國家談判藥品門診醫(yī)保待遇現(xiàn)狀、問題及完善措施

陳 燁，丁錦希，柳 婷，唐 迪，吳 方，吳麗萍，段婉婷，徐楊燕

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京211198）

2017年、2018年、2019年我國先后開展3次醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，成功將36個(gè)獨(dú)家/專利藥品、17個(gè)抗腫瘤藥、97個(gè)談判藥品納入醫(yī)保目錄，其中，2019年醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判70個(gè)新增品種總體降幅為60.7%，27個(gè)續(xù)約品種總體降幅為26.4%［1］?？梢姡t(yī)保目錄準(zhǔn)入談判已成為高值創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入醫(yī)保的重要途徑，對(duì)于提高患者用藥的可支付性具有重要意義。

為保障談判結(jié)果的順利落地，國家和地方政府均出臺(tái)相關(guān)配套措施，強(qiáng)調(diào)不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄限制、藥占比等為由影響談判藥品的配備使用。但目前，我國門診統(tǒng)籌尚未全面建立，傳統(tǒng)的“重住院、輕門診”醫(yī)保管理模式使得門診實(shí)際報(bào)銷水平有限，而多數(shù)談判藥品主要在門診使用，門診較低的保障水平對(duì)談判藥品的落地使用產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而影響患者的健康水平。

可見，如何提高門診保障待遇成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要命題。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度的改革》（以下簡(jiǎn)稱“5號(hào)文”）明確指出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌雖是必然趨勢(shì)，但難度較大。因此，本文基于2019年談判藥品門診保障情況，以97個(gè)談判藥品、337個(gè)統(tǒng)籌市作為研究樣本，探討我國門診報(bào)銷政策現(xiàn)狀，并結(jié)合不同門診政策的具體操作與政策特點(diǎn)，探究提高門診保障待遇的措施，為完善門診報(bào)銷政策、推動(dòng)談判藥品落地提出建設(shè)性意見。

1 現(xiàn)狀與問題

在2019年醫(yī)保談判的97個(gè)品種中，首先按照“門診長期用藥”標(biāo)準(zhǔn)篩選，由于無官方定義，因此采用排除法排除4個(gè)住院手術(shù)用藥以及1個(gè)急搶救藥品，剩余92個(gè)品種認(rèn)為可在門診用藥。其次，按照“治療用西藥”篩選，同樣采用排除法，排除23個(gè)中成藥，同時(shí)根據(jù)《國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》［2］，排除2個(gè)輔助用藥，剩余67個(gè)認(rèn)為是治療用西藥。最后，基于全國333個(gè)地級(jí)市和4個(gè)直轄市共337個(gè)統(tǒng)籌市門診補(bǔ)償政策，估算67個(gè)藥品的實(shí)際補(bǔ)償比例。計(jì)算門診實(shí)際報(bào)銷比例時(shí)，以國家醫(yī)療保障局公布的支付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)保密的品種，以北京市陽光采購平臺(tái)最新采購價(jià)為準(zhǔn)。門診各類報(bào)銷政策以2019年底的政策為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和計(jì)算。由于同一病種、不同藥品門診報(bào)銷政策相同，因此按病種分類、取該類病種治療藥品的最低年治療費(fèi)用進(jìn)行估算，并以“70%以上統(tǒng)籌市門診實(shí)際報(bào)銷水平低于50%”為標(biāo)準(zhǔn)篩選，發(fā)現(xiàn)共有40個(gè)藥品。

進(jìn)一步對(duì)該40個(gè)藥品的門診補(bǔ)償政策進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)以下3種情形。

1.1 無門診特殊政策，報(bào)銷待遇較低

對(duì)上述40個(gè)藥品，以各統(tǒng)籌市實(shí)際報(bào)銷比例的中位數(shù)作為該藥品的實(shí)際報(bào)銷比例，進(jìn)行升序排列，發(fā)現(xiàn)排名前14位的藥品，即實(shí)際補(bǔ)償水平最低的前14位藥品，未將該病種/藥品納入門診特殊政策的統(tǒng)籌地區(qū)占比均超過60%（表1），可見，門診特殊政策對(duì)于提高門診報(bào)銷水平具有重要作用。

表1 實(shí)際報(bào)銷水平最低的前14位談判藥品(14種)

對(duì)于城鄉(xiāng)居民而言，未納入門診特殊政策的藥品僅可依靠普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷，但由于普通門診統(tǒng)籌封頂線較低，約60%的統(tǒng)籌市封頂線不超過500元，對(duì)于價(jià)格高昂的談判藥品而言，實(shí)際報(bào)銷水平不到5%；對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，由于城鎮(zhèn)職工普遍未開展普通門診統(tǒng)籌，未納入門診特殊政策的藥品仍依靠個(gè)人賬戶，無統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

以肺動(dòng)脈高壓為例，查閱337個(gè)統(tǒng)籌市城鄉(xiāng)居民門診慢性病、門診特殊（定）病種（以下簡(jiǎn)稱門慢/門特）政策，其中可獲取相關(guān)政策的統(tǒng)籌市共312個(gè)，僅安徽省合肥市、山東省青島市、四川省宜賓市等18個(gè)統(tǒng)籌市將肺動(dòng)脈高壓納入門慢/門特保障范圍。

1.2 納入門慢/門特保障范圍，實(shí)際報(bào)銷水平低

剩余26個(gè)品種，有超過70%的統(tǒng)籌市將相關(guān)病種納入門慢/門特保障范圍，因此實(shí)際報(bào)銷水平高于前述14個(gè)品種，但該26個(gè)品種實(shí)際報(bào)銷水平僅處于30%～50%（表2）。

表2 納入門慢/門特政策但實(shí)際報(bào)銷水平低的談判藥品(26種)

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，起付線較高、封頂線設(shè)置不合理以及報(bào)銷限制是導(dǎo)致實(shí)際報(bào)銷水平不高的3大原因。

1.2.1 門慢/門特起付線較高 起付線較高對(duì)年治療費(fèi)用不高病種的實(shí)際報(bào)銷水平產(chǎn)生較大影響。以慢性阻塞性肺疾病治療藥物烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑為例，該藥品年治療費(fèi)用為2 628元，337個(gè)統(tǒng)籌市中有221個(gè)統(tǒng)籌市將其納入城鎮(zhèn)職工門慢/門特保障范圍，其中29.63%的統(tǒng)籌市實(shí)際報(bào)銷比例低于50%，43.83%的統(tǒng)籌市實(shí)際報(bào)銷比例介于50%～70%，26.54%的統(tǒng)籌市實(shí)際報(bào)銷比例高于70%。以起付線低于300元、300～600元、600～1 000元、高于1 000元為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)3個(gè)層次實(shí)際報(bào)銷水平下不同起付線段統(tǒng)籌市數(shù)量的占比（未獲取到報(bào)銷政策的統(tǒng)籌市，以及采用月封頂線的統(tǒng)籌市不納入統(tǒng)計(jì)范圍），發(fā)現(xiàn)實(shí)際報(bào)銷比例越高，起付線低的統(tǒng)籌市數(shù)量占比越多，實(shí)際報(bào)銷水平高于70%的統(tǒng)籌市，其起付線均低于600元（圖1）。

圖1 不同起付線段統(tǒng)籌市占比在不同實(shí)際報(bào)銷水平的分布情況

1.2.2 門慢/門特封頂線設(shè)置不合理 封頂線設(shè)置的合理與否同樣對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例產(chǎn)生較大影響。封頂線設(shè)置主要存在兩方面問題：一方面封頂線較低，封頂線較低對(duì)年治療費(fèi)用較高藥品的實(shí)際報(bào)銷水平影響較大。例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物英夫利昔單抗，年藥品費(fèi)用約3.6萬元，但將該病種納入門慢/門特保障范圍、但封頂線不到4 000元的統(tǒng)籌市占比達(dá)到82.5%（圖2），導(dǎo)致上述統(tǒng)籌市門診實(shí)際報(bào)銷水平不足10%。

圖2 門慢/門特封頂線分段統(tǒng)籌市數(shù)量占比

另一方面，部分統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置月封頂線，對(duì)于治療療程較短或有特殊用藥周期的病種而言，月封頂線使得治療月報(bào)銷額度不足，而非治療月報(bào)銷額度無法得到充分利用。例如湖南省長沙市將慢性丙肝納入城鄉(xiāng)居民門慢保障范圍，月封頂線為260元，年總計(jì)可報(bào)銷金額為3 120元，但丙肝抗病毒（DAA）藥物治療療程僅3個(gè)月，合計(jì)可報(bào)銷780元，大幅降低該病種的實(shí)際報(bào)銷水平。

1.2.3 設(shè)置藥物、人群等報(bào)銷限制 報(bào)銷限制包括藥物限制、疾病程度限制和人群限制3種類型，均會(huì)降低部分患者的實(shí)際報(bào)銷水平。藥物限制是指對(duì)納入門慢/門特保障的病種設(shè)置二級(jí)報(bào)銷目錄或特定藥物類型，僅目錄內(nèi)的藥物或特定類型藥物可享受門慢/門特報(bào)銷。疾病程度限制是指針對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行限制報(bào)銷，人群限制則是指僅將病種納入城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民門慢/門特保障范圍。

以慢性丙肝為例，近90%的統(tǒng)籌市均將慢性丙肝納入門慢/門特保障范圍，但多數(shù)統(tǒng)籌市均設(shè)置了不同的報(bào)銷限制（表3），部分患者無法享受門慢/門特報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷水平較低。

1.3 門診特殊政策與大病保險(xiǎn)銜接不力

大病保險(xiǎn)與門診特殊政策銜接不利具體體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是，適用范圍未實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，目前全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）城鄉(xiāng)居民基本都開展大病保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌市較少，從目前大病保險(xiǎn)適用范圍來看，主要有3種模式：模式1即僅與住院治療對(duì)接，不適用于門診治療；模式2即僅與門慢/門特對(duì)接，不適用于普通門診（主流模式）；模式3即僅與規(guī)定的部分病種對(duì)接。模式1和模式3下，均存在部分患者無法享受大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷、門診實(shí)際保障水平較低的情況。

二是，具體報(bào)銷政策未實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，具體表現(xiàn)為門慢/門特封頂線較低，大病保險(xiǎn)起付線較高，具體報(bào)銷政策的銜接不利使得部分藥品（例如丙肝治療藥物、慢性心衰治療藥物等）達(dá)不到大病起付線，無法得到二次報(bào)銷，同時(shí)部分費(fèi)用較高的藥品（例如抗腫瘤藥物、乙肝治療藥物等）雖然達(dá)到起付線享受二次報(bào)銷，但由于門慢/門特封頂線和大病保險(xiǎn)起付線差額較大，患者負(fù)擔(dān)仍較重。

筆者統(tǒng)計(jì)各統(tǒng)籌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策發(fā)現(xiàn)，門診可進(jìn)行二次報(bào)銷、且可獲取相關(guān)政策的共180個(gè)統(tǒng)籌市，其中4個(gè)統(tǒng)籌市大病起付線按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，176個(gè)統(tǒng)籌市均按照個(gè)人自付金額計(jì)算。進(jìn)一步對(duì)該176個(gè)統(tǒng)籌起付線的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，起付線介于10 000～15 000元之間的統(tǒng)籌市最多，占比達(dá)44.89%，起付線介于15 000～20 000元之間的統(tǒng)籌市次之，占比達(dá)21.59%（圖3）。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布數(shù)據(jù)，2018年全國居民人均可支配收入為28 228元，城鄉(xiāng)居民參?；颊哌_(dá)到門診大病醫(yī)保二次補(bǔ)償起付線、享受大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用支出已達(dá)到其人均可支配收入40%的統(tǒng)籌市數(shù)量達(dá)到104個(gè)，占比達(dá)59%。

表3 部分統(tǒng)籌市慢性丙肝門慢/門特報(bào)銷限制梳理

2 完善建議與優(yōu)化方案

圖3 各統(tǒng)籌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線分布散點(diǎn)圖

由上可知未納入門診特殊政策范圍，或門診特殊政策不完善導(dǎo)致我國談判藥品門診待遇較低，帶來較大的負(fù)面效應(yīng)。根據(jù)國內(nèi)各統(tǒng)籌市門診補(bǔ)償政策經(jīng)驗(yàn)以及國家醫(yī)保改革發(fā)展方向，提升談判藥品的門診待遇保障主要有3方面措施，即全面實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌、完善門診特殊政策以及探索創(chuàng)新支付方式。

2.1 長期規(guī)劃：全面實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌

全面實(shí)現(xiàn)較高水平的門診統(tǒng)籌是解決門診報(bào)銷不足最有效途徑，也是未來的發(fā)展趨勢(shì)。但較高水平的門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行水平、醫(yī)保管理水平等均有較高要求，對(duì)我國絕大部分統(tǒng)籌市而言，建立較高水平的門診統(tǒng)籌仍有一定困難。因此，筆者認(rèn)為可通過“試點(diǎn)先行、逐步拓展”的路徑，分步實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌。

對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，部分經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可通過降低單位劃撥至個(gè)人賬戶的比例，并利用此逐步建立門診統(tǒng)籌，或者不單獨(dú)建立門診統(tǒng)籌基金，通過門診與住院封頂線的合并執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)較高水平的門診統(tǒng)籌，例如廈門、上海等均已實(shí)現(xiàn)較高水平門診統(tǒng)籌。

對(duì)于城鄉(xiāng)居民而言，可從重點(diǎn)病種切入。例如國家醫(yī)療保障局等四部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》［3］，要求城鄉(xiāng)居民“兩病”患者在基層門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。各地通過納入普通門診統(tǒng)籌范圍、納入門慢/門特保障范圍等方式，結(jié)合取消疾病嚴(yán)重程度限制等優(yōu)化門診特殊政策，有效提高“兩病”患者門診報(bào)銷水平。

2.2 近期措施：完善門診特殊政策

門慢/門特和特藥管理作為提高部分病種或藥品門診報(bào)銷的重要政策，是目前各統(tǒng)籌市的改革重點(diǎn)。門慢/門特是指針對(duì)部分在門診治療且費(fèi)用較高的慢性病、特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析等）的保障，而特藥管理是指針對(duì)部分特殊藥品制定單獨(dú)的醫(yī)保管理政策，相較而言，特藥管理保障待遇更高，且由于采用按藥品的管理模式，保障范圍較小，基金需求較小。但由于特藥管理實(shí)行嚴(yán)格的“三定”或“五定”管理，即定鑒定醫(yī)院、定患者、定治療醫(yī)院和責(zé)任醫(yī)生、定社會(huì)藥房，且定點(diǎn)治療醫(yī)院與責(zé)任醫(yī)生數(shù)量少，在就醫(yī)便利性方便相對(duì)較弱。

因此，對(duì)于醫(yī)?；疠^為充足的地區(qū)而言，可優(yōu)先考慮將病種納入門慢/門特，尤其是患者人數(shù)多的常見慢性病，以及治療科室分布較廣的疾病，例如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性肝炎、慢性心衰、哮喘、黃斑變性等疾病用藥。

對(duì)于醫(yī)?；鹩邢薜牡貐^(qū)，或者是重特大疾病、治療費(fèi)用較高、適合門診治療的藥品，則可優(yōu)先考慮納入特藥管理。值得注意的是，阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗等多適應(yīng)證準(zhǔn)入的藥品，若基金水平允許，則可將多個(gè)適應(yīng)證均納入門慢/門特；若基金無法支撐所有適應(yīng)證納入，則可考慮將藥品納入特藥管理，以充分發(fā)揮特藥管理對(duì)門慢/門特的補(bǔ)充過渡作用，盡可能提高更多適應(yīng)證的保障水平。

2.3 創(chuàng)新支付：探索支付方式與商業(yè)保險(xiǎn)改革

門慢/門特和特藥管理是提高基本醫(yī)保門診報(bào)銷水平的常規(guī)政策，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平有限，基本醫(yī)保在提高門診報(bào)銷水平，尤其是治療費(fèi)用較高談判藥品的報(bào)銷水平方面能力有限，仍需探索其他創(chuàng)新措施，以提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的動(dòng)力與活力。經(jīng)分析，筆者認(rèn)為可能有以下兩項(xiàng)解決措施。

2.3.1 實(shí)行單病種付費(fèi) 即通過打包付費(fèi)的方式，顯著提高部分病種的門診報(bào)銷待遇。但由于單病種付費(fèi)的具體操作較為復(fù)雜，并非所有的病種、所有的統(tǒng)籌地區(qū)均適合開展門診單病種付費(fèi)方式改革。首先，從適用病種來看，臨床路徑比較規(guī)范、診療方案比較明確且治療費(fèi)用較高、可在門診治療的慢性病種可能較為適合，但需注意的是，如若疾病用藥劑量個(gè)體化差異較大，無法制定明確、統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則不適合納入單病種付費(fèi)。例如，哮喘用藥奧馬珠單抗在臨床使用時(shí)通常根據(jù)患者體重和免疫球蛋白E（IgE）水平確定劑量，患者用量每次1～4瓶不等，每2周或4周注射1次，患者年治療費(fèi)用在16 872～134 976元之間，不同患者費(fèi)用差異較大。其次，從適用地區(qū)來看，單病種付費(fèi)要求探索地區(qū)具有較為寬裕的醫(yī)保基金，可支撐單病種付費(fèi)實(shí)施后醫(yī)?；鹬С龅亩唐谠黾?，同時(shí)具備較高的醫(yī)保管理能力，可有力監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，平衡控費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備較為成熟的醫(yī)療技術(shù)以及優(yōu)化臨床路徑能力，能及時(shí)根據(jù)臨床需求優(yōu)化診療方案，將療效好的高值創(chuàng)新藥品納入用藥范圍。

2.3.2 引入商業(yè)保險(xiǎn) 即通過商保對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充提高門診保障待遇水平。具體而言，可通過“補(bǔ)充、協(xié)同、分類、統(tǒng)一”的路徑發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展。（1）補(bǔ)充即將未納入門診特殊政策的品種，或是已納入門診特殊政策但報(bào)銷不足的品種納入商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，提高談判藥品的門診報(bào)銷水平。（2）協(xié)同即建立分段協(xié)同支付制度（圖4），由商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)患者自付部分，尤其是門慢/門特封頂線和大病起付線的間隔部分，進(jìn)行二次報(bào)銷，以降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。（3）分類即探索多方共擔(dān)的籌資模式，一方面，結(jié)合個(gè)人賬戶改革，職工參保人可為直系親屬投保；另一方面，企業(yè)可充分利用稅收優(yōu)惠政策，將雇員部分達(dá)到納稅門檻的工資收入轉(zhuǎn)為購買商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)，切實(shí)提高職工的健康保障。（4）統(tǒng)一即構(gòu)建“一站式”報(bào)銷模式，患者在藥房購藥僅結(jié)算自付部分，其余部分藥房與醫(yī)保部門、商保公司另行結(jié)算，以提高患者便利性。

圖4 基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同支付示意圖

3 結(jié) 語

隨著我國醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判品種數(shù)量及涉及適應(yīng)證不斷增多，談判降價(jià)效果顯著，大幅減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。但目前，談判藥品門診報(bào)銷水平較低，主要有兩方面的原因：一是尚未納入門診特殊保障范圍；二是已納入門診特殊保障范圍，但由于報(bào)銷政策不完善，實(shí)際報(bào)銷水平仍處于較低水平。

較低的門診報(bào)銷水平對(duì)于患者生命質(zhì)量與用藥負(fù)擔(dān)、醫(yī)保基金運(yùn)行均產(chǎn)生負(fù)面影響，如何提高門診報(bào)銷水平是需要重點(diǎn)考慮的問題。長期來看，可建立高水平的門診統(tǒng)籌，但對(duì)于統(tǒng)籌市的醫(yī)?；疬\(yùn)行水平與醫(yī)保管理水平要求較高。因此，現(xiàn)階段可優(yōu)先通過建立、擴(kuò)大特藥管理和門慢/門特政策提高門診報(bào)銷水平，同時(shí)，有條件的地區(qū)亦可通過單病種付費(fèi)，以及通過引入商保、建立多層次保障等創(chuàng)新支付方式提高門診報(bào)銷水平。