胎盤植入相關的剖宮產(chǎn)術中止血方式

唐曉彤，葛志平

胎盤植入是指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密相連，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度可分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透性植入。胎盤植入的常見原因包括子宮內膜損傷、附著部位異常及既往子宮手術史[1]，是引發(fā)術中及產(chǎn)后出血、子宮破裂、膀胱及直腸的損傷，甚至產(chǎn)婦死亡的重要原因。因此，如何減少術中出血量一直是產(chǎn)科研究的熱點。目前術中止血方式主要分為4類：藥物止血、縫合止血、宮腔填塞和血管阻斷術。因此熟練掌握止血方式的利與弊，并將不同的止血方式聯(lián)合使用，是產(chǎn)科未來研究的重點。

1 保留子宮的手術止血方式

1.1 藥物止血止血藥物主要分為三類：子宮收縮劑（催產(chǎn)素、卡前列素氨丁三醇、甲基麥角新堿、米索前列醇、垂體后葉素）、抗纖溶劑（氨甲環(huán)酸）和凝血酶原制劑。這些藥物旨在通過促進子宮收縮、抑制纖維蛋白分解及促進凝血而減少術中及產(chǎn)后出血[2-3]。藥物止血中，首選子宮收縮劑，但其治療效果受子宮肌層及表面催產(chǎn)素受體的限制：①催產(chǎn)素的應用效果依賴于子宮肌的收縮，若胎盤植入達深肌層，剝離胎盤后子宮肌層明顯受損，甚至部分肌層缺如，導致子宮局部收縮欠佳，創(chuàng)面出血減少不明顯；②子宮肌層表面催產(chǎn)素受體有一定數(shù)目限制，當催產(chǎn)素受體處于飽和狀態(tài)，無限加大用量效果不佳，24 h總量應控制在60 U內。其余的止血藥物中，抗纖溶藥物用量過多易導致視線模糊、頭痛頭暈等中樞神經(jīng)癥狀[4]。凝血酶原常局部使用于出血部位，靜脈注射易引起大面積小血管栓塞[5]。因此，藥物止血是應對子宮收縮欠佳、術中及產(chǎn)后出血多等情況的首選治療方式，但若藥物治療效果不佳時則應及時采取縫合止血、宮腔填塞及血管阻斷術。

1.2 縫合止血方式縫合止血是繼藥物止血后適用于子宮局部收縮不良（常見子宮下段）和術中出血量一過性增多等情況。主要分為子宮壓迫縫合術、疊加縫合、宮頸內口成形術、子宮下段排式縫合、子宮下段間斷環(huán)形縫合和子宮下段螺旋式縫合。下面分別詳細介紹不同的縫合方式的利弊及其應用效果。

1.2.1 子宮壓迫縫合術此技術是目前最常用于減少子宮出血量、降低子宮切除率的縫合方式。主要有8種子宮壓迫縫合術：B-lynch縫合、CHO縫合、Hayman縫合、Pereira縫合、Ouahba縫合、Zheng縫合、Hwu縫合和Matsubara-Yano縫合。通常在采用該術式之前，術者應先進行子宮壓迫試驗（縱向壓迫子宮時，子宮出血量明顯減少為陽性），試驗結果為陽性，則可以實施該術式。①傳統(tǒng)B-lynch縫合[6]：選取子宮切口右外側下緣約3～4 cm的位置進針，切口右外側上緣3～4 cm處出針；可吸收線垂直走行于子宮體表面至子宮后壁，與子宮前壁進針的水平位置進針；然后水平向左走行于宮腔后壁，針頭以相同的方式走行于子宮左側，在前壁子宮切口下方3～4 cm出針后；助手壓迫子宮的同時在前壁切口下方拉緊可吸收線并打結，見圖1。②Hayman縫合[7]：又稱改良版的B-lynch縫合術，其操作步驟較傳統(tǒng)B-lynch縫合有所改進，其不同點在于可吸收線并非直接垂直走行于子宮壁表面，而是在距子宮底下方約2 cm，距兩側角緣4 cm處進出針，其余步驟與傳統(tǒng)B-lynch縫合相同，見圖2。③CHO縫合[8]：又稱多重方形縫合，其步驟：選取出血區(qū)的任意點為第1個縫合點，1號可吸收線自前壁穿透宮腔至后壁漿膜層。選擇第1個縫合點上方及下方距其2～3 cm的縫合點為第2、3個縫合點，并選取第4個縫合點，使這些點形成一個正方形，并將第4縫合點穿出的線與第1縫合點的線拉緊后打結，見圖3。

子宮壓迫縫合術的作用機制在于縱向壓迫子宮，促進子宮收縮，進而減少宮腔內胎盤附著面積，夾閉子宮內胎盤附著面開放的血竇，減少術中大出血及產(chǎn)后出血的風險[9]。術后子宮復舊及B-lynch線可快速被機體吸收，不會影響子宮及卵巢血供，從而極大降低子宮及卵巢功能受影響的概率。Hayman縫合在此基礎上避免子宮收縮后子宮體上縫合線的脫落及滑脫后引起的腸套疊現(xiàn)象，減少可吸收線對宮底直接的壓迫可導致局部子宮組織的缺血壞死，且減少縫線對子宮體表面的切割作用[10]。CHO縫合則增加縫合面積、增強壓迫力度，可直接阻斷局部小血管出血，但有報道表明，宮腔積膿是CHO縫合的潛在并發(fā)癥，尤其是在子宮內膜炎的情況下[11]。已有研究證明，絕大多數(shù)實施此技術的產(chǎn)婦術后隨訪無明顯異常，仍有少部分患者術后出現(xiàn)局部子宮糜爛壞死[12]。

圖1 傳統(tǒng)B-lynch縫合[6]

圖2 Hayman縫合[7]

圖3 CHO縫合[8]

1.2.2 疊加式縫合此術式適用于前置胎盤合并胎盤植入，子宮下段肌層菲薄，收縮不良，術中出血量增多的情況。具體步驟[13]包括：采用1號線從子宮下段右外側緣自子宮后壁垂直進針，至子宮前壁出針，縫線水平向左移2～3 cm后進針，在宮腔內向右平移1.0～1.5 cm后，再從與入口點相同的水平處自子宮前壁穿出。可吸收縫線被適當拉伸，以相同的方式向左拉伸2～3 cm后，從子宮下段左外側緣自子宮前壁垂直進針，后壁出針。拉動兩側可吸收線后在背后打結，打結前檢查宮頸管是否打開，避免宮腔內積血無法排出，導致子宮淤血性壞死，見圖4。此技術通過折疊子宮下段菲薄處，極大減少子宮下段創(chuàng)面，增加子宮肌層的厚度，從而促進子宮收縮。同時由于胎盤植入部分沒有子宮內膜，此技術不會增加子宮內膜異位發(fā)生的風險，并明顯減少因子宮下段收縮不良所引發(fā)的術中出血。

圖4 疊加式縫合[13]

1.2.3 宮頸內口成形術此術式適用于前置胎盤合并胎盤植入，導致子宮下段肌層受損嚴重的情況。其應用背景在于妊娠前多次的宮腔操作（例如清宮術、診刮術）可損傷宮頸解剖學內口——子宮縱形肌與環(huán)形肌交界處，導致縱形肌終末段的損傷[14]。在妊娠狀態(tài)下，子宮下段縱行肌不斷地被拉伸，環(huán)形肌與縱行肌交界處分離，導致宮頸解剖學內口處形成“薄弱區(qū)”，而此“薄弱區(qū)”便是胎盤植入的易受累部位?；诖?，術中一方面用Allis鉗夾住子宮下段環(huán)形肌部分，輕輕上提，另一方面用拇指感受子宮下段缺乏肌層的部分，其薄弱部分的上端便是子宮縱形肌的終末段，將兩者用可吸收線8字縫合固定。此術式有助于恢復宮頸解剖學內口，促進子宮下段的恢復。同時不會導致宮頸管過窄，甚至人為關閉宮頸內口，影響宮腔內積血的排出。從未來角度看，有利于婦女未來繼續(xù)妊娠[15]。

1.2.4 子宮下段排式縫合該術式適用于前置胎盤合并胎盤植入，子宮下段肌層缺如，導致子宮下段收縮不良的情況。此術式操作簡單，分為以下4步[16]：①采用1號可吸收線，選取子宮前壁切口下緣4～5cm及右側緣2～3 cm的部位（進針點盡量靠近宮頸內口水平位置），穿透宮腔直至子宮后壁漿膜面，再取子宮后壁相當于子宮前壁切口上方3 cm水平位置進針，于子宮前壁水平位置出針。②在子宮左側緣切口處，采取與第1步相同的縫合方式后，在助手壓迫子宮的同時收緊縫線打結。③必要時可沿子宮切口方向加固1～2針。④術畢觀察15～30 min，判斷子宮顏色紅潤，無缺血壞死征象后再進行接下來的操作。該手術方式旨在縫合子宮全層，壓迫宮腔內開放的血竇，起到止血的目的，同時有效地擠壓肌層內弓形血管，血流量明顯減少、血流速度減緩，促進血栓形成，導致子宮局部缺血收縮[17]，見圖5。

1.2.5 子宮下段環(huán)形間斷縫合該術式的止血原理與子宮多重方形縫合類似，均是采取結扎子宮局部出血部位周圍的血供進行止血。術中主刀醫(yī)生在出血區(qū)域周圍的分別上下2個圓圈內，采用可吸收線進行間斷環(huán)形縫合（每個縫合線長2～3 cm，間隔1 cm，見圖6），為了到達子宮內膜，縫合處盡可能深。其旨在結扎來自切口上方及下方小血管從而減少術中出血[18]。環(huán)形縫合應注意：①進行環(huán)形縫合的過程中，應時刻警惕宮頸管是否通暢，是否影響惡露及宮腔積血的排出；②縫合過程中術者應觀察圓圈內子宮肌層的顏色，有無缺血壞死的表現(xiàn)。雖然是間斷環(huán)形縫合，但不排除將血管全部結扎而導致圓圈內子宮局部組織壞死。

圖5 子宮排式縫合（前者：子宮前壁；后者：子宮后壁）[16]

1.2.6 子宮下段螺旋式縫合與上述的縫合方式不同，此操作為宮腔操作。術中根據(jù)不同區(qū)域不同出血程度，將子宮下段宮腔內側面分為4個區(qū)域（前、后、左、右），而首選4個區(qū)域中出血最為洶涌的部位，在暫時阻斷下行子宮動脈支，充分暴露手術視野的前提下，在黏膜面自下而上（宮頸內口至宮腔）連續(xù)快速縮窄縫合，上緣達活動出血點上1 cm，下緣達宮頸內口平面（見圖7）。縫合一個區(qū)域結束后，需觀察其出血量來決定是否需要再次縫合其他區(qū)域。一般而言，大多縫合1～3個區(qū)域，必要時縫合4個區(qū)域[19]。此術式旨在對胎盤剝離創(chuàng)面起到直接止血作用，其縫合位置在宮腔內，縫合后不影響正常的宮腔解剖形態(tài)。不影響其他止血措施例如球囊壓迫、子宮動脈結扎等[20]。

圖6 子宮下段環(huán)形間斷縫合[18]

圖7 子宮下段螺旋式縫合[19]

1.3 宮腔填塞宮腔填塞通常是利用壓迫止血的原理，主要分為宮腔紗布填塞及球囊填塞，是常用于胎盤植入引發(fā)術中及產(chǎn)后難治性出血的主要操作之一。①宮腔紗布填塞采用8～10 m的長紗布，從宮腔底部起，用海綿夾鉗夾至宮頸。陰道也被緊緊地包裹著，給子宮創(chuàng)面以額外的壓力來達到壓迫止血的目的，宮腔填塞的紗布應在放置12～24 h后取出（或在失敗時提前取出）[21]。②宮腔球囊填塞采用Bakri球囊，醫(yī)生將球囊端送入子宮底部，臺下由1名護士將球囊末端牽引至陰道外口，從開關閥處注射生理鹽水，根據(jù)子宮大小及收縮情況決定注水量，通常注水量達300～400 mL（至多不超過500 mL），并同時觀察到陰道出血明顯減少時，固定導管位置，在其引流口處接一次性引流袋記錄出血量，在不扎破球囊情況下常規(guī)縫合子宮切口，術后16～24 h取出球囊[22]。兩種操作雖方法不同，但作用相仿，均通過對宮腔創(chuàng)面的機械性刺激，促進子宮收縮，夾閉開放的血竇，有效控制子宮創(chuàng)面出血并確保未來生育能力。但兩者存在不同，宮腔紗布填塞較為簡單，成本低，安全，易于實行，對于醫(yī)生本身技術及器材無過多要求。但如若紗布填塞留有空隙或紗條填塞過緊以及隱匿性出血會導致嚴重后果，宮腔球囊填塞可解決此問題，通過引流袋內的出血量來評估宮腔填塞的效果，但相應的水囊放置技術的掌握熟練度、正確把握水囊放置時間至關重要，對醫(yī)生提出了更高的要求[23]。

綜上，藥物止血是胎盤植入引發(fā)術中出血的首選止血方式，但胎盤植入的部位通常同時合并子宮肌層損傷，甚至缺如，藥物止血的效果有限，此時應將其與縫合方式及宮腔填塞結合起來，例如BLynch縫合與宮腔填塞結合的術式，B-lynch縫合技術縱向壓迫子宮，促進子宮收縮，夾閉開放的血竇而減少出血。而宮腔填塞則利用球囊或紗布對宮腔創(chuàng)面的直接機械性壓迫，刺激子宮肌層引發(fā)子宮收縮，減少子宮出血。兩者相輔相成，應用于胎盤植入引發(fā)的術中出血時，可明顯改善多數(shù)胎盤植入病例的術中出血情況[24-25]，且此三種止血方式步驟簡單，易于學習，可在短時間內控制出血量，適用于級別較低或者無介入技術的醫(yī)院，但也存在一定局限性，如穿透性胎盤植入可導致剝離面大量活動性出血，為了使手術視野清晰及術者明確出血的具體部位，常采用血管阻斷術減少40%～70%的出血，有利于術者對出血部位進行縫合打結。

1.4 血管阻斷術該術式目的在于預防或治療胎盤植入所引發(fā)的嚴重術中及產(chǎn)后出血等情況。目前常用于臨床上的血管阻斷術，主要有雙側髂內動脈結扎術、腹主動脈下段短暫性阻斷術、經(jīng)皮雙側髂內動脈栓塞術、經(jīng)皮雙側子宮動脈栓塞術和腹主動脈球囊阻斷術。

1.4.1 雙側髂內動脈結扎術合并腹主動脈下段短暫性阻斷術通常在胎兒娩出后，胎盤未娩出時實施兩種術式，進而行雙側子宮卵巢血管交通支結扎，最后下推膀胱行雙側子宮下行支結扎。此術式可減少1 600～2 200 mL的術中出血量[26]。但運用該術式應注意以下幾種情況：①腹主動脈阻斷位置：位置應選取腹主動脈分叉上方23 cm，即第3、4腰椎橫動脈之間，避免影響肝、腎、大小腸、脊髓等的血供；②卵巢功能：卵巢動脈不在結扎范圍內，因此卵巢功能不受影響；③腹主動脈可阻斷時間：需將阻斷腹主動脈的時間控制于40～70 min，必要時可解除壓迫10～15 min，恢復正常血供；④由于妊娠子宮體積增大，腹主動脈及髂內動脈暴露困難，要求術者熟練掌握盆腔解剖學結構，且手術技術嫻熟。

1.4.2 經(jīng)皮雙側子宮動脈栓塞術及髂內動脈栓塞術介入科術前在股動脈內逆行置入動脈導管，在放射線的輔助下，將栓塞劑注入子宮動脈，一般先栓塞左側子宮動脈，然后選擇性栓塞右側子宮動脈，子宮動脈栓塞以至充分瘀滯，同時將動脈導管固定以便于需要進一步栓塞[27]。該技術旨在暫時性阻斷雙側子宮動脈，減少術中及術后出血量，期間子宮中央短暫性缺血數(shù)小時后，恢復正常組織血供，且子宮有豐富的側枝循環(huán)，短時間內可建立新的血供，原則上對于子宮的損傷較小[28]。若術中出血量明顯增多，子宮動脈收縮，導致導管置入子宮動脈困難或者子宮周圍側枝循環(huán)豐富，無法準確尋找子宮動脈的情況下，可選擇髂內動脈栓塞術，其作用機制與子宮動脈栓塞相同。但部分患者術后仍會出現(xiàn)栓塞后綜合征，導管移位、誤栓、附壁血栓形成等近期并發(fā)癥。由于術中栓塞供給子宮及部分卵巢的血供，遠期可引起子宮、卵巢功能受損，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)不孕等情況。因此部分指南認為有生育要求、動脈硬化及本身有血管造影禁忌證的患者，應列為此項治療的禁忌證[29]。

1.4.3 腹主動脈球囊阻斷術及髂內動脈球囊阻斷術該術式旨在暫時性阻斷腹主動脈或前內動脈以減少子宮供血以減少出血。術前在影像學資料下測量腹主動脈或髂內動脈的寬度，確定放置球囊的大小，并在X線的引導下將球囊定位于腹主動脈下段腎動脈開口處以下或髂內動脈處。在胎兒分娩和臍帶夾持后，介入放射科醫(yī)師立即將球囊充氣以阻斷血流。每次阻斷時間不應超過40 min，間隔時間至少為10 min以保護閉塞器官和下肢的血液供應，防止血栓形成。當出血得到控制時，放氣并撤出球囊[30]。相較于髂內動脈，腹主動脈球囊阻斷術可基本阻斷絕大多數(shù)盆腔血液供應，避免部分子宮髂外動脈異位供血支，但兩者術中及術后仍可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥：動脈破裂、動脈夾層、下肢缺血、盆腔臟器缺血再灌注損傷，影響術后產(chǎn)婦子宮及卵巢功能的恢復[31]。

綜上，血管阻斷術可減少嚴重胎盤植入術中及產(chǎn)后出血量，其中雙側髂內動脈結扎及腹主動脈短暫性阻斷術是在手術中直視下進行，因此無需放射介入科協(xié)助，從而能夠準確定位，避免術中副損傷的發(fā)生。且對醫(yī)院醫(yī)療措施要求較低，可適用于各級醫(yī)院。但阻斷血管的同時，會導致相對應的組織出現(xiàn)短暫性缺血，影響盆腔臟器功能等情況。腹主動脈球囊阻斷及動脈栓塞術均需要放射介入科與產(chǎn)科緊密合作。在采取介入技術的過程中，特別是雙側子宮動脈栓塞的過程中，導管需要進到子宮動脈，要求操作有極高的準確性，因此耗時相對較長，妊娠婦女及胎兒較長時間暴露于射線下，會對妊娠婦女及胎兒本身產(chǎn)生相關影響。

如果上述的止血方式均無法減少術中出血量的情況，例如子宮收縮弛緩、胎盤異常、子宮破裂及子宮切口擴大引發(fā)的血管損傷所引發(fā)的難治性術中大出血，術中血制品無法及時供應，威脅到產(chǎn)婦生命的情況下，應選擇次全或全子宮切除術。

2 次全或全子宮切除術

本文主要討論胎盤植入所導致的子宮切除，主要包括以下幾種情況[32]：①胎盤廣泛植入并附著于膀胱，胎盤無法分離。②前置胎盤合并胎盤植入的患者保守治療失敗，出血量難以控制的情況下，應立即采取子宮切除。③緊急剖宮產(chǎn)手術中，患者術中出血量大且無法控制，經(jīng)驗手術醫(yī)師及介入措施均無法及時到達的情況下，應立即行子宮切除。相較于全子宮切除術，次全子宮切除術保留宮頸且手術時間短，術后患者恢復快，陰道脫垂，陰道殘端瘺等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者生活質量優(yōu)于前者。因此，次全子宮切除術較全子宮切除術為更好的手術方式。但不容忽視的是，雖然子宮切除術是難治性術中及產(chǎn)后出血的最終手段，但無論是全子宮切除還是次全子宮切除術，均會直接導致患者永久性生育功能喪失。

3 結語

產(chǎn)科手術中胎盤植入是最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一，研究已表明胎盤植入會導致術中及產(chǎn)后出血量明顯增多，影響母兒轉歸。本文總結了目前常用于臨床上的止血方式并詳細闡述不同的方式所存在的優(yōu)點及缺陷。目前臨床止血方式分為4類：藥物止血、縫合止血、宮腔填塞及血管阻斷術。臨床指南中藥物是最常用的無創(chuàng)止血方式，但藥物止血往往受到劑量及應用部位的限制，所以藥物止血通常與縫合止血、宮腔填塞等其他止血方式聯(lián)合應用以降低子宮切除的風險，但仍存在術中及產(chǎn)后出血的風險。因此產(chǎn)科醫(yī)生為致力于減少術中因胎盤植入而引發(fā)的子宮出血，降低血管阻斷術的使用率及子宮切除率，保留產(chǎn)婦的生育能力，改善產(chǎn)婦術后的生活質量，不斷地改良并創(chuàng)新止血方式，并將其試用于臨床手術中，而不斷地改進及創(chuàng)新縫合方式應成為臨床上研究的方向及熱點。