乳腺X線及CT成像在乳腺分葉狀腫瘤分級(jí)中的應(yīng)用

潘兆春，張翔，王榮洲，張鴿，丁媛媛，崔文靜

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院） a. 門診部；b. 放射科，江蘇 南京 210029

引言

乳腺分葉狀腫瘤是乳腺纖維上皮起源的罕見腫瘤，其發(fā)病率低于乳腺腫瘤的1%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2%～3%[1-2]。乳腺分葉狀腫瘤最早于1838年被提出且命名為葉狀囊肉瘤。然而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn)，該腫瘤中僅有約20%～30%為惡性，惡性中僅有約1/4發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]，大部分仍表現(xiàn)為良性的生物學(xué)行為。臨床上通常表現(xiàn)為體積較大但活動(dòng)度良好的質(zhì)硬腫塊[1-3]。直到2003年WHO發(fā)布了被大家廣泛認(rèn)可的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并將其命名為分葉狀腫瘤，在此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)其腫瘤基質(zhì)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、異型性及核分裂相等將其分為3級(jí)：G1級(jí)為良性，G2級(jí)為交界性，G3級(jí)為惡性[4-5]。

因其具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的傾向，外科手術(shù)切除仍然是唯一的根治方法。G1級(jí)腫瘤通常采取腫瘤切除，而G2/G3級(jí)腫瘤通常需要擴(kuò)大切除甚至患乳根治性切除。因此，在術(shù)前獲知腫瘤的病理分級(jí)非常重要[6]。細(xì)針穿刺活檢是診斷分葉狀腫瘤最精準(zhǔn)的方法，但因取樣不足且腫瘤不同部位異質(zhì)性的差異在分級(jí)中效果不佳[5]。因此研究者們致力于尋找能術(shù)前反映腫瘤整體分級(jí)的方法，其中影像學(xué)方法因其無(wú)創(chuàng)及可重復(fù)性強(qiáng)首先得到重視。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用超聲和MRI方法可對(duì)分葉狀腫瘤進(jìn)行分級(jí)預(yù)測(cè)[7]，其中MRI因其能提供多參數(shù)度序列的評(píng)估影像，且部分序列如彌散加權(quán)成像的ADC值被證實(shí)對(duì)于腫瘤的良惡性鑒別有很好的價(jià)值，被證實(shí)可達(dá)到較好的效果[7-9]。然而，由于MRI檢查禁忌癥加之其掃描時(shí)間長(zhǎng)且價(jià)格相對(duì)昂貴難以在臨床上普遍采用。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)由于術(shù)前全面檢查的需要，分葉狀腫瘤患者術(shù)前基本都會(huì)接受胸部CT檢查，由于分葉狀腫瘤有較為清晰的邊界，在CT上顯示率很高，且目前為止尚未有學(xué)者對(duì)CT的分葉狀腫瘤分級(jí)進(jìn)行研究。因此本研究組試圖了解CT檢查在分葉狀腫瘤良惡性鑒別中的表現(xiàn)如何并與乳腺X線檢查進(jìn)行對(duì)照。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010—2017年于我院行手術(shù)切除的80例經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性乳腺分葉狀腫瘤患者，均為女性，均為單側(cè)乳房發(fā)病，患者年齡為25～70歲，平均年齡（46.58±9.54）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：① 患者在外科手術(shù)切除前未接受過(guò)放化療；② 患者在外科手術(shù)切除前為腫瘤未經(jīng)過(guò)穿刺活檢；③ 腫瘤在鉬靶或CT影像上可見。經(jīng)過(guò)篩選，最終45例接受乳腺X線的患者，40例接受CT檢查的患者被編排入組。根據(jù)2012年WHO乳腺分葉狀腫瘤的分級(jí)，將其按照G1、G2、G3級(jí)劃分，并將G1級(jí)編排為一組，G2、G3級(jí)編排為另一組。

1.2 檢查方法

乳腺X檢查采用意大利艾蒙斯公司生產(chǎn)的GIOTTO乳腺X線攝影系統(tǒng)，采取雙側(cè)乳腺軸位（CC位）及內(nèi)外斜位（MLO位）攝片。CT患者于Philip、GE等多排螺旋CT接受胸部CT平掃檢查。從PACS系統(tǒng)中獲取患者的DCM格式影像資料，由兩名從事乳腺影像診斷工作8年以上的放射科醫(yī)生在不知道病理結(jié)果的情況下對(duì)腫瘤的大小、形狀、邊界、密度、CT值、均勻性、是否可見脂肪或鈣化、邊緣是否伴有暈征以及皮膚有無(wú)改變、血管有無(wú)增粗、腋下淋巴結(jié)有無(wú)腫大等征象進(jìn)行判讀。定量指標(biāo)取平均值，定性指標(biāo)經(jīng)兩位專家商討后給出統(tǒng)一的結(jié)論。

1.3 數(shù)據(jù)分析

所有的數(shù)據(jù)在Excel表格中記錄，應(yīng)用IBM SPSS 20.0進(jìn)行處理分析，數(shù)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示并用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性數(shù)據(jù)以百分比表示并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線被用于診斷敏感性及特異性的計(jì)算，并比較兩種影像學(xué)方法在乳腺分葉狀腫瘤分級(jí)診斷中的效能。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

臨床特點(diǎn)包括患者的年齡、臨床癥狀、體征、腫塊的質(zhì)地、活動(dòng)度以及發(fā)生部位，見表1。80 例患者，年齡（46.58±9.54） 歲，其中G1級(jí)年齡為（45.33±7.91） 歲，G2/G3級(jí)年齡為（47.02±10.16） 歲；其中良性、交界性、惡性分別占26.25%（21/80），47.50%（38/80）和26.25%（21/80）。其中15例接受腫瘤切除術(shù)，52例接受擴(kuò)大切除術(shù)，13例采取全乳切除。G1級(jí)的腫瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)，占66.67%（14/21），而G2/G3級(jí)腫瘤大多數(shù)具有短期增大的病史，占47.46%（28/59）。此外G2/G3級(jí)腫瘤更常引起乳腺的疼痛和皮膚的改變，包括增厚、紅腫或凹陷等。腫塊的質(zhì)地、活動(dòng)度在兩組患者中沒有差異（P＞0.05）。除去生長(zhǎng)在乳腺中央以及體積太大無(wú)法判斷初始發(fā)生象限的病例，發(fā)生部位在兩組的鑒別中也沒有明顯差異（P＞0.05）。

表1 患者的臨床數(shù)據(jù)

2.2 乳腺X線特征

如表2所示，腫瘤的大小、形狀在兩組鑒別中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首先，研究整體腫瘤的最大徑為（5.54±3.67）cm，而G1級(jí)腫瘤最大徑為（4.11±2.55）cm，G2/G3級(jí)腫瘤最大徑為（6.19±3.93）cm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.077）。其中，G2/G3級(jí)腫瘤的體積比G1級(jí)更大，31例G2/G3級(jí)腫瘤中有20例最大徑超過(guò)4 cm，占64.52%，而在14例G1級(jí)腫瘤中僅4例最大徑超過(guò)4 cm，占28.57%，P=0.025。其次，G2/G3級(jí)的分葉狀腫瘤較G1級(jí)更易呈現(xiàn)出深分葉或多結(jié)節(jié)融合的形狀，G2/G3級(jí)vs.G1級(jí)：20/31（64.52%）vs.2/14（14.29%），P=0.004。 這 種多結(jié)節(jié)融合形狀由于重疊效應(yīng)表現(xiàn)出“多邊征”。大多數(shù)分葉狀腫瘤的邊界在X線上顯示都是清楚的（占73.33%，33/45），且G2/G3級(jí)腫瘤更容易顯示這種清晰的邊界。在本組病例中沒有1例G2/G3級(jí)分葉狀腫瘤表現(xiàn)為X線上邊界模糊。相反的有3例G1級(jí)腫瘤受到了周圍組織的遮蓋影響，邊界顯示不清，因此邊界的評(píng)價(jià)在X線上由于遮蓋效應(yīng)的影響可靠性不足。

表2 乳腺X線表現(xiàn)與病理分級(jí)對(duì)照

乳腺X線成像上乳腺的ACR分型，以及一系列的間接征象對(duì)于兩組鑒別無(wú)明顯價(jià)值（P＜0.05）。腫塊以外的征象與病理分級(jí)對(duì)照，見表3。

2.3 CT征象

如表4所示，CT上腫瘤的大小、形狀和邊界在兩組鑒別中仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究整體腫瘤的體積為（5.98±4.35）cm3，而G1和G2/G3級(jí)腫瘤體積分別為（4.75±3.40）、（6.45±4.63）cm3，差異不顯著（P=0.275＞0.05）。其中，G2/G3級(jí)腫瘤的體積比G1級(jí)更大，CT中 29例G2/G3級(jí)腫瘤中有24例最大徑超過(guò)3.25 cm，占82.76%，而在11例G1級(jí)腫瘤中有5例最大徑超過(guò)3.25 cm，占45.45%，P=0.05。G2/G3級(jí)的分葉狀腫瘤較G1級(jí)更易呈現(xiàn)出深分葉或多結(jié)節(jié)融合的形狀，G1級(jí)vs.G2級(jí)：2/11（18.18%）vs.17/29（58.62%），P=0.046。CT較X線更能清楚顯示分葉狀腫瘤的邊界，整體、G1級(jí)、G2/G3級(jí)的CT掃描值分別為（29.70±8.11）、（28.64±7.72）和（30.14±8.35），差異不顯著（P＞0.05）。盡管本組病例中大多數(shù)分葉狀腫瘤的邊界在CT上顯示都是清楚的(占52.5%，21/40），但邊界部分清楚或不清楚更易見于G2/G3級(jí)腫瘤。此外G2/G3級(jí)分葉狀腫瘤更易出現(xiàn)CT密度不均勻（P=0.016），這可能與CT更易顯示腫瘤內(nèi)部囊變有關(guān)。

表3 腫塊以外的征象與病理分級(jí)對(duì)照

乳腺X線與CT檢查患者所表現(xiàn)出來(lái)的分葉狀腫瘤特征影像學(xué)資料，見圖1～4?？梢娪胰橥馍舷笙轌1與G2、G3級(jí)分葉狀腫瘤體積、形狀、分葉特征的不同。

2.4 ROC曲線

乳腺X線對(duì)于G1與G2/G3級(jí)乳腺分葉狀腫瘤的鑒別敏感性為74.2%，特異性為85.7%。ROC曲線下面積達(dá)0.831。CT鑒別敏感性為72.4%，特異性為81.8%，曲線下面積達(dá)0.834（圖5）。此外回顧本組病例乳腺X線對(duì)于分葉狀腫瘤的顯示率較CT低，50例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的X線病例中僅45例在鉬靶上可以顯示病灶，顯示率為90%，而CT顯示率達(dá)到了100%。

3 討論

本研究的目的是通過(guò)回顧性分析找出對(duì)于鑒別乳腺分葉狀腫瘤G1級(jí)與G2/G3級(jí)有意義的影像學(xué)征象。所使用的影像學(xué)方法為乳腺X線及CT檢查。有關(guān)于乳腺分葉狀腫瘤分級(jí)的研究并不算是一個(gè)新的課題，然而由于分葉狀腫瘤發(fā)病率低，只占乳腺腫瘤的1%，有關(guān)其影像學(xué)診斷的研究報(bào)道相對(duì)較少，進(jìn)而有關(guān)影像學(xué)對(duì)其分級(jí)的研究就更少。多數(shù)的研究者將研究重心集中MRI上，且取得了一些成果[5-7]。然而出于對(duì)磁共振的禁忌癥、檢查價(jià)格、檢查時(shí)長(zhǎng)以及分葉狀腫瘤大多邊界清楚易于切除等多重原因的考慮，外科醫(yī)生更傾向于在接受乳腺X線或超聲檢查后直接手術(shù)，臨床上分葉狀腫瘤患者的MRI檢查率相當(dāng)?shù)?，本組病例不足10%。而本研究組通過(guò)病例回顧發(fā)現(xiàn)，由于臨床檢查中胸部CT檢查率相對(duì)較高，很多患者留存了完成的CT檢查影像可為其分級(jí)提供更多信息。以往的研究結(jié)果表明，腫瘤的體積大、形態(tài)不規(guī)則常提示為高級(jí)別腫瘤，這點(diǎn)與我們的研究結(jié)果是相符的，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腫瘤的直徑大于3 cm是傾向于惡性[1,10-13]，在本組病例中鉬靶最大徑超過(guò)4 cm或CT最大徑超過(guò)3.25 cm均傾向于G2/G3級(jí)，即交界性或惡性的分葉狀腫瘤。此外，我們發(fā)現(xiàn)在鉬靶X線和CT影像上G2/G3級(jí)腫瘤不僅形態(tài)較G1級(jí)不規(guī)則，且多表現(xiàn)為深分葉及多結(jié)節(jié)融合狀。這與其組織病理學(xué)中分葉狀生長(zhǎng)的程度有關(guān)[13-16]。據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道由于分葉狀腫瘤大多具有包膜，邊界清楚，高級(jí)別腫瘤易出現(xiàn)部分突破包膜變現(xiàn)為邊界模糊的情況，此征象在鉬靶診斷沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于鉬靶的遮蓋效應(yīng)影響，診斷邊界模糊存在假陽(yáng)性，而在本組CT病例中，邊界模糊在鑒別中是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

表4 CT征象與病理分級(jí)對(duì)照

由于CT對(duì)于乳腺疾患成像的密度和空間分辨力均達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于大部分乳腺良惡性腫瘤及細(xì)微鈣化均難以清晰顯示，故實(shí)際工作中很少將CT用于乳腺疾患的診斷，然后本組病例由于入院常規(guī)或其他原因有接近一半的患者接受了胸部CT檢查，我們意外的發(fā)現(xiàn)CT顯示分葉狀腫瘤甚至進(jìn)行腫瘤分期可達(dá)到與鉬靶相當(dāng)?shù)牧己媒Y(jié)果，且CT較鉬靶能提供更多腫瘤內(nèi)部組成的信息且更清楚的顯示邊界。分析其主要原因如下：① 乳腺分葉狀腫瘤體積通常較大；② 分葉狀腫瘤有包膜，因此大多邊界清楚；③ CT為斷層顯像顯示時(shí)避免了重疊效應(yīng)的影響；④ CT相對(duì)鉬靶而言對(duì)于高級(jí)別分葉狀腫瘤內(nèi)部的囊變壞死顯示率更高。綜上構(gòu)成了CT顯示分葉狀腫瘤并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)的條件，也改變了我們以往的認(rèn)識(shí)。此外，很多患者臨床上如果發(fā)現(xiàn)腫瘤短期增大或乳腺伴有疼痛及皮膚的改變，也提示腫瘤為交界性或惡性[17-18]。

圖1 乳腺X線與CT均可清晰顯示乳腺分葉狀腫瘤

圖2 高級(jí)別分葉狀腫瘤體積較小時(shí)也可表現(xiàn)出邊緣的結(jié)節(jié)狀突起

圖3 高級(jí)別分葉狀腫瘤可呈多結(jié)節(jié)融合狀

4 結(jié)論

G1級(jí)與G2/G3級(jí)乳腺分葉狀腫瘤在乳腺X線及CT成像中均具有一些可供鑒別的特征，兩種方法均有潛在價(jià)值，且診斷效能相當(dāng)。根據(jù)患者情況選擇適合的檢查，可在術(shù)前為外科醫(yī)生選擇適宜的手術(shù)方案提供一定參考，改善過(guò)度治療的現(xiàn)狀。

圖4 CT對(duì)于G3級(jí)腫瘤內(nèi)部囊變較X線顯示更清晰

圖5 乳腺X線檢查與CT檢查對(duì)于分葉狀腫瘤分級(jí)的效能比較

乳腺X線及CT檢查最大的優(yōu)勢(shì)在于其便捷及快速性，然而無(wú)論是其中哪一種方法對(duì)于分葉狀腫瘤的良惡性鑒別效能都低于乳腺M(fèi)RI檢查。而MRI在臨床實(shí)際工作中又受到各種限制而難以普及，因此我們下一步將引入影像組學(xué)，希望通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助分析的方法提高X線或CT的診斷效能，力求使常規(guī)檢查結(jié)果可以媲美乳腺M(fèi)RI檢查。