構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)診療及短期預(yù)后的影響研究

婁明，王培安，陶子奇，倪慧，劉學(xué)奎

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、致死率高等特點(diǎn)［1］，而在最短時(shí)間內(nèi)疏通閉塞血管是救治STEMI患者的重要措施［2］。多數(shù)急性STEMI患者發(fā)病時(shí)常就診于基層醫(yī)院，而基層醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或醫(yī)院診療設(shè)備受限常致使患者病情延誤甚至錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)。為解決這一問(wèn)題，我國(guó)現(xiàn)階段正積極進(jìn)行基于胸痛救治中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［3-4］。徐州市中心醫(yī)院作為國(guó)家級(jí)胸痛救治示范中心，與無(wú)法進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的基層醫(yī)院簽訂了“胸痛救治中心聯(lián)盟”救治協(xié)議，通過(guò)院內(nèi)外醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、簡(jiǎn)化流程建立胸痛救治中心聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院協(xié)同救治體系的構(gòu)建，以為急性STEMI患者提供及時(shí)、高效的診療措施。本研究旨在分析構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟對(duì)急性STEMI患者院內(nèi)診療及短期預(yù)后的影響，為綜合醫(yī)院胸痛中心建設(shè)積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年1月由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診入徐州市中心醫(yī)院胸痛中心的急性STEMI患者250例作為觀察組，另選取同期由非醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診入本院胸痛中心的急性STEMI患者250例作為對(duì)照組。患者均符合2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：存在心肌損傷依據(jù)，有心肌缺血癥狀和/或心電圖至少2個(gè)及以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性STEMI首次發(fā)作；（2）行急診PCI；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死、心內(nèi)血栓、心房顫動(dòng)、室壁瘤、心臟瓣膜病等心臟病病史者；（2）存在PCI禁忌證者；（3）發(fā)病至入院時(shí)間＜3 h但于基層醫(yī)院行溶栓治療者；（4）合并感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、重要器官功能不全、凝血功能異常者；（5）合并精神疾病、有藥物濫用史、溝通困難或依從性差者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及高脂血癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

本研究?jī)r(jià)值：

（1）本研究明確了胸痛救治中心聯(lián)盟的具體救治方案，可為該模式在其他地區(qū)開(kāi)展提供參考；（2）本研究結(jié)果表明，胸痛救治中心聯(lián)盟可改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者短期預(yù)后，降低患者住院費(fèi)用，提高患者診療滿意度，不僅考慮到了該模式療效的重要性，也考慮到了患者的實(shí)際情況，研究相對(duì)全面，為構(gòu)建該模式的有效性和必要性提供了理論基礎(chǔ)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 對(duì)照組患者為非醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院通過(guò)緊急救援系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)至本院，入院后由胸痛救治中心接診，實(shí)施常規(guī)診療流程，即接診后結(jié)合首診醫(yī)院記錄的臨床資料進(jìn)行病史采集，并完善心電圖、心肌酶譜等常規(guī)檢查，明確診斷后轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房，并根據(jù)患者具體情況制定PCI方案。觀察組患者為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院對(duì)患者首診后立即使用網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)向本院傳輸其心電圖、生命體征、檢查結(jié)果，便于本院胸痛救治中心實(shí)時(shí)商議并對(duì)患者做出診療決策，確定治療方案。另外，由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急診PCI患者送至本院后可直接進(jìn)入胸痛救治中心，繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室，啟動(dòng)PCI。徐州市中心醫(yī)院急性STEMI患者網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治流程見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在胸痛診療過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（包括基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至確診時(shí)間、到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間）、PCI后情況〔院內(nèi)主要不良心血管事件（包括心絞痛再發(fā)、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死再發(fā)）、院內(nèi)心源性死亡、住院時(shí)間、PCI費(fèi)用外住院費(fèi)用〕。采用自制診療滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者診療滿意度進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、首次診療專業(yè)水平、疾病診斷及時(shí)與否、轉(zhuǎn)診過(guò)程滿意程度4個(gè)方面，每項(xiàng)25分，滿分100分?；颊咴\療滿意度等級(jí)評(píng)估分為非常滿意（＞85分）、一般滿意（60～85分）和不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸痛診療過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn) 觀察組患者基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至確診時(shí)間、到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者胸痛診療過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

表2 兩組患者胸痛診療過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)照組 250 38.7±21.4 17.5±2.2 89.7±22.6 146.5±49.9觀察組 250 19.7±17.6 11.5±0.7 45.2±16.3 116.9±31.4 t值 10.867 41.092 25.202 7.923 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003組別 例數(shù) 基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時(shí)間首次醫(yī)療接觸至確診時(shí)間到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間

2.2 PCI后情況 觀察組患者院內(nèi)主要不良心血管事件、院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，PCI費(fèi)用外住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 患者診療滿意度 觀察組患者診療滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=11.004，P＜0.001，見(jiàn)表4）。

表3 兩組患者PCI后情況比較Table 3 Comparison the condition after PCI between the two groups

表4 兩組患者診療滿意度〔n（%）〕Table 4 Satisfaction of diagnosis and treatment of the two groups

3 討論

近年來(lái)，急性STEMI發(fā)病率和病死率逐漸升高，其最有效的治療方案是及時(shí)恢復(fù)血流再灌注［6］。研究表明，通過(guò)早期藥物溶栓或PCI可明顯降低急性STEMI患者病死率，極大改善患者預(yù)后［7-8］。對(duì)于有溶栓治療禁忌證或發(fā)病至入院時(shí)間＞3 h的患者，藥物溶栓治療急性STEMI無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，故及時(shí)行PCI十分必要［9］，但基層醫(yī)院受限于醫(yī)療設(shè)備或條件等無(wú)法行急診PCI而延誤患者病情，致使患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。自2009年中共中央國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》文件以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直在嘗試摸索中發(fā)展，新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”16字方針，醫(yī)聯(lián)體診療模式由此孕育而生［10-11］。本院運(yùn)用胸痛救治中心管理體系，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保及衛(wèi)生政策的實(shí)際情況組建了胸痛救治中心聯(lián)盟醫(yī)聯(lián)體，改變了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在專病專治方面各自獨(dú)立、分割的松散型管理現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)了“在最短時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的建設(shè)目標(biāo)。

圖1 急性STEMI患者由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診至徐州市中心醫(yī)院的救治流程圖Figure 1 Treatment flow chart of acute STEMI patients transferred from medical association hospital to Xuzhou Central Hospital

本研究首先對(duì)比了不同轉(zhuǎn)診來(lái)源的急性STEMI患者醫(yī)療和轉(zhuǎn)診時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組患者基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至確診時(shí)間、到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間短于對(duì)照組。胸痛質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時(shí)間≤30 min［12］，本研究觀察組為（19.7±17.6）min，可見(jiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)到了質(zhì)量控制要求，這可能與本研究胸痛救治中心聯(lián)盟構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)：如醫(yī)聯(lián)體規(guī)范要求所有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核；制定流程演練計(jì)劃，每6個(gè)月實(shí)地演練1次等。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行急性STEMI診斷時(shí)，可與上級(jí)中心醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行商議，有效提高了診斷準(zhǔn)確率，解決了基層醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足的問(wèn)題，縮短了患者首次醫(yī)療接觸至確診時(shí)間。到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間是影響急診STEMI患者救治效率和預(yù)后的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)［13］，其可反映院前救治和院內(nèi)診療是否無(wú)縫對(duì)接。本醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)與上級(jí)中心醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了檢查結(jié)果共享，可減少重復(fù)檢查時(shí)間，還可使上級(jí)中心醫(yī)院提前知曉患者病情并安排急診PCI，極大縮短了患者到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間。顧燕新等［14］研究表明，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)極大縮短了急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，為患者再灌注治療提供了可能，本研究結(jié)果與之相似。此外，本研究對(duì)兩種轉(zhuǎn)診來(lái)源患者PCI后情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，觀察組患者院內(nèi)主要不良心血管事件、院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，PCI費(fèi)用外住院費(fèi)用少于對(duì)照組，提示構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟可有效改善急性STEMI患者預(yù)后，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）發(fā)表的STEMI指南提出，到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間與STEMI患者生存率明顯相關(guān)［15］；蔡正哲等［16］建立的基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式可有效縮短STEMI患者PCI急診救治時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后，且可減少不良事件的發(fā)生；陸濤等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體能夠縮短急性心肌梗死患者的無(wú)效救治時(shí)間，改善患者臨床指標(biāo)，提高救治效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者診療滿意度優(yōu)于對(duì)照組，提示胸痛救治中心聯(lián)盟可明顯提高患者診療滿意度，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。阮小貞等［18］研究表明，醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院急性STEMI患者首診滿意率較高，療效較好。

綜上所述，構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟可有效縮短急性STEMI患者診療時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率，并有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者診療滿意度。但本研究納入樣本量較少，臨床資料不夠全面，且為單中心研究，結(jié)論可能存在選擇性偏倚，因此仍需繼續(xù)摸索、總結(jié)區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟建設(shè)及協(xié)同救治的經(jīng)驗(yàn)，完善胸痛中心聯(lián)盟管理模式，為夯實(shí)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革道路正確方向提供更完備、更全面的理論基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：婁明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；王培安進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；婁明、陶子奇進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；倪慧、劉學(xué)奎進(jìn)行論文的修訂；婁明、王培安負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。