PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)燒傷機(jī)械通氣患者休克期補(bǔ)液的臨床指導(dǎo)意義

李曉亮 李琰光 葉向陽(yáng) 張 健 李延倉(cāng) 趙孝開 馮 可 夏成德 田社民 肖宏濤 李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州 450052）

燒（創(chuàng)）傷合并吸入性損傷后，氣管切開、機(jī)械通氣是主要的救治手段。如何正確評(píng)估燒（創(chuàng)）傷患者休克嚴(yán)重程度及其血流動(dòng)力學(xué)變化以及時(shí)有效地進(jìn)行液體復(fù)蘇是成功救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究顯示，脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)在危重癥患者血容量評(píng)估、液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面更加準(zhǔn)確和敏感，尤其適用于機(jī)械通氣患者[1-2]。為評(píng)估燒傷患者氣管切開后PiCCO監(jiān)測(cè)下血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)及其臨床指導(dǎo)意義，我們回顧性分析了68例大面積燒傷并氣管切開患者的PiCCO監(jiān)測(cè)資料，評(píng)估PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，初步探討燒傷機(jī)械通氣患者PiCCO監(jiān)測(cè)值的變化規(guī)律及其對(duì)液體復(fù)蘇的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2019年5月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科ICU收治的燒傷并急診氣管切開患者共計(jì)68例的臨床資料。依據(jù)患者氣管切開后是否進(jìn)行機(jī)械通氣治療，分為機(jī)械通氣組（30例）和非機(jī)械通氣組（38例），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 機(jī)械通氣與非機(jī)械通氣組患者一般情況的比較（）

表1 機(jī)械通氣與非機(jī)械通氣組患者一般情況的比較（）

組別例數(shù)（例）性別 年齡（ ，歲）深Ⅱ度燒傷面積（ ，% TBSA）Ⅲ度燒傷面積（ ，% TBSA）總燒傷面積（ ，% TBSA）男（例） 女（例）機(jī)械通氣組 30 18 12 35.0±4.5 24.0±7.5 16.0±3.6 39.0±4.2非機(jī)械通氣組 38 24 14 37.0±5.6 22.0±8.4 18.0±7.2 40.0±1.3 t值 /χ2值 0.070 8 1.59 1.02 1.39 1.99 P值 0.790 2 0.10 0.20 0.10 0.17

1.2 PiCCO監(jiān)測(cè)方法 應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)模塊（飛利浦MP50）獲取血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，PiCCO測(cè)定時(shí)患者平臥位，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，PV2014L16），將導(dǎo)管連接到PiCCO儀，深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）端接溫度傳感器，采用經(jīng)肺熱稀釋-脈搏輪廓法監(jiān)測(cè)心排血量（CO）。非機(jī)械通氣患者置管成功后30 min、機(jī)械通氣患者于機(jī)械通氣后30 min測(cè)量患者心排血指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）等指標(biāo)。CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏輸出量≥12%認(rèn)為有容量反應(yīng)性，并以此判斷燒傷機(jī)械通氣患者休克期機(jī)體心血管系統(tǒng)對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性及血管容積變化，在有效維持患者每小時(shí)尿量、有創(chuàng)血壓的情況下，調(diào)整其輸液速度。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并記錄68例燒傷并氣管切開患者不同時(shí)間點(diǎn)（傷后12、24、36、48、72和96 h）的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 資 料（CI、ITBVI、EVLWI、SVRI）；比較機(jī)械通氣組及非機(jī)械通氣組患者不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸值和氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 68例燒傷并氣管切開患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化趨勢(shì)

2.1 68 例大面積燒傷患者傷后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)變化 大面積燒傷患者CI在傷后24 h下降至最低，隨后逐漸升高并恢復(fù)至正常范圍。ITBVI在傷后36 h升至最高，隨后逐漸降低，至傷后96 h左右恢復(fù)至正常范圍。血管外肺水指數(shù)（EVLWI）在傷后12～24 h一直處于高水平，24 h后逐漸下降，至72 h下降至最低點(diǎn)，隨后逐漸升高并恢復(fù)至正常范圍。SVRI傷后12～24 h一直處于高水平，隨后逐漸下降，至72 h下降至正常范圍。見圖1。

2.2 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組血乳酸水平和氧合指數(shù)的變化 傷后12～36 h，機(jī)械通氣組患者血乳酸水平低于非機(jī)械通氣組（P＜0.05）；而在傷后48 h，兩組患者血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；72 h時(shí)機(jī)械通氣組血乳酸水平再次低于非機(jī)械通氣組（P＜0.05，見表2）。傷后12～72 h兩組患者氧合指數(shù)比較，機(jī)械通氣組患者氧合指數(shù)水平高于非機(jī)械通氣組（P＜0.05，見表3）。

表2 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平比較（，mmol/L）

表2 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平比較（，mmol/L）

組別 例數(shù)（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 1.96±0.65 2.47± 0.43 1.88±0.23 0.98±0.54 0.46±0.36非機(jī)械通氣 38 3.14±1.32 3.57± 0.53 2.18±0.24 1.16±0.48 1.05±0.46 t值 4.58 9.22 5.21 1.45 5.69 P值 0.03 0.03 0.02 0.10 0.01

表3 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)比較（，mmHg）

表3 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)比較（，mmHg）

組別 例數(shù)（例） 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 278±43 214±35 178±64 249±48 389±76非機(jī)械通氣 38 202±45 187±36 143±54 196±46 276±87 t值 7.01 3.08 2.43 4.59 5.57 P值 0.01 0.03 0.03 0.02 0.02

2.3 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化 兩組患者的CI于傷后12 h比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），傷后24～72 h機(jī)械通氣組明顯高于非機(jī)械通氣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。兩組患者ITBVI于傷后12和24 h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在傷后36～72 h機(jī)械通氣組患者ITBVI低于非機(jī)械通氣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。機(jī)械通氣組EVLWI在傷后12、36、48、72 h明顯低于非機(jī)械通氣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余觀察時(shí)間點(diǎn)兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05，見表6）。兩組患者SVRI在傷后12和24 h比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），在傷后36～72 h機(jī)械通氣組患者SVRI顯著低于非機(jī)械通氣組（P＜0.05，見表7）。說(shuō)明機(jī)械通氣組患者心功能較非機(jī)械通氣組恢復(fù)更迅速。

表4 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)CI的比較（，L/min）

表4 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)CI的比較（，L/min）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 2.02±0.79 1.76±0.73 2.43±0.45 3.67±1.01 4.56±1.23非機(jī)械通氣 38 1.34±0.48 1.21±1.01 1.91±0.87 3.05±0.43 3.77±0.44 t值 3.38 2.51 2.97 3.42 3.68 P值 0.000 1 0.01 0.01 0.01 0.01

表5 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)ITBVI比較（，ml/m2）

表5 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)ITBVI比較（，ml/m2）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 589±96 624±73 980±60 927±89 833±93非機(jī)械通氣 38 596±87 726±82 1 008±55 964±51 902±85 t值 0.31 5.34 2.00 2.16 3.19 P值 0.75 1.21 0.04 0.03 0.01

表6 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI的比較（，ml/kg）

表6 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組傷后不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI的比較（，ml/kg）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 9.12±0.86 9.37±0.43 9.03±0.72 7.44±0.65 6.13±0.48非機(jī)械通氣 38 9.87±0.67 10.43±0.56 9.46±0.63 8.03±0.91 7.01±1.72 t值 4.04 8.56 2.62 2.99 2.72 P值 0.01 2.64 0.01 0.01 0.01

表7 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組不同時(shí)間點(diǎn)SVRI的比較（，dyn.s.cm-5.m-2）

表7 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組不同時(shí)間點(diǎn)SVRI的比較（，dyn.s.cm-5.m-2）

組別 例數(shù) 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h機(jī)械通氣組 30 3 107±102 3 204±76 2 877±93 1 899±101 1 601±96非機(jī)械通氣 38 3 208±98 3 378±108 2 961±87 1 967±89 1 689±102 t值 4.14 7.48 3.83 2.95 3.62 P值 9.90 2.28 0.01 0.01 0.01

3 討 論

合理有效的液體復(fù)蘇依然是治療大面積燒傷的臨床難題之一，但燒傷休克不僅僅是容量問(wèn)題，還與機(jī)體內(nèi)臟器官的功能狀態(tài)息息相關(guān)[3]。燒傷機(jī)械通氣患者休克期血流動(dòng)力學(xué)有其獨(dú)特的規(guī)律。PiCCO監(jiān)測(cè)作為目前在呼吸循環(huán)衰竭的急危重患者的病情評(píng)估、容量復(fù)蘇指導(dǎo)中應(yīng)用最廣泛的一種有效的監(jiān)測(cè)手段，可以幫助臨床醫(yī)生正確了解患者臨床狀態(tài)并有針對(duì)性地開展循環(huán)支持，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療十分重要[4]。

我們回顧性收集了我院燒傷中心PiCCO監(jiān)測(cè)大面積燒傷氣管切開（或插管）機(jī)械通氣患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，初步總結(jié)了在燒傷后機(jī)械通氣患者PiCCO監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)的基本變化趨勢(shì)：①大面積燒傷患者CI在傷后24 h下降至最低，48 h后逐漸增高至正常范圍，說(shuō)明休克早期普遍存在心功能低下，與臨床表現(xiàn)心率增快同時(shí)伴有平均動(dòng)脈壓下降等臨床表現(xiàn)相一致。且機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者CI于傷后12 h比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），在傷后24、36、48和72 h比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)械通氣組顯著高于非機(jī)械通氣組，說(shuō)明機(jī)械通氣組患者心功能較非機(jī)械通氣組恢復(fù)更迅速。②大面積燒傷患者傷后12～24 h SVRI一直處于高水平，隨后逐漸下降，至72 h下降至正常范圍。機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者SVRI于傷后12和24 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在傷后36、48、72 h比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)械通氣組患者SVRI顯著低于非機(jī)械通氣組。SVRI升高應(yīng)該是機(jī)體對(duì)大面積燒傷早期休克的一種反射性保護(hù)[5]，機(jī)體通過(guò)一系列神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)反應(yīng)，避免重要器官進(jìn)一步缺血缺氧。但外周血管阻力增高，使早期氧輸送低于目標(biāo)輸送值。且隨著機(jī)體休克的進(jìn)一步加重，神經(jīng)遞質(zhì)耗竭導(dǎo)致SVRI降低，機(jī)體通過(guò)上調(diào)心臟泵血功能彌補(bǔ)SVRI下降造成的血壓降低，故CI在傷后24～48 h會(huì)明顯增高?；谝陨辖Y(jié)果，有學(xué)者提出在燒傷休克早期，特別是傷后24 h以內(nèi)一般可小劑量地應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（硝普鈉等），以降低外周血管阻力，減少內(nèi)臟器官缺血缺氧的程度[6]。③ITBVI是在傷后36 h升至最高，隨后逐漸降低，至傷后96 h左右恢復(fù)至正常范圍。血管外肺水指數(shù)在傷后12～24 h一直處于高水平，24 h后逐漸下降，至72 h下降至最低點(diǎn)，隨后逐漸升高并恢復(fù)至正常范圍。這兩者在時(shí)間的變化上較CI偏晚，說(shuō)明大面積燒傷后心肌損傷造成的心功能下降和低血容量性休克同時(shí)存在，甚至心功能低下出現(xiàn)的更早。兩組患者ITBVI于傷后12和24 h比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），在傷后36、48和72 h比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)械通氣組患者ITBVI低于非機(jī)械通氣組。ITBVI與心臟充盈密切相關(guān)，與CI有良好的相關(guān)性且能較為準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷。許多研究支持ITBVI作為容量指標(biāo)，可較準(zhǔn)確的反映心臟充盈量，且不受呼吸運(yùn)動(dòng)、瓣膜反流、心肌順應(yīng)性等影響[7-8]。我們的相關(guān)研究中也證實(shí)了該指標(biāo)對(duì)燒傷機(jī)械通氣患者的休克期液體復(fù)蘇及回吸收期及時(shí)利尿、避免體液負(fù)荷過(guò)重影響患者呼吸、心臟功能具有重要價(jià)值[9-10]。

我們將CI＞3.0 L·min-1·m-2、每搏輸出量≥12%認(rèn)為有容量反應(yīng)性，并以此判斷燒傷機(jī)械通氣患者休克期機(jī)體心血管系統(tǒng)對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性及血管容積變化[8-9]。我們還比較了機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸和氧合指數(shù)的變化，機(jī)械通氣組氧合指數(shù)始終高于非機(jī)械通氣組，但傷后48 h兩組間血乳酸水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這顯示在PiCCO指導(dǎo)下，兩組患者在燒傷休克期心肺系統(tǒng)得到有效的血流灌注，機(jī)體重要組織器官缺血缺氧狀態(tài)得以有效地改善。本研究通過(guò)比較機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組患者不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI、ITBVI、SVRI等指標(biāo)的差異，顯示PiCCO監(jiān)測(cè)作為目前在呼吸循環(huán)衰竭的急危重患者的病情評(píng)估、容量復(fù)蘇指導(dǎo)應(yīng)用最廣泛的一種有效的監(jiān)測(cè)手段，能夠更加有針對(duì)性地開展循環(huán)支持，減少機(jī)械通氣對(duì)心、肺容量和壓力參數(shù)造成的干擾。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果，在維持患者每小時(shí)尿量、有創(chuàng)血壓的情況下，適當(dāng)降低了輸液速度與輸液總量，避免了機(jī)體容量過(guò)負(fù)荷，這與Li等[11]的報(bào)道相一致。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)下燒傷機(jī)械通氣患者心排血指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)等指標(biāo)將休克期內(nèi)容量、壓力和血流速等靜態(tài)參數(shù)變?yōu)閯?dòng)態(tài)參數(shù)，較中心靜脈壓等常規(guī)觀察指標(biāo)更客觀地反映機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，有效減少過(guò)度補(bǔ)液造成的肺水腫發(fā)生率。通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分、補(bǔ)液速度臨床意義明顯。但由于本研究系回顧性單中心研究，且臨床病例相對(duì)偏少，相關(guān)結(jié)論仍然需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。