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    分級診療制度背景下麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約及基層首診現(xiàn)狀調(diào)查

    2020-10-28 09:00:22馬東池徐林燕戴秋實商思懿陶雪梅
    麗水學(xué)院學(xué)報 2020年5期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu)老年人基層

    馬東池,徐林燕,趙 磊,戴秋實,商思懿,陶雪梅

    (麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院,浙江麗水323000)

    建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[1]?;鶎邮自\作為分級診療制度的前提和基礎(chǔ),能夠有效規(guī)范就醫(yī)秩序,平衡使用醫(yī)療資源。我國對基層首診實施采取“非強制性”政策[2],而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為推進(jìn)分級診療制度的關(guān)鍵舉措,對分級診療制度建設(shè)至關(guān)重要[3]。2017年4月26日,國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,明確提出要扎實推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[4]。同年,麗水市開始施行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,目前正處于起步階段。麗水市以“長壽之鄉(xiāng)”著稱,截至2018年底,麗水市60歲以上老齡人口占比近20%,且保持增長態(tài)勢[5]。老年人作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點簽約人群,其家庭醫(yī)生簽約及基層首診現(xiàn)狀備受關(guān)注。本研究以麗水市老年人作為研究對象,調(diào)查其家庭醫(yī)生簽約情況、基層首診就醫(yī)意愿及選擇原因,進(jìn)而為提高家庭醫(yī)生簽約率,推進(jìn)分級診療格局建設(shè)提供理論依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    問卷設(shè)置50個自變量個數(shù),將樣本量選取為自變量個數(shù)的15倍,并考慮10%~20%的無效問卷,最終于2019年6—8月,采用多階段隨機抽樣法在麗水市蓮都區(qū)抽取老年人900例,問卷有效回收847份,并以其為研究對象。具體抽樣方法為:第1階段,將蓮都區(qū)城區(qū)分為4個街道,郊區(qū)分為3個街道,并分別抽取3個和2個街道,共5個街道,平均每個街道擬抽取180例居民;第2階段,從抽取的5個街道中,分別抽取各1個衛(wèi)生服務(wù)中心以及2個下轄社區(qū)老年集中活動區(qū)域(居委會或廣場或公園)進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)蓮都區(qū)常住中國籍居民(居住時間≥6個月);(3)自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙或語言障礙。

    1.2 調(diào)查工具

    根據(jù)研究目的、政策目標(biāo)及文獻(xiàn)綜述,設(shè)計問卷初稿,并組織專家咨詢,對問卷初稿的內(nèi)容、排版、條目設(shè)置進(jìn)行論證,形成預(yù)試問卷。采用預(yù)試問卷,在蓮都區(qū)白云街道進(jìn)行2次預(yù)試驗,并根據(jù)調(diào)查結(jié)果修訂問卷中難懂、有歧義的問題,形成最終問卷。最終問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.707,表明內(nèi)部一致性較好。問卷內(nèi)容包括:(1)基本信息,主要包括年齡、民族、婚姻狀況、居住情況、受教育水平、職業(yè)等;(2)家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約情況及相關(guān)基層醫(yī)療制度認(rèn)知現(xiàn)狀:是否簽約家庭醫(yī)生,家庭醫(yī)生簽約必要性及對基層首診制度、家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知情況;(3)基層首診意愿現(xiàn)狀,包括老年人患病就診時醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿及原因。

    1.3 質(zhì)量控制

    根據(jù)受試者自愿和知情同意的原則,采取一對一問卷調(diào)查。調(diào)查員由項目組師生擔(dān)任,調(diào)查前經(jīng)嚴(yán)格集中培訓(xùn),統(tǒng)一調(diào)查形式、詢問方式,明確填寫內(nèi)容等注意事項。調(diào)查過程中,根據(jù)自身情況,有能力填寫者由本人自行填寫,無能力填寫者由調(diào)查員根據(jù)結(jié)構(gòu)式問卷對受試者進(jìn)行逐條詢問并準(zhǔn)確記錄,避免由于受試者對問卷內(nèi)容理解不足等造成回答失真。共發(fā)放問卷900份,剔除問答空缺過多、規(guī)律性選填等無效問卷后,得到有效問卷847份,有效回收率為94.1%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Epidate3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,調(diào)查數(shù)據(jù)雙遍錄入。用SPSS25.0軟件對有效問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。單因素分析采用χ2檢驗進(jìn)行,多因素分析采用Logistic回歸分析方法探討老年人對家庭醫(yī)生簽約情況的相關(guān)影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 老年人基本信息及影響麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀單因素分析

    老年人基本信息見表1。在847例麗水市老年人中,590例老年人簽約家庭醫(yī)生,簽約率為69.7%。老年人受教育水平、職業(yè)、家庭月收入、參與醫(yī)療保險情況、承擔(dān)基本醫(yī)療費用能力、慢性病,患者服藥情況,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必要性,基層首診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診制度知曉情況,醫(yī)療機構(gòu)宣傳情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);年齡、婚姻狀況、民族、居住情況、身體狀況、步行至基層醫(yī)療機構(gòu)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 麗水市老年人基本信息及家庭醫(yī)生簽約影響因素單因素分析[n(%)]

    表1 續(xù)表

    2.2 影響麗水市老年社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀多因素分析

    以是否簽約家庭醫(yī)生為因變量(簽約=1,未簽約=0),單因素分析結(jié)果中有差異的因素為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,考察老年人簽約家庭醫(yī)生的影響因素。結(jié)果顯示,麗水市老年人未參與醫(yī)保的家庭醫(yī)生簽約率顯著高于參與醫(yī)保的;越了解家庭醫(yī)生簽約制度的老年人家庭醫(yī)生簽約率越高;不了解基層首診制度的簽約率低于了解或部分了解的;認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約必要的簽約率顯著高于認(rèn)為不一定或不知道的;基層機構(gòu)越對家庭醫(yī)生宣傳,簽約率越高。以上差異影響顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約影響因素的多因素Logistic回歸分析

    2.3 老年人基層首診意愿及選擇原因

    847例老年人中,249例選擇基層首診,基層首診率為29.4%,其中,簽約家庭醫(yī)生老年人的基層首診率(35.6%)高于未簽約老年人(15.2%),差異顯著(P<0.05),見表3。老年人選擇基層首診的主要原因是離家近(62.2%)和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度好(32.1%)。對上級醫(yī)院更加信任(59.9%)和認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)項目不能滿足其需求(32.9%)是老年人不選擇基層首診的主要原因,見表4。

    表3 老年人基層首診就醫(yī)意愿

    表4 麗水市老年人基層首診就醫(yī)意愿的選擇原因

    3 討論

    3.1 麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約情況良好

    研究結(jié)果顯示,麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約率為69.7%,簽約情況良好,已達(dá)到國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[6]中提出的“重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上”這一目標(biāo)。這可能與麗水市蓮都區(qū)2017年起試點單位全面實施“1+1+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有關(guān)。雖近幾年發(fā)展迅速,但較北京市93.3%[7]和南京市73.1%[8]的家庭醫(yī)生簽約率而言尚有較大的提升空間。建議在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、模式、宣傳形式等方面向其他城市學(xué)習(xí),并以老年人的需求為導(dǎo)向,擴大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面。

    3.2 醫(yī)保、認(rèn)知、宣傳情況影響麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約率

    回歸分析結(jié)果表明,參與醫(yī)保情況、基層醫(yī)療制度認(rèn)知與醫(yī)療機構(gòu)宣傳情況是老年人簽約家庭醫(yī)生的影響因素。參與醫(yī)保的老年人家庭醫(yī)生簽約率低于未參加醫(yī)保的老年人。這可能與麗水市實施醫(yī)保支付比例優(yōu)惠政策較晚有關(guān)。雖然國家衛(wèi)計委早已在2016年提出家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保優(yōu)化政策[6],但到2019年麗水市才發(fā)布《麗水市全民醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知》[9],提出“提高簽約人員基層就診時基本醫(yī)療保險基金支付比例20個百分點”。醫(yī)保優(yōu)惠政策開展時間晚,很難短時間內(nèi)改變?nèi)嗣窬歪t(yī)觀念。因此,建議地方加大醫(yī)保落實力度,將家庭醫(yī)生簽約其納入醫(yī)保支付范圍,并提升費用醫(yī)保報銷比例。簽約團隊針對未簽約群體展開醫(yī)保報銷方面宣傳,從而擴大簽約覆蓋面。

    麗水市老年人對于基層醫(yī)療制度的總體知曉情況較差。研究發(fā)現(xiàn),老年人認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約有必要的,簽約率高。簽約了家庭醫(yī)生的老年人基層醫(yī)療制度知曉率高于未簽約的老年人,這與王良晨[11]等人的研究結(jié)果相似。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能與政策宣傳解讀不到位有關(guān)[12]。因此,著眼于加強基層醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)療政策解讀的宣傳力度,能夠有效提高老年人的制度認(rèn)知水平,從而影響家庭醫(yī)生簽約。研究表明,多數(shù)簽約老年人接受過基層醫(yī)療機構(gòu)對家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳。近年來麗水市蓮都區(qū)為平衡基層優(yōu)質(zhì)資源,推行“流動醫(yī)療”制度,組建118支家庭醫(yī)生團隊開展移動會診等活動[13],對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起到了極大的推動作用。建議相關(guān)機構(gòu)開展專題健康教育講座,開設(shè)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)專欄,通過健康教育宣傳日、家庭醫(yī)生義診活動、遠(yuǎn)程視頻診療服務(wù)、地方新聞媒體的宣傳報道等傳統(tǒng)宣傳模式與“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”背景下新型宣傳模式相結(jié)合的方式,針對老年人的實際健康需求,解讀簽約服務(wù)的內(nèi)涵與細(xì)節(jié),開展健康教育與制度普及,提升認(rèn)知深度,從而擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率[14]。

    3.3 老年人基層首診現(xiàn)狀

    麗水市老年人對于首診就醫(yī)意愿選擇嚴(yán)重不合理,僅有29.4%的老年人選擇基層首診,低于吉林市老年人基層首診的74.0%[15],低于北京市民選擇社區(qū)醫(yī)院就診的44.4%[16]。麗水市老年人對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任與不能滿足其服務(wù)需求是不選擇基層首診最主要的原因。一方面可能由于“看病要去大醫(yī)院”等認(rèn)知的缺乏、錯誤,在一等程度上影響了基層首診就醫(yī)意愿。另一方面可能由于基層醫(yī)療機構(gòu)資源缺乏,使得基層首診得不到質(zhì)量保證[17],難以得到居民信任。此外,還可能與麗水市蓮都區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)分布有關(guān)。截至2017年,蓮都區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)46個,基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院分布較為緊密,居民就診方便且更傾向于上級醫(yī)院就診。基層醫(yī)療機構(gòu)處于劣勢,分級診療制度實施困難。因此,建議強化基層建設(shè),培養(yǎng)基層醫(yī)療人才,以促進(jìn)分級診療制度的發(fā)展。

    分級診療制度打破上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的合作壁壘,其首要步驟是基層首診。家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)是實現(xiàn)基層首診的重要環(huán)節(jié),推進(jìn)基層首診式簽約能進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生有效簽約率。但家庭醫(yī)生“簽而不約”情況卻違背了分級診療制度的初衷[3]。本研究結(jié)果表明,是否簽約家庭醫(yī)生影響老年人基層首診率。簽約家庭醫(yī)生的老年人基層首診率高于未簽約老年人,其與苗春霞等[18]人的研究結(jié)果相一致,這在一定程度上體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約的重要性。對家庭醫(yī)生的熟悉與信任可能是促進(jìn)基層首診的重要原因。這也需要擴大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面,從而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在分級診療制度中“健康守門人”的重要作用。

    綜上所述,麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約情況良好,但依然有較大發(fā)展空間。醫(yī)保、認(rèn)知、機構(gòu)宣傳情況影響老年人家庭醫(yī)生簽約,建議深化醫(yī)改,加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度,提升老年人制度認(rèn)知水平,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)首診觀念,強化基層建設(shè),從而完善基層首診制度,擴大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面,推動分級診療制度的發(fā)展。

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