基于固本理論的中醫(yī)治療在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)的應(yīng)用現(xiàn)況

劉鑄，馬雪嬌，周慧靈，關(guān)靚，林洪生

肺癌，截至2018年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，依舊是全球范圍內(nèi)最常見和死亡率最高的惡性腫瘤。手術(shù)，是肺癌最主要的治療方式[1]。隨著臨床從以疾病為中心逐步轉(zhuǎn)向?yàn)橐曰颊叩墓δ芎蜕钯|(zhì)量為中心，全面康復(fù)理念已得到普遍接受與推廣，因此，肺癌圍手術(shù)期康復(fù)也日益受到重視。中醫(yī)治療是全面康復(fù)的重要組成部分，與物理治療、作業(yè)治療、心理治療等共同組成全面康復(fù)。有關(guān)中醫(yī)治療在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中的作用有許多研究，現(xiàn)概述如下。

1 肺癌圍手術(shù)期康復(fù)的現(xiàn)狀

肺癌手術(shù)及術(shù)后臥床制動(dòng)往往會(huì)引起細(xì)支氣管閉塞、肺組織容量減少、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙及手術(shù)創(chuàng)傷后遺癥和并發(fā)癥等，導(dǎo)致術(shù)后的呼吸循環(huán)功能損害，降低患者的生活質(zhì)量[2-3]。在圍手術(shù)期對(duì)肺癌患者進(jìn)行合理的康復(fù)干預(yù)，能使患者有更好地狀態(tài)接受手術(shù)，減輕與手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后器官功能障礙，促進(jìn)功能盡早恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。這也是目前研究的熱門，如肺癌圍手術(shù)期康復(fù)(Perioperative Rehabilitation in Operation for Lung Cancer，PROLUCA)[3]和加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)[6-7]。

2 肺癌圍手術(shù)期康復(fù)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

正氣，是中醫(yī)理論中一個(gè)內(nèi)涵廣泛的傳統(tǒng)概念，精神、氣血、活力和人體的機(jī)能均可歸于正氣范疇[8]。肺癌，是一種慢性消耗性疾病，會(huì)消耗人體正氣，且手術(shù)又是一次創(chuàng)傷[3]，必然進(jìn)一步損耗正氣。因此，圍手術(shù)期肺癌患者，由于腫瘤本身的影響和手術(shù)的損傷，往往正氣虧虛，或因情志不舒、思慮傷脾，或因手術(shù)損傷、耗傷氣血，最常見的中醫(yī)證型是氣血虧虛和脾胃虛弱[9]。肺癌圍手術(shù)期的康復(fù)，意在預(yù)防和減輕并發(fā)癥、緩解癥狀、改善功能、提高患者生活質(zhì)量，這與中醫(yī)固本理論的目標(biāo)一致。中醫(yī)固本理論，指順應(yīng)臟腑生理特性以固護(hù)正氣本源，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的平衡穩(wěn)定，從而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。在固本理論的指導(dǎo)下，通過外治法、傳統(tǒng)功法、心理調(diào)養(yǎng)、飲食和湯藥調(diào)養(yǎng)等多種中醫(yī)治療方法固護(hù)正氣本源，可促進(jìn)圍手術(shù)期肺癌患者的康復(fù)。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法指用藥物、手法或器械施與體表皮膚(粘膜)或從體外進(jìn)行治療。在圍手術(shù)期肺癌患者的康復(fù)過程中，常靈活應(yīng)用不同的中醫(yī)外治法固本以促康復(fù)。針灸是最常見的中醫(yī)外治法，在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中，最常見的一類用途就是針刺鎮(zhèn)痛,與止痛藥相比，針刺鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單、無成癮性。國內(nèi)學(xué)者對(duì)已發(fā)表的癌癥針刺鎮(zhèn)痛相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道進(jìn)行薈萃分析，歸納出了最肺癌常用的鎮(zhèn)痛穴位處方[10]：主穴取阿是穴、足三里、中脘、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴取肺俞、膻中、孔最、太淵。此外，取耳部阿是穴，直刺并持續(xù)按壓也是安全有效的鎮(zhèn)痛手段[11]。有研究證實(shí)，用經(jīng)皮電刺激取代針刺刺激穴位，也能起到鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)它能提高圍手術(shù)期肺癌患者的免疫功能、減輕免疫抑制，穴位處方：雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、后溪穴、支溝穴[12]。電針是針灸治療中常用的提高療效的方法，在肺癌根治術(shù)前30min至術(shù)后電針足三里、肺俞，可降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)[13]。快速房性心律失常是肺癌術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，針刺還可輔助積極控制術(shù)后快速房性心律失常的發(fā)生，穴位處方：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門、氣海、關(guān)元、心俞、膈俞、足三里、三陰交、太溪[14]。吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素之一，有研究表明，針刺可以幫助肺癌患者戒煙，穴位處方：合谷穴，聯(lián)合耳穴的神門、交感、肺、腎、肝[15]。中藥外用與按摩都是中醫(yī)常用的外治法，膏摩是二者的結(jié)合，輔以中藥膏，用禪推、點(diǎn)按揉、掌振等手法，在肺俞、心俞、膈俞、肝俞等穴位進(jìn)行按摩，可以改善圍手術(shù)期肺癌患者的呼吸功能[16]。中藥制劑的霧化吸入是現(xiàn)代新興的一種中醫(yī)外治法，也可用于肺癌圍手術(shù)期康復(fù)，霧化吸入復(fù)方丹參注射液可以降低肺癌患者術(shù)后痰液粘性，促進(jìn)排痰[17]。

3.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法 中醫(yī)傳統(tǒng)功法的習(xí)練常用于各類康復(fù)計(jì)劃，它既有有氧運(yùn)動(dòng)和肢體軀干整體運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練效果，如可以改善心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，還因?yàn)槠渲v究調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的三調(diào)合一，包含了呼吸訓(xùn)練和心理調(diào)養(yǎng)的一些內(nèi)容，而能從多個(gè)角度改善患者的功能障礙，從而有力地固本以促進(jìn)患者康復(fù)[18]。常用的中醫(yī)傳統(tǒng)功法有：八段錦、六字訣呼吸操、太極拳和五禽戲等。

3.2.1 八段錦 八段錦因其動(dòng)作和緩、形神合一，簡(jiǎn)單易學(xué)、安全有效，是目前臨床應(yīng)用和研究最廣泛的中醫(yī)傳統(tǒng)功法。它通過不同的導(dǎo)引姿勢(shì), 拉伸經(jīng)絡(luò)、刺激穴位從而疏通氣血，進(jìn)而對(duì)臟腑產(chǎn)生良性的刺激，協(xié)調(diào)并改善臟腑功能，最終達(dá)到固本以促進(jìn)康復(fù)的效果。進(jìn)一步研究表明，八段錦能提高血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)、改善肺功能、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫等[19]。制定圍手術(shù)期肺癌患者康復(fù)計(jì)劃時(shí)，八段錦是很好的選擇，肺癌患者術(shù)后練習(xí)八段錦，能明顯提高6分鐘步行距離，改善肺功能指標(biāo)、血液理化指標(biāo)和情緒狀況[20]。

3.2.2 六字訣呼吸操 六字訣呼吸操本質(zhì)是一種吐納法，發(fā)出噓、呵、呼、四、吹、嘻六個(gè)字音。發(fā)音不同，則唇齒喉舌的位置和用力程度不同，從而影響不同臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，調(diào)控氣息的升降出入，進(jìn)而改善人體臟腑功能達(dá)到固本的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，六字訣呼吸操強(qiáng)調(diào)鼻吸口呼、以意領(lǐng)氣的深慢呼吸法，可以鍛煉呼吸肌的功能, 協(xié)調(diào)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)[21]。六字訣呼吸操目前主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)，但也適用于圍手術(shù)期肺癌患者，可促進(jìn)肺功能康復(fù)，并改善認(rèn)知功能和情緒狀況，提高生活質(zhì)量[22]。

3.2.3 太極拳與五禽戲 太極拳[23]與五禽戲[24]也是目前流傳較廣的中醫(yī)傳統(tǒng)功法，它們同樣適用于肺癌圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃，不過相較八段錦與六字訣呼吸操，它們的動(dòng)作難度相對(duì)較大，對(duì)場(chǎng)地環(huán)境有一定要求，患者習(xí)練相對(duì)困難。

3.3 中醫(yī)心理調(diào)養(yǎng) 任何病、傷、殘者的康復(fù)成效，都離不開良好的心態(tài)與積極的情緒，各種治療外因與心理這一內(nèi)因相配合，才能取得好的康復(fù)成效[18]。此外，罹患腫瘤本身會(huì)給患者來巨大的精神壓力[25]。通過各種心理調(diào)養(yǎng)方法，改善患者的心理和情志狀態(tài)，是達(dá)到固本以促進(jìn)康復(fù)的重要保障。在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中，常用的中醫(yī)心理調(diào)養(yǎng)的方法有：順意與認(rèn)知療法、移情易性療法和音樂療法。

3.3.1 順意與認(rèn)知療法 該方法適合抑郁、焦慮、消極悲觀時(shí)的心理治療[18]，廣泛應(yīng)用于肺癌圍手術(shù)期康復(fù)。在肺癌圍手術(shù)期，心理調(diào)養(yǎng)的關(guān)鍵點(diǎn)包括[26]：術(shù)前穩(wěn)定情緒、做好應(yīng)對(duì)手術(shù)的準(zhǔn)備；術(shù)后通過合適的方式，及時(shí)告知患者手術(shù)相關(guān)情況，以緩解患者可能存在的不良情緒等。具體而言，順意與認(rèn)知療法采用的交流方法有勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、同情、支持、評(píng)理、說服、消除疑慮和提供保證等，對(duì)于患者合理且客觀可行的意愿，盡量滿足；對(duì)于患者合理但客觀暫不可行的意愿，向患者耐心說明并表示理解；對(duì)于患者不合理的欲望，善意說服并引導(dǎo)患者放棄。研究表明，順意與認(rèn)知療法可以有效幫助圍手術(shù)期肺癌患者認(rèn)識(shí)問題、改善心境、提高信心，最終促進(jìn)康復(fù)[27-28]。

3.3.2 移情易性療法 在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中，移情易性療法也是常用方法之一[27]。該方法通過分散患者對(duì)疾病的注意力，轉(zhuǎn)移關(guān)注焦點(diǎn)，必要時(shí)改變患者周圍環(huán)境，減少其與不良刺激因素接觸，從而促進(jìn)患者心理康復(fù)。

3.3.3 音樂療法 我國傳統(tǒng)的音樂療法歷史悠久，其理論特點(diǎn)是在整體觀與陰陽五行觀的基礎(chǔ)上，將音律之陰陽五行與人體之陰陽五行相聯(lián)系：認(rèn)為音樂與人體之間能產(chǎn)生互動(dòng)、共鳴，不同調(diào)式的音樂對(duì)臟腑產(chǎn)生不同的影響，從而達(dá)到固本的功效。音樂療法應(yīng)用時(shí)常與其他方法結(jié)合，如中醫(yī)傳統(tǒng)功法等。研究證實(shí)，中醫(yī)音樂療法可改善肺癌患者的不良情緒和免疫狀態(tài)[29-30]。

3.4 中醫(yī)飲食與湯藥調(diào)養(yǎng) 充足的營養(yǎng)是疾病與創(chuàng)傷修復(fù)的基礎(chǔ)，腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸預(yù)后與營養(yǎng)狀況息息相關(guān)，在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃中，均衡、充足的營養(yǎng)是不可或缺的。湯藥是中醫(yī)最主要治療方法之一，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，許多常用中藥材是藥食同源之品，許多的湯藥方也可以用來做藥膳。因此，中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)能同時(shí)發(fā)揮藥物與食物的二重功效, 是固本以促康復(fù)的重要方法，是肺癌圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分。在患者不適癥狀較明顯時(shí)，還可進(jìn)行湯藥調(diào)養(yǎng)。

現(xiàn)代研究表明，結(jié)合西醫(yī)營養(yǎng)理論，辨證地進(jìn)行中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)，能有效地固本以促進(jìn)圍手術(shù)期肺癌患者康復(fù)[31]?？傮w上，術(shù)前食物宜高熱量、高蛋白、高維生素；術(shù)后能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，應(yīng)從易消化食物逐步過渡到正常飲食，以液體、糜狀、糊狀等水液含量較多且營養(yǎng)豐富易吸收的食物為主，少油少鹽[32]。

在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中，中醫(yī)飲食和湯藥調(diào)養(yǎng)通常采用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益胃的方法以達(dá)固本之效[9]，但也應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，辨證地選用其他方法，如寬胸利膈、宣肺化痰、滋陰潤(rùn)肺、養(yǎng)心安神等。中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)最常用粥類，選擇紅豆、綠豆、薏米、玉米、粳米、小米、燕麥，配上各種有固本之效的藥食同源之品。隨著基礎(chǔ)藥理研究的深入，已發(fā)現(xiàn)，如山藥[33]、黃芪[34]、枸杞[35]、桂圓[36]、百合[37]等常用來固本的藥食同源之品，從生物效應(yīng)分析，能使患者從抗腫瘤、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等多方面獲益。中餐的特色是烹飪方式的多樣，中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)自然也有種類繁多的菜譜[31-32，38]，如：山藥羹、銀耳蓮子羹、冰糖銀耳、白芷燉燕窩、枸杞杏仁參蛤粥、蕺菜大棗赤豆粥、百合腰果炒蝦仁、筍菇蘿卜炒肉絲、黃芪燉鴨、柏子仁燉豬心、無花果燉排骨/豬蹄/雞、人參大棗燉烏雞、天冬蟲草玉竹燉甲魚、靈芝蘆筍鴿湯等。此外，常用以湯藥調(diào)養(yǎng)(也可用作藥膳)的經(jīng)典方有[9]：八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯和補(bǔ)中益氣湯。

4 結(jié)語與展望

臨床從以疾病為中心逐步轉(zhuǎn)向?yàn)橐曰颊叩墓δ芎蜕钯|(zhì)量為中心，全面康復(fù)理念已得到普遍接受與推廣，肺癌圍手術(shù)期康復(fù)也日益受到重視，中醫(yī)治療在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中有重要作用。中醫(yī)固本理論，旨在順應(yīng)臟腑生理特性以固護(hù)正氣本源，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，從而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。在肺癌圍手術(shù)期康復(fù)中，基于固本理論，綜合地運(yùn)用各種中醫(yī)療法固護(hù)患者正氣本源，與其他康復(fù)治療良好結(jié)合，能到達(dá)到更好的康復(fù)效果，在臨床值得推廣運(yùn)用。中醫(yī)治療作為全面康復(fù)治療的重要組成部分，具有個(gè)體化與簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的雙重特點(diǎn)，有利于全面康復(fù)的普及與發(fā)展。但也必須承認(rèn)，中醫(yī)治療，尤其是非藥物療法，理論和臨床都有待進(jìn)一步深入研究，須大膽探索與實(shí)踐，以形成科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范、獨(dú)具特色的理論體系和治療方法。