卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤臨床病理分析并文獻復(fù)習(xí)

婁寧，牛一茹，苗琴，解麗梅，劉亞敏，馮瑞娥

卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤是一種罕見的傾向于良性的腫瘤，可能為間質(zhì)起源，特征性的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為微囊形成。由于發(fā)病率低，目前對該病認識較少，本文旨在通過病例回顧分析及文獻復(fù)習(xí)加深對該病的認識。

1 病例報告

患者 女，43歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物10余天，于2018年6月17入院。自訴5年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫，大小約2～3 cm，未處理。半個月前體檢彩色超聲檢查示：左側(cè)卵巢囊實性腫物，不規(guī)則囊性區(qū)最大徑為2.1 cm，內(nèi)見血流信號。磁共振成像（MRI）檢查可見左側(cè)附件區(qū)囊實性占位性病變、血供少，伴盆腔積液。腫瘤標志物檢查示：CA125為131.8 U/mL（正常＜35 U/mL），癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA153、甲胎蛋白（AFP）均陰性。既往月經(jīng)規(guī)律，20年前診斷子宮腺肌癥。患者于2018年6月20日行開腹全子宮+左附件切除+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約80 mL，術(shù)畢尿色清亮。術(shù)后行病理檢查確診為左側(cè)卵巢微囊性間質(zhì)瘤。術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查，共隨訪18個月，目前患者一般狀態(tài)良好，無特殊不適，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。

大體檢查示：左側(cè)卵巢被一結(jié)節(jié)狀腫物取代，大小8 cm×6 cm×2.6 cm，結(jié)節(jié)表面光滑，似有包膜，切面呈囊實性，囊性區(qū)直徑1.5 cm，囊內(nèi)含清亮液體，實性區(qū)切面灰白色，質(zhì)中，見圖1（見封三）。低倍鏡下可見：瘤細胞豐富區(qū)與玻璃樣變的硬化性間質(zhì)交替分布，呈分葉狀，間質(zhì)內(nèi)可見厚壁血管，微囊大小不等，微囊內(nèi)無乳頭或隆起，囊腔空亮或含有粉紅色物，見圖2（見封三）。高倍鏡下可見：細胞形態(tài)、大小均一致，較溫和，細胞圓形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，細胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，無病理性核分裂，間質(zhì)中瘤細胞與囊周圍瘤細胞形態(tài)一致，見圖3（見封三）。免疫組織化學(xué)檢查示：AE1/AE3（+），WT-1（+，見圖 4，見封三），CD10（+，見圖 5，見封三），CyclinD1（+），EMA（-），a-inhibin（-，見圖 6，見封三），Calretinin（-），AFP（-），CD30（Ki-1）（-），CD117（-），OCT3/4（-），SALL-4（-），SOX2（-），CD99（弱+），CgA（-），Syn（-），CD56（-），CK7（局灶+），Ki-67（index 5%）。

圖1 左側(cè)卵巢腫瘤大體圖片

圖2 腫瘤低倍圖片（HE染色×40）

圖3 腫瘤高倍圖片（HE染色×100）

圖4 WT-1細胞核陽性（免疫組織化學(xué)染色×100）

圖5 CD10細胞質(zhì)陽性（免疫組織化學(xué)染色×100）

圖6 a-inhibin陰性（免疫組織化學(xué)染色×100）

2 討論

卵巢性索間質(zhì)腫瘤約占所有卵巢腫瘤的7%，與卵巢上皮性腫瘤相比較為少見。而卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤屬于單純間質(zhì)腫瘤，更為罕見[1-2]。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤由Irving等[3]于2009年首次報道，2014年歸入世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類中的性索間質(zhì)腫瘤。

2.1 臨床特點截至2019年10月，已報道的文獻共有48例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤，患者年齡為23～71歲（平均44歲）。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤通常是單側(cè)的，以左側(cè)為主（29/48，約占60%），腫物最大徑為1～27 cm（平均9.7 cm，其中1例未描述大?。荒[物切面以呈囊實性為主（33/48，約占69%），囊性8例，實性7例；腫瘤標志物檢查CA125升高8例，正常8例，余32例未見描述。本例患者CA125明顯升高，彩色超聲示囊實性腫物，邊界清，臨床不除外性索間質(zhì)腫瘤，術(shù)后病理證實為卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤。在檢索的文獻中CA125升高僅占50%，且兩者之間無文獻支持其相關(guān)性，因此根據(jù)CA125升高來診斷卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤特異度較低。

2.2 病理學(xué)特點卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，其中微囊及間質(zhì)玻璃樣變可存在于多種卵巢腫瘤中，因此務(wù)必充分取材。Irving等[3]通過對16例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點進行總結(jié)，得出其形態(tài)學(xué)特征：①微囊性區(qū)域與分葉狀的細胞豐富區(qū)相互交替，間質(zhì)有時伴玻璃樣變；②缺乏診斷其他任何類型性索-間質(zhì)腫瘤、上皮性腫瘤的形態(tài)學(xué)特征；不含有畸胎瘤或其他生殖細胞腫瘤成分。在日常診斷中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)只是診斷的一部分，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的診斷尚需結(jié)合免疫組織化學(xué)和（或）分子病理檢測。本文病例形態(tài)學(xué)表現(xiàn)較典型，可見明顯的微囊性區(qū)域與細胞豐富區(qū)，間質(zhì)有玻璃樣變，與此同時，這些腫瘤細胞缺乏診斷其他卵巢腫瘤的形態(tài)學(xué)特征。這與WHO描述的形態(tài)學(xué)特點相吻合。目前卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤形態(tài)學(xué)特征特異性不顯著，需要鑒別很多卵巢腫瘤，因此需借助免疫組織化學(xué)、基因檢測輔助診斷[4]。文獻報道免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細胞特征性的表達 CD10、vimentin、β-catenin、WT-1及Cyclin D1，而EMA及生殖源性標記多為陰性[5-6]。本例患者免疫表型CD10、WT-1、Cyclin D1表達陽性，EMA、a-inhibin、Calretinin 及內(nèi)分泌標記 Syn、CgA陰性，與文獻報道結(jié)論一致。因此，結(jié)合典型的病理學(xué)形態(tài)特點及上述相對特異性指標，排除卵巢生殖源性腫瘤、卵巢內(nèi)分泌腫瘤，支持卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤；此外，Ki-67增殖指數(shù)為5%，進一步支持非惡性腫瘤。本例患者病理形態(tài)特征及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果較典型，遺憾的是未進行分子病理學(xué)檢測。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的分子遺傳學(xué)研究較少，在Irving等[3]報道的14例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤患者中，有8例檢測到CTNNB1突變，提示仍有一部分病例未檢測到CTNNB1基因突變。

2.3 鑒別診斷①卵黃囊瘤，鏡下可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、S-D小體等，且細胞異型明顯，免疫組織化學(xué)檢查AFP、GPC-3、SALL4陽性。②幼年型顆粒細胞瘤，鏡下可見形狀不一、大小不等的濾泡樣結(jié)構(gòu)，血清雌激素變化明顯，生殖源性標記陽性。③硬化性間質(zhì)瘤，鏡下可見假小葉結(jié)構(gòu)，細胞稀疏與致密區(qū)交替出現(xiàn)，擴張的、有時分支的薄壁血管是典型特征，免疫組織化學(xué)檢查a-inhibin、Calretinin陽性。此外，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤尚需與其他相似結(jié)構(gòu)的腫瘤進行鑒別，充分取材，鏡下尋找典型組織學(xué)特點，如有疑難可以加做免疫組織化學(xué)檢查及進一步行分子病理檢測。

2.4 預(yù)后由于WHO的新分類和報道病例數(shù)量有限，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的臨床病程尚未確定。僅目前文獻報道的病例來看，僅有1例復(fù)發(fā)[7]。在臨床治療中，由于該病發(fā)病率極低，尚無文獻報道其是否具有遺傳性以及惡性潛能，但是已有越來越多的文獻從分子病理角度尋其根源。

總之，目前卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的診斷尚有一定難度，需積累更多病例進一步分析，明確形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子病理典型特點，以便更好地做出明確的診斷。