超聲斑點(diǎn)追蹤聯(lián)合小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖與心臟磁共振檢查對非ST段抬高型心肌梗死患者存活心肌的預(yù)測價值研究

李高同，李東野

急性心肌梗死（acute myocardium infarction，AMI）發(fā)病危急，病情兇險，是威脅冠心病患者生命安全的主要急癥之一［1-2］。研究表明，AMI患者冠狀動脈若不能在發(fā)病后6 h內(nèi)再通則會出現(xiàn)心力衰竭及惡性心律失常，甚至直接死亡，而早期診斷及血管再通治療可極大地降低AMI患者死亡風(fēng)險并改善其預(yù)后［3］。AMI患者心肌損傷后存在一定數(shù)量的存活心肌（包括頓抑心肌和冬眠心?。?，冠狀動脈再通后存活心肌能及時使心臟舒縮功能恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，存活心肌是判斷AMI患者冠狀動脈再通后心臟功能的有效指標(biāo)之一，因此血管再通治療前有效預(yù)估AMI患者存活心肌具有重要意義［4］。

目前，已有較多研究探討了超聲及影像學(xué)檢查對ST段抬高型心肌梗死患者存活心肌的預(yù)測價值，但關(guān)于其對非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者存活心肌預(yù)測價值的研究報道較少見，其原因可能與NSTEMI患者存活心肌不太好判斷或診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一有關(guān)［5-7］。本研究為前瞻性研究，旨在探討超聲斑點(diǎn)追蹤（speckle tracking echocardiography，STE）聯(lián)合小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖（low-dose dobutamine stress echocardiography，LDDSE）與心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月在徐州市中醫(yī)院和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的NSTEMI患者62例，其中2例患者家屬由于對PCI效果不滿意而拒絕隨訪，1例患者因PCI后并發(fā)惡性心律失常而被剔除，最終納入59例患者。59例患者中男41例，女18例；年齡41～76歲，平均年齡（57.5±10.2）歲；合并癥：糖尿病38例，高血壓35例，高脂血癥31例；主要罪犯血管：前降支29例，右冠狀動脈16例，回旋支14例；患者來源：徐州市中醫(yī)院40例，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院19例。

1.2 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和《中華心血管病雜志》編輯委員會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中的NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）擇期PCI前接受STE聯(lián)合LDDSE及CMR檢查；（3）PCI前后行超聲心動圖檢查；（4）可完成定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)嚴(yán)重心絞痛；（2）收縮壓＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥220 mm Hg；（3）并發(fā)嚴(yán)重心律失常（室上性期前收縮＞ 5個/min，室性期前收縮＞ 3個/min）；（4）新發(fā)2個及以上節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；（5）心電圖檢查結(jié)果示 ST段壓低≥0.2 mV。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)不能耐受的嚴(yán)重不良反應(yīng)；（2）患者或其家屬主動要求退出研究。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 擇期PCI 擇期PCI由患者所在醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師完成，經(jīng)患者橈動脈或股動脈路徑行冠狀動脈造影并確定病變血管、位置后行再灌注治療，完成PCI后再次行冠狀動脈造影確認(rèn)血管再通情況。

1.3.2 超聲心動圖檢查 所有患者于PCI前采用Philips EPIQ7C型超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，并于PCI后1、3、6個月進(jìn)行復(fù)查，探頭為S5-1，探頭頻率為1～3 MHz，頻幀數(shù)為50～70幀/s；心室圖像分段采用17節(jié)段分段法，收集3個心動周期的二維灰階圖像觀察患者左心室室壁運(yùn)動情況。將PCI后復(fù)查左心室室壁運(yùn)動評分較PCI前降低＞1分判斷為存活心肌（金標(biāo)準(zhǔn)），反常運(yùn)動轉(zhuǎn)換為無運(yùn)動判斷為運(yùn)動無變化。左心室室壁運(yùn)動評分標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)膜運(yùn)動幅度≥5 mm或室壁增厚率≥25%為運(yùn)動正常，計為1分；心內(nèi)膜運(yùn)動幅度＜5 mm或室壁增厚率＜25%為運(yùn)動減弱，計為2分；無心內(nèi)膜運(yùn)動或室壁增厚為無運(yùn)動，計為3分；室壁向外運(yùn)動為反常運(yùn)動，計為4分；診斷為室壁瘤則計為5分。

1.3.3 STE聯(lián)合LDDSE檢查 所有患者于PCI前1周行STE聯(lián)合LDDSE檢查，并采用QLAB 8.1軟件進(jìn)行脫機(jī)分析：手動選擇心內(nèi)膜邊界并獲取包含部分心肌厚度的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），逐步追蹤斑點(diǎn)運(yùn)動軌跡以獲得左心室內(nèi)乳頭肌、左房室瓣瓣環(huán)及心尖部收縮期峰值徑向應(yīng)變（radial strain，RS）和徑向應(yīng)變率（radial strain rate，RSr），取3個心動周期平均值；多巴酚丁胺（國藥準(zhǔn)字H2232760）由正安醫(yī)藥（四川）有限公司生產(chǎn)，采用日本Terumo Corporation TE-331型微量泵輸注，起始劑量為5 μg·kg-1·min-1，持續(xù)輸注 5 min 后改為 10 μg·kg-1·min-1并繼續(xù)輸注 5 min，記錄多巴酚丁胺輸注前（靜息狀態(tài)）、輸注后（負(fù)荷狀態(tài)）左心室內(nèi)乳頭肌、左房室瓣瓣環(huán)及心尖部收縮期峰值和RsRSr。超聲心動圖、STE聯(lián)合LDDSE檢查結(jié)果由徐州市中醫(yī)院彩超室2名醫(yī)師專門負(fù)責(zé)評價，靜息狀態(tài)RS、負(fù)荷狀態(tài)RS、靜息狀態(tài)RSr、負(fù)荷狀態(tài)RSr、STE聯(lián)合LDDSE檢查對NSTEMI患者存活心肌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［9］。

1.3.4 CMR檢查 所有患者于PCI前1周采用Philips Intera 1.5 T型磁共振掃描系統(tǒng)進(jìn)行CMR檢查，采用心電向量門控方式，于患者呼氣末約15 s注入增強(qiáng)對比劑釓噴酸葡胺（深圳麗晶生化科技有限公司生產(chǎn)）并進(jìn)行掃描，以亮血序列及左心室內(nèi)四腔心長軸、兩腔室長軸、6～8層短軸進(jìn)行心臟成像，脫機(jī)后采用Philips Achieva Extended MR Workspace 2.6.3.2工作站進(jìn)行圖像分析，并計算各心肌節(jié)段延遲增強(qiáng)層面的透壁強(qiáng)度，以透壁程度（透壁程度=強(qiáng)化區(qū)域面積/全層心肌面積×100%）≤50%為陽性，判斷為存活心?。?0］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用S-W法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，本研究中計量資料均服從正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以評價STE聯(lián)合LDDSE及CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖檢查結(jié)果 NSTEMI患者PCI前經(jīng)超聲心動圖檢查共收集到1 003個左心室室壁節(jié)段，PCI后復(fù)查超聲心動圖并隨訪（8.8±2.1）個月發(fā)現(xiàn)左心室室壁運(yùn)動異常變化節(jié)段432個，其中存活心肌298個，非存活心肌134個。

2.2 RS及RSr NSTEMI患者存活心肌靜息及負(fù)荷狀態(tài)RS、RSr低于非存活心肌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NSTEMI患者存活心肌、非存活心肌靜息狀態(tài)RS、RSr高于負(fù)荷狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 CMR檢查結(jié)果 在超聲心動圖復(fù)查發(fā)現(xiàn)的432個左心室室壁運(yùn)動異常變化節(jié)段中，CMR檢查判斷為存活心肌者273個，非存活心肌者159個；CMR檢查預(yù)測NSTEMI患者存活心肌的靈敏度為85.9%，特異度為87.3%（見表2）。

2.4 ROC曲線 靜息狀態(tài)RS、負(fù)荷狀態(tài)RS、靜息狀態(tài)RSr、負(fù)荷狀態(tài)RSr、STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查預(yù)測NSTEMI患者存活心肌的曲線下面積分別為0.531〔95%CI（0.429，0.669）〕、0.876〔95%CI（0.800，0.950）〕、0.729〔95%CI（0.625，0.832）〕、0.823〔95%CI（0.749，0.912）〕、0.885〔95%CI（0.812，0.957）〕、0.902〔95%CI（0.840，0.969）〕（見表3、圖1）。

表1 存活心肌與非存活心肌靜息及負(fù)荷狀態(tài)RS、RSr比較（±s）Table 1 Comparison of RS and RSr between viable and non-viable myocardium at resting and stressing state

表1 存活心肌與非存活心肌靜息及負(fù)荷狀態(tài)RS、RSr比較（±s）Table 1 Comparison of RS and RSr between viable and non-viable myocardium at resting and stressing state

注：RS=徑向應(yīng)變，RSr=徑向應(yīng)變率

左心室室壁 節(jié)段數(shù) 靜息狀態(tài)RS（s）負(fù)荷狀態(tài)RS（s） t配對值 P值 靜息狀態(tài)RSr 負(fù)荷狀態(tài)RSr t配對值 P值存活心肌 298 -13.27±2.63 -15.97±3.44 10.764 ＜0.001 -1.21±0.37 -1.67±0.48 13.103 ＜0.001非存活心肌 134 -9.14±1.98 -12.16±3.27 9.145 ＜0.001 -0.82±0.18 -0.96±0.22 5.701 ＜0.001 t值 16.224 10.811 11.595 16.360 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 RS、RSr、STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌預(yù)測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curves for RS，RSr，STE combined with LDDSE and CMR in predicting viable myocardium in patients with NSTEMI

表2 CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值Table 2 Predictive value of CMR on viable myocardium in patients with NSTEMI

表3 靜息狀態(tài)RS、負(fù)荷狀態(tài)RS、靜息狀態(tài)RSr、負(fù)荷狀態(tài)RSr、STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值Table 3 Predictive value of RS and RSr at resting and stressing state，STE combined with LDDSE and CMR on viable myocardium in patients with NSTEMI

3 討論

近年來，全球范圍內(nèi)AMI患者數(shù)量不斷增多，AMI已成為嚴(yán)重影響人類身心健康和生命安全的主要疾病之一［11］。近年研究表明，存活心肌與AMI患者再灌注治療后心臟功能恢復(fù)有關(guān)，而臨床一般采用正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）和超聲心動圖判斷存活心肌，且二者均可作為判斷心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)［12-13］。PET對存活心肌的判斷價值較高，但其費(fèi)用昂貴，一般不作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，應(yīng)用范圍有限；超聲心動圖檢查主要采用半定量法分析心室壁異常運(yùn)動，具有方便、經(jīng)濟(jì)、高效等特點(diǎn)，常用于PCI后存活心肌的判斷，但PCI前超聲心動圖檢查對AMI患者PCI后存活心肌的預(yù)測價值尚存在一定爭議［12-13］。本研究以PCI后復(fù)查超聲心動圖證實(shí)左心室室壁運(yùn)動評分較PCI前降低＞1分為判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心室室壁運(yùn)動異常變化節(jié)段432個，其中存活心肌298個，非存活心肌134個，表明NSTEMI患者PCI后存在存活心肌。

STE聯(lián)合LDDSE檢查能夠?qū)Τ暥S圖像內(nèi)斑點(diǎn)回聲進(jìn)行逐幀追蹤，全方位、無死角，能較為精準(zhǔn)地反映心肌功能，對于AMI患者存活心肌具有一定預(yù)測價值［14-15］。本研究STE聯(lián)合LDDSE檢查結(jié)果顯示，存活心肌靜息及負(fù)荷狀態(tài)RS、RSr低于非存活心肌，且存活心肌、非存活心肌靜息狀態(tài)RS、RSr均高于負(fù)荷狀態(tài)，提示通過STE聯(lián)合LDDSE檢查指標(biāo)RS、RSr能有效區(qū)分NSTEMI患者存活心肌與非存活心肌。

近年臨床研究表明，CMR可用于評價AMI患者心臟功能，而對于NSTEMI患者，由于其心肌細(xì)胞膜被破壞而導(dǎo)致增強(qiáng)造影劑外滲、心肌梗死部位顯影延遲增強(qiáng)，因此在不同CMR序列下，可通過延遲增強(qiáng)透壁強(qiáng)度而判斷心肌是否存活［16-18］。此外，由于CMR具有更好的空間識別度和獨(dú)特性，因此其能夠更加準(zhǔn)確地反映AMI患者心肌存活狀態(tài)。TIMMER等［17］進(jìn)行的頭對頭研究結(jié)果顯示，CMR與PET預(yù)測AMI患者存活心肌的一致性較高。本研究結(jié)果顯示，在超聲心動圖復(fù)查發(fā)現(xiàn)的432個左心室室壁運(yùn)動異常變化節(jié)段中，CMR檢查判斷為存活心肌者273個，非存活心肌者159個，而CMR檢查預(yù)測NSTEMI患者存活心肌的靈敏度為85.9%，特異度為87.3%；進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)RS、負(fù)荷狀態(tài)RS、靜息狀態(tài)RSr、負(fù)荷狀態(tài)RSr、STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查預(yù)測NSTEMI患者存活心肌的曲線下面積分別為0.531、0.876、0.729、0.823、0.885、0.902，提示STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值均較高，與陳軍紅等［19］、WANG 等［20］研究結(jié)果一致。

綜上所述，STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌的預(yù)測價值均較高，具有一定推廣應(yīng)用價值；但本研究樣本量有限、隨訪時間較短，STE聯(lián)合LDDSE檢查、CMR檢查對NSTEMI患者存活心肌及遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值等仍需通過擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間、納入更多指標(biāo)以進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：李高同進(jìn)行資料收集、整理，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)；李東野進(jìn)行研究設(shè)計與實(shí)施、可行性評估、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。