高能量激光聯(lián)合沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效觀察

龔顯玉，袁曉芳，談笑，高海萍，張一

肱骨外上髁炎，也就是我們所知的網(wǎng)球肘，是肘部常見(jiàn)的一種慢性損傷性肌筋膜炎。臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，且在用力握拳、伸腕時(shí)疼痛加重以致不能持物[1-2]。其病因尚不清楚，Cyriax等[3]確定了26種可能的機(jī)制，并將其分為神經(jīng)刺激性過(guò)程，重復(fù)性疼痛和肌腱損傷3種。網(wǎng)球肘主要的病理學(xué)過(guò)程是近端橈側(cè)腕短伸肌的機(jī)械應(yīng)力。肌腱的近端部位受力導(dǎo)致供血不足引起肌肉活動(dòng)的缺氧從而導(dǎo)致肌腱退化。因此缺血是肱骨外上髁炎的重要病因[3]。目前臨床上多采用手法、藥物、沖擊波、超聲波等方法來(lái)治療網(wǎng)球肘。高能量激光近年來(lái)逐漸地被運(yùn)用到臨床治療。有研究報(bào)道，高能量激光對(duì)治療肩周炎具有很好的治療效果[4]。本實(shí)驗(yàn)的主要目的是研究高能量激光聯(lián)合沖擊波療法對(duì)治療網(wǎng)球肘的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月在常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科就診的網(wǎng)球肘患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：18～65歲有持續(xù)至少3個(gè)月的肘關(guān)節(jié)疼痛并被診斷為網(wǎng)球肘的患者；所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史；最近1個(gè)月有皮質(zhì)類(lèi)固醇注射；前臂和手臂骨折；急性感染；心臟起搏器，心血管疾病和金屬內(nèi)固定的患者；妊娠期及哺乳期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用英國(guó)BTL公司生產(chǎn)的BTL-6000沖擊波治療儀，槍頭采用15mm的多聚焦槍頭，連續(xù)頻率，治療強(qiáng)度為2bar，頻率為10Hz，每次治療次數(shù)為2500次，每周1次，每次治療間隔1周，共治療3次。治療時(shí)，患者取坐位，肘關(guān)節(jié)放松，先確定痛點(diǎn)，在痛點(diǎn)周?chē)?cm先行500次放松治療，然后在痛點(diǎn)處行1500次治療，治療時(shí)采用旋轉(zhuǎn)手法，輕壓槍頭，治療過(guò)程中，可矚患者做腕背伸運(yùn)動(dòng)。最后在腕背伸肌行500次放松治療。觀察組沖擊波治療方法同對(duì)照組，觀察組患者在進(jìn)行沖擊波治療之前，先進(jìn)行激光的生物刺激模式治療，沖擊波治療結(jié)束后立即再進(jìn)行激光鎮(zhèn)痛模式治療。觀察組單獨(dú)進(jìn)行激光治療時(shí)，先采用生物刺激模式治再采用鎮(zhèn)痛模式。激光治療采用英國(guó)BTL-6000高能量激光治療儀，采用1cm2的激光治療頭，探頭距離皮膚表面1cm。治療分為2個(gè)模式，生物刺激模式時(shí)，其參數(shù)為，功率為4W，劑量為120J/cm2，總能量為1200J，治療時(shí)間5min，治療過(guò)程中以1～2cm/s的速度在痛點(diǎn)周?chē)?cm～5cm緩慢移動(dòng)激光探頭。鎮(zhèn)痛模式時(shí)，功率8W，頻率為25Hz，劑量為6J/cm2，總能量為600J，治療時(shí)間5min。治療過(guò)程中以1～2cm/s的速度在痛點(diǎn)周?chē)?～5cm緩慢移動(dòng)激光探頭，并在痛點(diǎn)停留1～2s。激光治療每周5次，每次治療10min，共治療3周。2組在治療前均接受手法治療，包括漸進(jìn)式，緩慢的重復(fù)性的手腕和前臂伸展運(yùn)動(dòng)，以及肌肉的放松運(yùn)動(dòng)，彈力帶力量訓(xùn)練等，每次治療20min，每周5次，共治療3周。治療期間囑患者多休息，禁止口服止痛藥，注意肘關(guān)節(jié)保暖，減少引起肘關(guān)節(jié)疼痛的運(yùn)動(dòng)，包括打網(wǎng)球、拎重物、洗衣服，做飯等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者分別在治療前和治療3周后進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛程度評(píng)分和肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分[1]。①視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogy Scale，VAS)：其中0分代表無(wú)痛，10分代表最痛，患者根據(jù)自己活動(dòng)到最大程度時(shí)的疼痛程度說(shuō)出自己的疼痛得分。②Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：該評(píng)分量表有4個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，包括疼痛45分，運(yùn)動(dòng)功能20分，穩(wěn)定性10分，日常生活25分，計(jì)算四項(xiàng)評(píng)估總得分后，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。即分值越高，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分越好。

2 結(jié)果

治療前2組的VAS和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，2組的VAS評(píng)分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2，3。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 分，

表3 2組治療前后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

3 討論

肱骨外上髁炎是手臂最常見(jiàn)的病變之一，40～50歲為高發(fā)期，其特征是前臂伸肌和外上髁的疼痛。肱骨外上髁炎經(jīng)常發(fā)生在腕關(guān)節(jié)進(jìn)行重復(fù)性，抵抗性的活動(dòng)的個(gè)體中。如果不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致慢性疼痛綜合征和肱骨外上髁疼痛，在手腕抗阻和中指伸展的時(shí)候表現(xiàn)更為明顯，日常生活可能會(huì)受到極大的限制[5]。

目前治療網(wǎng)球肘的方法主要分為藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要包括皮質(zhì)類(lèi)固醇、富含血小板血漿注射等，非藥物治療包括超聲波治療，夾板治療，沖擊波治療以及功能鍛煉等。沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)快速或者極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。其物理學(xué)特性包括：機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波的作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過(guò)一定值時(shí)，發(fā)生的生長(zhǎng)和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過(guò)程中，其振動(dòng)能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[6]。在本研究中，2組治療方法對(duì)網(wǎng)球肘均有很好的治療效果，該結(jié)果提示沖擊波可以改善網(wǎng)球肘患者的疼痛程度和肘關(guān)節(jié)功能，其可能原因?yàn)闆_擊波能抑制痙攣、抑制疼痛纖維，促進(jìn)內(nèi)啡肽和血清素的釋放，加強(qiáng)P物質(zhì)擴(kuò)散等。Pawe[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)沖擊波對(duì)治療網(wǎng)球肘有很好的效果，這一發(fā)現(xiàn)與本研究的結(jié)果一致[7]。Tang等[8]做了一個(gè)系統(tǒng)的回顧，也發(fā)現(xiàn)了沖擊波療法是一種安全可靠的方法，為網(wǎng)球肘的治療提供了更好的臨床治療手段。在本研究中，觀察組的VAS和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，這表示觀察組的聯(lián)合療法治療效果優(yōu)于單純的沖擊波。其一可能和激光的生物特性有關(guān)：組織修復(fù)的過(guò)程通常都包括水腫、炎癥及疼痛的變化。激光能夠通過(guò)增加血管舒張、抗炎物質(zhì)(如前列腺素PGI2)來(lái)達(dá)到減輕炎癥的效果。并且有研究顯示，激光能夠激活腺苷酸環(huán)化酶的活性，促使組織中的糖皮質(zhì)激素增加，從而緩解炎癥[9]；激光刺激機(jī)體釋放自身疼痛消除化學(xué)物質(zhì)，激光能量刺激增加β-胺多酚的水平，β-胺多酚是一種神經(jīng)肽，能夠天然止痛。由于高能量激光的光能穿透治療的區(qū)域并擴(kuò)散到組織中，光能產(chǎn)生了化學(xué)效應(yīng)，包括線粒體氧化和促進(jìn)ATP的形成，然后隨著血管和淋巴管的擴(kuò)張，新陳代謝加快，促進(jìn)血液循環(huán)。最終，積聚在體內(nèi)的多余液體被重新吸收，滲出物很快被排出體外[10]。其二，沖擊波治療后，由于沖擊波的生物學(xué)特性，使治療局部松解，修復(fù)重建[6]，之后再加入激光治療，能夠快速緩解沖擊波治療的疼痛，水腫等并發(fā)癥，以達(dá)到快速消炎止痛的效果。Kim等[11]用高能量激光治療膝關(guān)節(jié)炎的患者，在緩解疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能等方面取得了很好的效果，支持了本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果[11]。當(dāng)然，高能量激光的作用不僅僅只有這些，有研究表明高能量激光對(duì)治療原發(fā)性痛經(jīng)有很好的治療效果[12]。朱蘭等[13]研究高能量激光聯(lián)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)腦卒中術(shù)后肩痛的影響，取得了很好的治療效果。

本研究的局限性主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)，第一是患者在門(mén)診治療，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，中途有病人脫落研究，導(dǎo)致研究病例數(shù)量較少，不夠全面。第二是對(duì)網(wǎng)球肘患者的病程沒(méi)有做詳細(xì)的分析以及嚴(yán)格的分類(lèi)，本研究主要研究的是病程在3個(gè)月以上的網(wǎng)球肘患者。不同時(shí)期的治療可能會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果，有研究表明，在肱骨外上髁炎的急性期時(shí)，就應(yīng)該采取治療措施以及治療頻率，這樣才能取得更好的治療效果[14]。因此，關(guān)于樣本量、治療時(shí)期及治療頻率等相關(guān)變量值得深入研究。

綜上所述，沖擊波和高能量激光聯(lián)合沖擊波療法對(duì)治療網(wǎng)球肘均有很好的效果，且聯(lián)合療法效果更佳。高能量激光是一種新興的治療網(wǎng)球肘的技術(shù)，為網(wǎng)球肘的治療提供了一種更好的方法，其在治療過(guò)程令患者產(chǎn)生舒適的感覺(jué)，且治療無(wú)副作用[15]，值得臨床推廣。