減重手術(shù)后Trocar疝的發(fā)生原因和預(yù)防策略

陳國驥 董志勇

腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了外科手術(shù)從開放到微創(chuàng)，并應(yīng)用于肝膽外科、胃腸外科、婦科等專科。1993～1994年世界首次的5例腹腔鏡胃旁路的實(shí)施標(biāo)志著減重手術(shù)步入微創(chuàng)時(shí)代。2019年，國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟(IFSO)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，99.3%的減重手術(shù)通過腹腔鏡進(jìn)行[1]。目前，我國99%的減重手術(shù)也在腹腔鏡下進(jìn)行。避免術(shù)后各種并發(fā)癥一直是減重外科醫(yī)生追求的方向。近年來，術(shù)后Trocar疝(Trocar site hernia,TSH)越來越受到減重外科醫(yī)生的關(guān)注，TSH常于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，往往癥狀不明顯或無癥狀，待癥狀明顯時(shí)常屬急癥。我國接受減重手術(shù)的病人日益增加，術(shù)后TSH問題需引起重視。做好減重術(shù)后TSH的預(yù)防工作有重要意義。

一、TSH定義、分型及其發(fā)病率

切口疝指原手術(shù)的腹壁切口筋膜和(或)肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞，肥胖、糖尿病、吸煙史等是其中的危險(xiǎn)因素[2-4]。TSH是由于穿刺孔部位腹壁存在缺損，腹腔內(nèi)組織或臟器通過缺損突出皮下間隙所致的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是切口疝的一種，特指繼發(fā)于套管穿刺通道的疝[5]。最早由Fear[6]于1968年報(bào)道，患者為婦科腹腔鏡檢查術(shù)后發(fā)生的。目前，應(yīng)用較廣的是Tonouchi等[7]提出的TSH分型,見表1、圖1。大部分減重外科相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容側(cè)重于評(píng)價(jià)減重手術(shù)的療效或手術(shù)并發(fā)癥，TSH病人實(shí)際上多數(shù)無癥狀，文獻(xiàn)中的TSH數(shù)據(jù)多來自需手術(shù)的急性腸梗阻病人且未作詳細(xì)描述，所以TSH的發(fā)病率很可能被低估[8-10]。因此，減重外科醫(yī)生需對(duì)此并發(fā)癥提高警惕，防止其進(jìn)展為急性腸梗阻。

二、TSH的原因

減重術(shù)后TSH發(fā)生率為0.5%～3.0%，Karampinis等[9]發(fā)表的Meta分析顯示，該數(shù)值為(3.22±8.19)%(0～39.3%)，BMI>45 kg/m2的病人TSH發(fā)病率更高。近年，以減重手術(shù)后TSH為研究方向的論文見表2。3位研究者通過影像學(xué)檢查(B超或CT)診斷TSH，即發(fā)現(xiàn)原套管穿刺通道的裂隙，伴或不伴疝內(nèi)容物[11-13]。他們報(bào)道的TSH發(fā)病率在8.1%～39.3%之間，明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率，以B超診斷時(shí)發(fā)病率更高。TSH的發(fā)生可能與診斷方法、術(shù)后減重、手術(shù)類型、Trocar通道大小和位置、Trocar種類等有關(guān)。

表1 Tonouchi分型

注：插圖根據(jù)Tonouchi等[7]修改。

1.與診斷方法的關(guān)系：肥胖病人皮下組織更厚，對(duì)減重術(shù)后病人采取影像學(xué)檢查比體格檢查更準(zhǔn)確[9,14-15]，部分文獻(xiàn)僅在體格檢查不確定時(shí)才采用影像學(xué)檢查。Karampinis等[9]納入的文獻(xiàn)中，僅5篇文獻(xiàn)采取影像學(xué)診斷TSH，結(jié)果顯示總發(fā)病率為24.5%。前述研究中皆采取影像學(xué)手段診斷TSH，發(fā)病率8.1%～39.3%，而隨訪期內(nèi)需行TSH修補(bǔ)術(shù)的病例分別占2.0%、3.9%、0、1.1%，這與之前報(bào)道的發(fā)病率相似。因此，TSH發(fā)病率與診斷手段或方法有關(guān)。

表2 減重手術(shù)后TSH發(fā)病情況

2.與術(shù)后減重的關(guān)系：肥胖病人腹膜前間隙厚，完整縫合Trocar通道筋膜層很困難，腹內(nèi)壓力高也增加了TSH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。肥胖病人的皮下組織和大網(wǎng)膜脂肪層更厚，在減重手術(shù)后隨著體重下降和脂肪消耗，其支撐作用逐漸減退，大網(wǎng)膜或腸管可能由薄弱處突出而形成TSH。Karampinis等[9]指出EWL%是TSH發(fā)病的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)前BMI與TSH的發(fā)生無明顯關(guān)系[12,16]。

3.與手術(shù)方式的關(guān)系：Scozzari等[12]發(fā)表的回顧性隊(duì)列研究將病人分為腹腔鏡手術(shù)組和機(jī)器人輔助手術(shù)組，兩組TSH發(fā)病率無明顯差別(35.3% vs 47.9%，P=0.195)，但對(duì)于RYGB，機(jī)器人輔助手術(shù)組TSH發(fā)病率更高，可能是由于扭矩作用導(dǎo)致Trocar通道更大的裂隙。在單孔腹腔鏡手術(shù)方面，Antoniou等[17]發(fā)表的Meta分析指出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)生TSH的風(fēng)險(xiǎn)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)稍高(OR=2.37，95%CI1.25～4.50，P=0.008)。Connell等[18]發(fā)表的Meta分析指出，經(jīng)臍或臍周單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后更易發(fā)生TSH(OR=2.83，95%CI1.34～5.98，P=0.006)。上述文獻(xiàn)皆以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主要數(shù)據(jù)，僅前者納入1篇比較單孔和傳統(tǒng)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的研究文獻(xiàn)[17]，且該文獻(xiàn)并非以TSH為主要研究結(jié)局，兩組皆無TSH發(fā)生[19]。有文獻(xiàn)指出，若采取影像學(xué)檢查，腹腔鏡膽囊切除術(shù)TSH在隨訪期內(nèi)的發(fā)病率也比既往文獻(xiàn)更高，且肥胖是首要危險(xiǎn)因素[20]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)往往比腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需取出的標(biāo)本更大，Trocar通道更易產(chǎn)生鈍性分離而增加TSH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。減重手術(shù)后臍部TSH的發(fā)生尚需更多詳細(xì)數(shù)據(jù)，在選擇機(jī)器人輔助手術(shù)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)時(shí)需更注意發(fā)生TSH的風(fēng)險(xiǎn)。

4.與Trocar通道大小和位置的關(guān)系：有研究指出，腹腔鏡手術(shù)后12 mm通道的TSH發(fā)病率高于10 mm通道(OR=13，95%CI1.5～110，P<0.01)[21]。Karampinis等[9]納入的26篇明確說明是否進(jìn)行筋膜關(guān)閉的文獻(xiàn)中，非關(guān)閉組發(fā)生1例10 mmTSH、12例11或12 mmTSH，關(guān)閉組發(fā)生2例11或12 mm通道TSH、9例位于取出標(biāo)本的12 mm通道TSH和1例13 mm通道TSH。未采取影像學(xué)診斷的減重手術(shù)文獻(xiàn)中，暫未有發(fā)生于5 mm通道的TSH報(bào)道[9,11]。Rebibo等[13，16]發(fā)表的回顧性隊(duì)列研究表明，縫合12 mm通道后TSH發(fā)病率減少超過50%，發(fā)生于上腹中線的12 mm通道TSH在縫合組TSH和非縫合組TSH分別占86.4%和80.0%，該位置的TSH發(fā)病率在縫合組明顯更低(6.5% vs 14.8%，P=0.02)，且多因素分析表明，縫合關(guān)閉此部位Trocar是唯一保護(hù)因素(P=0.03，RR=0.43)。表2所列研究表明，TSH在上腹部中線或臍上發(fā)病率最高。Rebibo等[13]發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，需手術(shù)的4例TSH直徑>5 cm，1例<5 cm，<3 cm者皆無癥狀，但未對(duì)內(nèi)容物進(jìn)行明確闡述。所以，位于腹中線、臍上的≥10 mmTrocar在減重術(shù)后更易發(fā)生TSH，原Trocar通道的裂隙大小則可能與預(yù)后有關(guān)。

5.與Trocar種類的關(guān)系：對(duì)于Trocar種類的選擇，研究TSH的文獻(xiàn)少有說明。Leibl等[22]納入1 200例的回顧性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)手術(shù)(TAPP)中使用尖銳切割型Trocar比鈍性Trocar更易發(fā)生TSH(1.83% vs 0.17%，P<0.01)。la Chapelle等[23]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，與切割型穿刺套管針(Cutting Trocar)相比，采用徑向擴(kuò)張穿刺套管針(Radially Expanding Trocar)可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。Helgstrand等[15]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則認(rèn)為，Trocar類型與TSH發(fā)病率無顯著不同。但需指出，這些臨床證據(jù)基本未采取影像學(xué)檢查診斷TSH。在減重外科領(lǐng)域，由于手術(shù)方式不同，缺乏數(shù)據(jù)，尚無法比較其他類型的Trocar，也不能對(duì)Trocar類型與TSH的關(guān)系進(jìn)行分析。在減重手術(shù)后，尖銳切割型Trocar比鈍性Trocar更易發(fā)生TSH，但Trocar種類、建立氣腹方法與TSH的關(guān)系仍有待探討。

三、TSH的預(yù)防策略

1.Trocar位置：TSH最常發(fā)生在腹中線及臍上位置。Helgstrand等[15]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，TSH最常發(fā)生于臍部。由于研究過程中手術(shù)方式基本保持一致，暫未能深入討論Trocar位置與TSH的關(guān)系。改變Trocar位置，即避開TSH高發(fā)區(qū)域，很可能增加手術(shù)難度，減少人體工程學(xué)的合理性，從而增加其他手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中仍需采取標(biāo)準(zhǔn)的Trocar位置。目前，我們中心術(shù)中置入Trocar時(shí)，于Trocar位置斜行偏45°進(jìn)入腹腔。

2.使用帶線疝修補(bǔ)器縫合≥10 mm的Trocar通道：Kadar等[5]提出，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)對(duì)≥10 mm的Trocar通道進(jìn)行常規(guī)縫合。除此之外，關(guān)閉5 mmTrocar通道比較困難，部分外科醫(yī)師還會(huì)關(guān)閉8 mm通道[2,7,21,24-25]。很少有發(fā)生于5 mm通道的TSH病例報(bào)道，有文獻(xiàn)指出病例系列中發(fā)病率最高為0.09%(5/5 300)[26]。有研究者認(rèn)為，術(shù)中延長或擴(kuò)大原切口時(shí)可考慮縫合關(guān)閉[27]。我國減重手術(shù)指南提出用帶線疝修補(bǔ)器對(duì)超過10 mm的Trocar通道進(jìn)行關(guān)閉[28-29]。腹腔鏡手術(shù)常使用直徑更大的Trocar套管于腹白線、臍部或其附近作為觀察孔或標(biāo)本取出通道，標(biāo)本取出時(shí)可能擴(kuò)大原切口，與腹側(cè)壁相比缺乏肌肉支持，且肥胖是其中的重要危險(xiǎn)因素，除了腹腔內(nèi)壓力更高，也需考慮到肥胖病人體重下降導(dǎo)致皮下脂肪減少及其支撐作用下降。因此，上述位置更可能發(fā)生TSH[20-21,30-31]。

Karampinis等[11]發(fā)表的前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，縫合組和非縫合組的TSH發(fā)病率無明顯差別(37% vs 34%，P=0.37)，縫合方式為腔鏡下直接縫合，但縫合組的隨訪時(shí)間更長(P<0.001)，TSH直徑大小、有無疝內(nèi)容物也未明確闡述。Rebibo等[16]研究表明，使用疝修補(bǔ)裝置縫合上腹部12 mmTrocar通道筋膜層后病人獲益明顯，無病例需行修補(bǔ)術(shù)。與傳統(tǒng)縫合方法相比，采用新型疝修補(bǔ)裝置關(guān)閉Trocar通道可進(jìn)一步減少縫合時(shí)間、進(jìn)針深度和病人術(shù)后疼痛感[32]，縫合效果更可靠。

因此，我們需重點(diǎn)關(guān)注直徑≥10 mm的Trocar通道，關(guān)閉除臍部或臍周之外的Trocar通道時(shí)，應(yīng)使用帶線疝修補(bǔ)器或新型器械進(jìn)行修補(bǔ)。考慮到腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)中常經(jīng)臍或臍周的Trocar通道取出標(biāo)本而可能產(chǎn)生鈍性分離，采用不可吸收或慢吸收縫線逐層縫合包括腹膜在內(nèi)的各層。

3.加固縫合：發(fā)生減重術(shù)后TSH的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括BMI>45 kg/m2和腹部手術(shù)史[9-11]。Karampinis等[11]研究表明，19例有癥狀的TSH病人減重手術(shù)前或術(shù)后有其他腹部腹腔鏡手術(shù)史，之前發(fā)表的Meta分析認(rèn)為，BMI>45 kg/m2的病人術(shù)后更易發(fā)生TSH。Basta等[10]指出，腹部手術(shù)史和BMI≥60 kg/m2是繼開放性手術(shù)之后的兩個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。減重手術(shù)后體重下降導(dǎo)致TSH的機(jī)制如前述。所以對(duì)于合并高風(fēng)險(xiǎn)因素的病人，需對(duì)Trocar通道進(jìn)行加固縫合。

4.選擇鈍頭圓錐形Trocar：有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)徑向擴(kuò)張穿刺套管針(Radially Dilating Trocar)比尖銳型Trocar(Cutting Trocar)造成的筋膜不連續(xù)性程度更低[33]，雖暫無更多臨床證據(jù)，為了術(shù)中盡量減少Trocar對(duì)腹壁的損傷，臨床上建議采取鈍頭圓錐形Trocar以減少TSH的發(fā)生。

5.預(yù)防性置入補(bǔ)片：有研究者提出使用補(bǔ)片預(yù)防TSH。Armaanzas等[34]納入術(shù)后切口疝高風(fēng)險(xiǎn)的病人(包括肥胖、糖尿病、慢性肺疾病和≥65歲等)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)經(jīng)臍Trocar通道能預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)后發(fā)生TSH。Chiu等[35]術(shù)中對(duì)10 mm和12 mmTrocar通道使用充填式補(bǔ)片關(guān)閉，平均隨訪時(shí)間29個(gè)月，610例迷你胃旁路術(shù)后僅2例發(fā)生TSH(0.33%)，142例胃束帶手術(shù)后無TSH發(fā)生；后來他們以大網(wǎng)膜組織充填Trocar通道達(dá)到預(yù)防TSH的目的，術(shù)后2年TSH發(fā)病率為0.02%(1例)[36]。但也有研究者擔(dān)心，由于大網(wǎng)膜和腹壁的組織學(xué)性質(zhì)不同而帶來脂肪壞死的風(fēng)險(xiǎn)[37]。Basta等[10]依據(jù)單中心2 161例減重手術(shù)數(shù)據(jù)建立的風(fēng)險(xiǎn)模型認(rèn)為，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人(8～10分)應(yīng)使用補(bǔ)片預(yù)防，但5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素包括開放型手術(shù)(5分)，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)并不適合我國已普遍開展腹腔鏡手術(shù)的減重外科。置入補(bǔ)片的劣勢如前述，也帶來額外費(fèi)用，補(bǔ)片關(guān)閉Trocar通道帶來的優(yōu)勢需更多高等級(jí)證據(jù)的數(shù)據(jù)支持，術(shù)中仍以縫線縫合關(guān)閉為主。

6.避免“空氣壓縮效應(yīng)”：拔出Trocar時(shí)，與麻醉科醫(yī)生協(xié)作，保證腹部肌肉松弛，緩慢放出腹腔內(nèi)氣體，避免“空氣壓縮效應(yīng)”，即腹腔內(nèi)外壓力差推動(dòng)腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入Trocar通道造成術(shù)后早期的嵌頓。

總之，TSH發(fā)展至急性癥狀時(shí)可能需急診手術(shù)治療，盡量采取相關(guān)預(yù)防措施降低減重手術(shù)后TSH的發(fā)病率，從而提高病人的生活質(zhì)量。通過以上預(yù)防措施，本中心在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)TSH。由于對(duì)切口疝定義缺乏共識(shí)和金標(biāo)準(zhǔn)，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出通過CT或B超診斷切口疝會(huì)大量增加其發(fā)病率，兩種影像學(xué)方法對(duì)切口疝的診斷也不一致[38]。近年文獻(xiàn)提示TSH發(fā)病率明顯高于既往數(shù)值，可能與此原因有關(guān)。另外，減重手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)中TSH的數(shù)據(jù)很少，且基本為單中心數(shù)據(jù)，對(duì)Trocar種類、位置、數(shù)量、縫合方式、對(duì)TSH具體定義等各有不同，需設(shè)計(jì)合理的方案來綜合多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行研究以產(chǎn)生高質(zhì)量的臨床證據(jù)。