乳腺肌上皮癌一例報道并文獻復習

應佳可 孔 穎 楊 翀 蘇燕燕

肌上皮癌（myoepithelial carcinoma，MC）是一種極少見的惡性腫瘤，較多發(fā)生在大小涎腺，而發(fā)生于乳腺者更為罕見，全世界均為個案病例報道，國內報道約18 例[1-11]，國外報道約7 例[12-18]。乳腺肌上皮癌（myoepithelial carcinoma of the breast，MEC）臨床表現(xiàn)無特異性，與一般浸潤性導管癌無明顯差別，是一種由梭形的肌上皮細胞呈束狀排列組成的且表現(xiàn)為浸潤性特征的惡性腫瘤，有較明顯的核分裂活性[19]。2012 年WHO 乳腺腫瘤分類將MEC 歸入化生性癌（metaplastic carcimnoma）[20]。本文就1 例MEC 病例進行臨床總結并復習相關文獻，以期進一步提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，女性，漢族，已婚，82 歲。于2019 年12 月9 日以“B 超發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4 天”為主訴收住浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科?；颊? 周前無明顯誘因下出現(xiàn)左乳上方脹痛不適，呈持續(xù)性，不向其他部位放射，無局部紅腫，無畏寒發(fā)熱，無乳頭溢血溢液等不適。4 天前至我院門診就診，查乳腺B 超示：左乳低回聲結節(jié)，BI-RADS 4B 類，左側腋窩淋巴結腫大，為進一步治療門診擬“左乳腫塊”收住入院。既往有“高血壓”病史數十年，有“2 型糖尿病伴腎并發(fā)癥”病史數十年，均規(guī)律服藥治療，血壓血糖控制尚可。有“甲狀腺次全切除術”“膽囊切除術”手術史。專科檢查：雙乳大小對稱，左乳9 點鐘位置可及一大小約2.0cm×1.5cm 包塊，質韌、邊界欠清、活動度欠佳，伴有輕觸痛，皮膚表面無紅腫，無酒窩征，無橘皮征，右乳未及明顯腫塊，雙側乳頭無溢血溢液，雙側腋窩淋巴結未及腫大。術前乳腺B 超檢查為雙側乳腺腺區(qū)內回聲增強，結構稍紊亂，乳腺導管未見明顯擴張，未見異常彩色血流信號。左乳9 點半方向距乳頭2cm 處見直徑約2.0cm×1.2cm 的低回聲結節(jié)，邊緣模糊，局部成角，內回聲欠均勻，可見一條彩色血流信號，阻力指數0.88。右側腋窩可見多枚淋巴結樣回聲，較大的直徑約1.5cm×0.5cm，皮髓質分界清，淋巴門尚清，彩色血流信號不豐富。左側腋窩可見多枚淋巴結樣回聲，較大的直徑約1.2cm×0.6cm，皮髓質分界清，淋巴門偏向一側，彩色血流信號不豐富。肺平掃:兩肺少許慢性炎癥，建議復查。手術方案：因患者及家屬拒絕腫塊穿刺，要求腫塊切除手術治療，排除麻醉手術禁忌后，于2019 年12 月11 日全麻下行左乳腫塊切除術，術中左乳腫塊冰凍提示：（左乳腫塊）符合乳腺浸潤性癌，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，遂再行左乳癌改良根治術（左乳全乳切除術+左腋前哨淋巴結活檢術），術中前哨淋巴結冰凍示：（左腋窩前哨）淋巴結4 枚均陰性。

2 結果

2019 年12 月18 日石蠟病理報告：（左乳腫塊）符合乳腺肌上皮癌伴間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，結合腫瘤的大小、組織學細胞的異型性中等及核分裂像偶見，未見明確壞死，該腫瘤的生物學行為考慮為低度惡性，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變伴局灶柱狀細胞變，個別導管呈不典型增生。（見圖1-3）（左腋窩前哨）淋巴結4 枚均陰性。（另送左側乳腺全乳）未見腫瘤組織殘留，乳頭、表面皮膚及基底切緣均陰性。免疫組化結果：ER（-），PR（個別細胞弱+），CK5/6（+），CK(H)（+），E-Ca（+），CK7（-），P53（8%+），Ki67（10%+），CerbB-2（-），GCDFP-15（-），P120（膜+），Calponin（+），Catenin-β（+），GATA3（-），Vimentin（+），SMA（-）。補充P63（+），EGFR（+）。

圖1 石蠟切片可見間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤。（AB 均放大倍數4×10，染色HE）

圖2 光鏡下可見由梭形細胞組成，瘤細胞肥大。（A 放大倍數4×20，染色HE，B 放大倍數4×40，染色HE）

圖3 光鏡下可見異型性中等及核分裂像偶見，未見壞死。（AB 均放大倍數4×40，染色HE）

3 討論

3.1 MEC 臨床特征 MEC 臨床表現(xiàn)與浸潤性導管癌無明顯差異，一般發(fā)生于40～60 歲女性，通常表現(xiàn)為不規(guī)則外形的占位腫物，質地較硬或韌性大，邊界欠清或不清，但部分患者會自覺有明顯疼痛感，腫塊往往表現(xiàn)短時間內迅速變大，標本切面可見多局灶出血或壞死，據臨床統(tǒng)計分析MEC 易發(fā)生腋窩淋巴結轉移[21]。

3.2 MEC 組織病理學特點 正常乳腺組織可見肌上皮細胞呈梭形，胞核染色深且小，胞漿染色淺，位于條狀排列的管腔上皮和乳腺導管及腺泡的基底層之間，通常在周圍形成連續(xù)性包繞[22]。常見乳腺惡性腫瘤的典型表現(xiàn)為肌上皮細胞的消失，而MEC 恰恰相反，其表現(xiàn)為完全由惡性細胞形態(tài)的肌上皮所構成。MEC 特征表現(xiàn)為多結節(jié)的生長方式，腫瘤組織常由上皮樣細胞、梭形細胞、漿細胞和透明細胞混合構成。據以往病例分析，MEC 可以單獨發(fā)生，但多數為在腺肌瘤的基礎上惡變或合并浸潤性導管癌[23]。該患者組織病理可見乳腺肌上皮癌伴間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤，符合肌上皮癌的診斷。

3.3 MEC 光鏡觀察 鏡下表現(xiàn)多樣，腫瘤組織呈片塊狀、束狀排列，多由梭形肌上皮細胞組成，浸潤性生長，有非典型性，部分呈圓形、卵圓形，部分呈上皮樣、漿細胞樣和透明細胞，瘤細胞較多肥碩，有輕至中度異型性，胞質嗜伊紅，核呈空泡狀，核膜清晰，易見核分裂象，核分裂增多＜3～4 個/10HPF，局灶伴有明顯的膠原聚集和顯著的中心透明變性。有學者發(fā)現(xiàn)其核周有張力絲，胞質內可見微絲致密體纖維束，具有連接發(fā)育不良的橋粒、胞飲小泡、外板片段等肌上皮的超微特征[24]。本例患者組織學細胞的異型性中等及核分裂像偶見，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變，伴局灶柱狀細胞變，個別導管呈不典型增生，符合肌上皮癌的診斷。

3.4 MEC 免疫組化 目前腫瘤相關性肌上皮最靈敏的標記物是S-100、vimentin、角蛋白（CK）[25]，由于肌上皮癌由惡性細胞形態(tài)的肌上皮構成，難以表達激素受體，故往往其ER 和PR 呈陰性。該患者CK5/6、CK（H）、Vimentin 均為陽性，ER、CerbB-2 均為陰性，PR（個別細胞弱+），Ki67（10%+），符合肌上皮癌的診斷。

3.5 MEC 鑒別診斷 （1）乳腺鱗狀細胞癌（SCC）：為化生性癌的一種[26]，SCC 的病因病機尚不明確，多數認為與導管擴張及導管上皮的鱗狀上皮化生有關，鏡下多由多角形或梭形細胞構成，異型性明顯，胞質嗜酸性，癌細胞排列呈編織狀或波浪狀，間質中可伴有玻璃樣變。免疫組化較多表達CK、EMA、P63，不表達肌上皮標志物。SCC 較少發(fā)生腋窩淋巴結轉移，但容易發(fā)生跨腋窩淋巴結的遠處轉移。（2）乳腺肌纖維母細胞瘤（MFB）：較少見的良性間葉源性腫瘤，因其發(fā)病率低，認識非常有限，鏡下特征性表現(xiàn)為同時具有纖維母細胞與平滑肌細胞特征，瘤細胞大多呈梭形、多邊形、卵圓形，排列呈束狀，間質中可見玻璃樣變性的膠原。免疫組化表達結蛋白、CD34，而不表達肌上皮標志物。MFB 可以通過手術治愈，復發(fā)率非常低。（3）侵襲性纖維瘤病（AF）：是一類較為罕見的具有侵襲力的纖維組織腫瘤，鏡下多由分化良好纖維母細胞組成，呈侵襲性生長方式，其染色質呈點彩狀。AF 屬于交界性腫瘤，局部侵犯，完整切除復發(fā)率低，不易轉移。

3.6 MEC 預后 該病種極其罕見，目前并沒有針對這一類型腫瘤的診治指南。而MEC 病理類型屬于侵襲性較高的一種，容易腋窩淋巴結或遠處轉移，且較多不表達ER、PR 和EGFR，無法從內分泌和靶向治療中受益。大多學者還認為，MEC 對放、化療不敏感，而CDK4/6 抑制劑療效不明，故治療上還是采取以手術治療為主的綜合性治療，首選乳腺癌改良根治術，確保手術切緣陰性。本病例中患者因發(fā)病年齡較大，臨床癥狀發(fā)現(xiàn)較早，術后病理核分裂像不多見，且未見明確壞死，結合臨床癥狀及病理結果考慮該患者腫瘤的生物學行為為低度惡性，根治術效果相對較好，但仍需重視術后復查情況，及時發(fā)現(xiàn)遠處臟器如腦肺肝骨的轉移。