PPI目標(biāo)：該研究為何需要PPI？特別關(guān)注PPI能給研究帶來什么？(2)WHO——需要誰參與PPI？這主要取決于要研究的問題，并考慮PPI投入的成本以及相關(guān)預(yù)算申請。(3)WHERE——如何找到參與到PPI中的合適人員？在哪進(jìn)行招募？(4)WHEN——何時進(jìn)行PPI相關(guān)活動？需要參與哪些階段？(5)HOW——如何做才能確保真正參與到研究決策中，而不是形式上的參加。

另外，各科研機(jī)構(gòu)也建立了“基于機(jī)構(gòu)”的PPI團(tuán)隊，不僅支持機(jī)構(gòu)內(nèi)研究申請，以滿足各資助方、研究設(shè)計支持平臺以及倫理委員會審查項目中PPI的相關(guān)內(nèi)容，也在研究實施、結(jié)果發(fā)布階段提供全面支持。

4 PPI的倫理意義和價值

PPI具有倫理意義和重要價值。國家作出“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策，將維護(hù)人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度，醫(yī)療已進(jìn)入“以患者為中心”的時代，公眾作為重要的利益相關(guān)方，需要及時發(fā)出自己的聲音，所有研究參與者都期望他們對生物醫(yī)學(xué)知識的貢獻(xiàn)能真正被用于改善全社會的醫(yī)療保健。公眾參與不僅可以確保相關(guān)研究議題、研究設(shè)計和研究實施能夠更好地回應(yīng)公眾的健康需求，實質(zhì)上擴(kuò)大公眾參與，保護(hù)了受試者權(quán)益，提升公眾的主體責(zé)任意識和參與度。以患者為中心貫穿整個臨床研究，參與研究設(shè)計、項目倫理評審、患者招募、宣教、隨訪、不良反應(yīng)的應(yīng)對和結(jié)果發(fā)布等各個環(huán)節(jié)，則增加臨床研究的透明度，能提高患者對研究的信任度，加速招募進(jìn)程，使得臨床研究順利完成，獲得高質(zhì)量的科研成果，從而更好地代表公眾并增加了研究價值，使患者獲益最大化。

5 中國推廣PPI的思考

為了推進(jìn)患者參與促進(jìn)藥物研發(fā)以及健康領(lǐng)域研究，歐盟[12]、加拿大[13]和美國[14]都已發(fā)布開展“患者為中心研究”的相關(guān)官方指導(dǎo)文件，皆在贏得公眾支持與信任。全球已建立PPI國際化交流論壇，旨在在全球范圍內(nèi)建立交流，共享經(jīng)驗、知識和方法,促進(jìn)并加強(qiáng)患者和公眾對健康研究的參與，并支持評估PPI對健康研究、政策和結(jié)果的影響，制定國際標(biāo)準(zhǔn)和政策。推進(jìn)公眾參與研究，無疑是加強(qiáng)和完善我國醫(yī)學(xué)研究的一項戰(zhàn)略舉措。我國監(jiān)管部門、研究團(tuán)隊、資助方應(yīng)對PPI理念有所了解，并結(jié)合國內(nèi)實際現(xiàn)狀及文化特點，思考與探索如何推進(jìn)公眾參與研究。首先，用科學(xué)方法系統(tǒng)識別問題。目前，在國內(nèi)推廣PPI，最大的挑戰(zhàn)是研究相關(guān)各方認(rèn)識不足[15]。我國公眾和患者普遍對于研究意義、受試者權(quán)益缺乏認(rèn)識，也缺乏及時獲知研究信息和參與的渠道。因此，通過混合研究識別問題，了解相關(guān)方態(tài)度、行為、問題產(chǎn)生的原因和各方需求；探討如何提升政府監(jiān)管部門、研究團(tuán)隊、資助方、公眾和患者的PPI意識。其次，需要建立多元化的公眾參與的機(jī)制與支持體系，包括政府層面、資助方以及機(jī)構(gòu)層面、研究項目層面。不僅鼓勵和營造參與氛圍，要為感興趣的公眾或患者提供多渠道的針對性宣教和培訓(xùn)，建立公眾參與機(jī)制與制度，也要提高PPI相關(guān)方的參與能力。只有具備一定知識和技能的公眾參與，才能真正發(fā)揮價值。本文僅介紹了英國PPI的內(nèi)涵以及相應(yīng)舉措和標(biāo)準(zhǔn)，但如何在中國推廣PPI尚需要深入、系統(tǒng)的研究。

(致謝：感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院丁潔教授幫助閱讀論文初稿并提供修改意見！)