骨腎混合型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥一例

曹妮 魏海梁 孫建飛 肖剛 司明明 郭輝 鄭嘉敏

病人，男，40歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀旁腺腫瘤1天于2019年2月15日入院。病人1年多前因骨腫瘤、腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療(具體不詳)，術(shù)后稍好轉(zhuǎn)。查SPECT骨顯像掃描示：全身多發(fā)骨代謝活躍，骶骨及雙側(cè)髂骨骨質(zhì)疏松，伴多發(fā)低密度骨折破壞區(qū)，右腎排泄異常。近1周自覺腰背部及雙下肢疼痛較前明顯加重，伴活動(dòng)障礙。體格檢查：心肺未見異常，步態(tài)蹣跚。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)頸前部形態(tài)略飽滿，腰椎椎體棘突旁左側(cè)壓痛、叩擊痛(-)，屈髖試驗(yàn)(+)，回旋擠壓試驗(yàn)(-)。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)796.50 pg/ml，肌酐110 μmo1/L，尿酸507 μmo1/L，鉀5.02 mmo1/L，氯110.7 mmo1/L，鈣2.97 mmol/L，血清磷0.70 mmol/L。頸部B超檢查：緊貼甲狀腺左側(cè)葉下極后方可見一大小約25 mm×33 mm混合回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰。頸部及胸、腹部CT檢查：甲狀腺左葉后下方不規(guī)則軟組織影(圖1，黃色箭頭示)，甲狀旁腺腺瘤不除外，全身多發(fā)骨質(zhì)密度減低、陳舊性骨折伴骨質(zhì)破壞影；雙側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，膀胱結(jié)石、繼發(fā)雙腎重度積水。根據(jù)《2016年美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥管理指南解讀》[1]，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(骨腎混合型)術(shù)前診斷明確，同時(shí)存在高鈣血癥，低磷血癥，反復(fù)出現(xiàn)泌尿系結(jié)石、腎功能受損。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中見甲狀腺左側(cè)葉下極甲狀旁腺處可見一直徑約3 cm大小包塊(圖3)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，包膜完整，與氣管界限清楚，未見周圍淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理檢查：左側(cè)甲狀旁腺腺瘤(圖3)。術(shù)后診斷：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(骨腎混合型)、甲狀旁腺腺瘤、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、腎功能不全、泌尿系結(jié)石。術(shù)后當(dāng)天查PTH 36.81 pg/ml，鈣3.54 mmol/L，術(shù)后3天查PTH20.49 pg/ml，鈣2.34 mmol/L，血清磷1.21 mmol/L。術(shù)后5天查PTH 49.23 pg/ml，鈣2.17 mmol/L。術(shù)后10天出院，繼續(xù)口服鈣劑綜合性治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PTH 51.16 pg/ml，血鈣、血磷值及腎功能未見明顯異常，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部CT(圖4)示：雙腎結(jié)石，較術(shù)前(圖5)明顯減少，雙側(cè)腎盂、腎盞積水，較前緩解。PTH 27.79 pg/ml，血鈣、血磷值正常。出院6個(gè)月后電話隨訪，病人腰背部疼痛癥狀消失，行走正常。

討論原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primaryhyperparathyroidism，PHPT)，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種。高峰發(fā)病年齡50～60歲，其患病率隨年齡增長也逐漸升高；男女比例大約是1∶3[2]。PHPT主要特點(diǎn)是PTH異常分泌。由于甲狀旁腺大量分泌PTH,使骨鈣溶解釋放入血，引起高鈣血癥，腎小球?yàn)V過的鈣增多，尿鈣排出增加，同時(shí)尿磷排出也增多。血鈣過高可導(dǎo)致遷徙性鈣化，發(fā)生在肌腱與軟骨，可引起關(guān)節(jié)部位疼痛。高鈣離子可刺激胃泌素的分泌，形成高胃酸性多發(fā)性胃、十二指腸潰瘍。PTH促進(jìn)骨基質(zhì)分解，黏蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排泄增多，形成尿路結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥，影響腎功能，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨骼畸形與病理性骨折，行走困難等癥狀，甚至可形成纖維囊性骨炎(棕色瘤)、高鈣危象，威脅生命。

血鈣測定是發(fā)現(xiàn)PHPT的首要指標(biāo)，PHPT時(shí)血鈣濃度一般>3.0 mmol/L，但需要排除由惡性腫瘤引起和鈣敏感受體基因的失活、突變導(dǎo)致血清鈣抑制PTH分泌設(shè)定值增加的家族性高鈣血癥[3]。PTH值升高是診斷PHPT最可靠的直接證據(jù)，通常高達(dá)正常值的數(shù)倍，但需要注意的是，當(dāng)循環(huán)25-羥維生素D所測量的維生素D水平較低時(shí)，PTH水平也會(huì)升高。鑒別藥物性高PHPT和高鈣血癥的方法是停藥3～6個(gè)月后再檢測血清PTH水平[4]。典型的PHPT病人血磷水平明顯下降，但通常是處于正常低值。腎臟近端小管排酸能力受損，造成輕度高氯性酸中毒。因此，在準(zhǔn)確檢測PTH水平之前，血清氯離子升高伴有典型的氯磷比>33有助于診斷[5]。需結(jié)合骨密度測定、X線和骨超聲速率檢查顯示骨量丟失和骨強(qiáng)度，但需與骨代謝疾病鑒別；高分辨率的B超探頭可發(fā)現(xiàn)直徑1 cm以上的腺瘤；梅奧診所使用PET/CT在一項(xiàng)小型研究中嘗試使用新型放射性示蹤劑，對檢測異常的單個(gè)甲狀旁腺具有100%的靈敏度，包括6 mm或50 mg的異常腺，而且成像僅需15分鐘即可完成，輻射劑量低于4DCT[6]，但目前沒有廣泛開展，核素顯像(99mTc-MIBI)檢測仍是定位甲狀旁腺的最佳選擇[7]。

手術(shù)治療是PHPT的首選治療方法，其適應(yīng)證為有癥狀病人和根據(jù)2008年第三屆“無癥狀型PHPT治療進(jìn)展共識大會(huì)”提出的標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)血清鈣濃度高于正常上限的1 mg/dl以上；(2)腰椎、全髖、股骨頸或遠(yuǎn)端1/3半徑處DXAT評分的BMD<-2.5;③(3)評估椎體骨折；(4)估計(jì)GFR(eGFR)<60 ml/min;(5)病人不能接受常規(guī)隨訪;(6)年齡<50歲。滿足其中任何一條，均可手術(shù)。目前被公認(rèn)的術(shù)式是雙側(cè)頸部探查聯(lián)合術(shù)中PTH檢測[4]。術(shù)中血清PTH及術(shù)后血清鈣水平是判斷手術(shù)是否成功的指標(biāo)[9]。對于不符合手術(shù)適應(yīng)證病人的治療最佳選擇是雌激素，該療法沒有任何禁忌證，但這僅局限于絕經(jīng)后女性病人[8]。其次是擬鈣劑、鹽酸環(huán)磷酰胺、維生素D和雙膦酸鹽，但是最近的報(bào)告認(rèn)為，在甲狀旁腺切除術(shù)成功后，使用阿侖膦酸鹽會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]。若術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后可能并發(fā)骨饑餓綜合征，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，導(dǎo)致手足抽搐，甚至危及生命。