卵泡期長效長方案在不同卵巢反應(yīng)患者中的應(yīng)用分析

張杰，許月明，郝桂敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

提高利用輔助生殖技術(shù)助孕患者的活產(chǎn)率是生殖專業(yè)醫(yī)生和不孕癥患者共同的目標(biāo)，而治療方案的優(yōu)化是提高活產(chǎn)率的重要途徑。卵泡期長效長方案是近年來我國應(yīng)用較普遍的方案，相對于黃體期短效長方案既能減少患者注射次數(shù)，還能取得良好的妊娠結(jié)局[1-3]。本研究從活產(chǎn)率及其他臨床與實驗室指標(biāo)，對兩種方案應(yīng)用于不同卵巢反應(yīng)患者的治療效果進(jìn)行了比較，希望為卵泡期長效長方案的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2015年1月至2019年1月于我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者第1周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：控制性促排卵方案為卵泡期長效長方案或黃體期短效長方案；新鮮周期取卵后移植新鮮胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方任一方染色體異常；女方子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形或重度宮腔粘連；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

本研究共納入7 323 例患者(共7 323 周期)。根據(jù)促排卵方案分為：黃體期短效長方案組(A組，n=4 379)和卵泡期長效長方案組(B組，n=2 944)；再根據(jù)獲卵數(shù)不同，將A、B組分別分為：A1組(獲卵數(shù)<5，n=346)、A2組(5≤獲卵數(shù)≤15，n=3 280)、A3組(獲卵數(shù)>15，n=753)；B1組(獲卵數(shù)<5，n=171)、B2組(5≤獲卵數(shù)≤15，n=2 122)、B3組(獲卵數(shù)>15，n=651)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)黃體期短效長方案(A組)：黃體中期給予短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，德國)，0.05～0.1 mg/d 共14～18 d，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L)后應(yīng)用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，意大利)促排卵。依據(jù)患者年齡、抗苗勒管激素水平(AMH)及體重指數(shù)(BMI)決定Gn起始劑量，進(jìn)行控制性促排卵(COH)，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況及激素水平調(diào)整Gn劑量。(2)卵泡期長效長方案(B組)：月經(jīng)第2～3天給予長效GnRH-a(貝依，珠海麗珠醫(yī)藥)3.75 mg降調(diào)節(jié)，30～38 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，視激素水平與卵泡直徑?jīng)Q定啟動時機，促排卵過程同A組。

2.HCG扳機標(biāo)準(zhǔn)與黃體支持：當(dāng)至少3個主導(dǎo)卵泡的直徑達(dá)到17 mm時視患者情況給予HCG(注射用絨促性素，珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U或者重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg扳機。扳機后36～37 h行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。依據(jù)患者具體情況行IVF或ICSI，取卵后第3天行卵裂期胚胎移植。取卵日當(dāng)天開始給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg肌注，1次/日，或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，英國)90 mg入陰道，1次/d。

3.妊娠診斷與隨訪：移植后14 d復(fù)診，血HCG>40 U/L為HCG陽性，移植后30 d行陰道超聲檢查，超聲下見孕囊為臨床妊娠。一直隨訪至分娩，活產(chǎn)定義為妊娠滿28周并分娩活產(chǎn)嬰兒。

4.觀察指標(biāo)：記錄患者的基本臨床資料以及獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)(達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)的胚胎數(shù))、移植胚胎數(shù)，觀察臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者資料

1.患者基礎(chǔ)資料：對于獲卵數(shù)<5的患者，兩組患者間的年齡、BMI、原發(fā)不孕比例及年限、基礎(chǔ)性激素水平等均無顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長效長方案組(B1組)的基礎(chǔ)竇泡數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于黃體期短效長方案組(A1組)，而B1組的HCG日LH及孕酮值顯著低于A1組(P<0.05)(表1)。

2.實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組(A1組與B1組)患者的實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表2 兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者間實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

二、兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者資料

1.患者基礎(chǔ)資料：對于5≤獲卵數(shù)≤15的患者，兩組間的年齡、BMI、原發(fā)不孕比例及年限均無顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長效長方案組(B2組)的基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)竇泡數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于黃體期短效長方案組(A2組)，而B2組的HCG日LH、E2水平及孕酮值顯著低于A2組(P<0.05)(表3)。

2.實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計結(jié)果顯示，卵泡期長效長方案組(B2組)獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于黃體期短效長方案組(A2組)，而B2組的可移植胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)及異位妊娠率均顯著低于A2組(P<0.05)(表4)。

表3 兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表4 兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者間實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者資料

1.患者基本資料：對于獲卵數(shù)>15的患者，卵泡期長效長方案組(B3組)的HCG日LH、E2及孕酮值均顯著低于黃體期短效長方案組(A3組)，而B3組的基礎(chǔ)竇泡數(shù)、基礎(chǔ)LH、Gn天數(shù)和Gn總量均顯著高于A3組(P<0.05)(表5)。

2.實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計結(jié)果顯示，卵泡期長效長方案組(B3組)的獲卵數(shù)和MⅡ卵數(shù)顯著高于黃體期短效長方案組(A3組)，而B3組可移植胚胎數(shù)顯著少于A3組(P<0.05)(表6)。

表5 兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表6 兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者間培養(yǎng)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

控制性促排卵(COH)是現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的基石，促排方案的不斷改進(jìn)，使得IVF助孕的效率得到極大提高。黃體期短效長方案是臨床中COH最經(jīng)典的方案，國內(nèi)外普遍應(yīng)用，各生殖中心對其關(guān)鍵節(jié)點的掌控也比較成熟。近年來，卵泡期長效長方案因其減少藥物注射次數(shù)、方便患者并能取得較高的臨床妊娠率而在我國得到了廣泛應(yīng)用。為患者選擇個體化的促排卵方案從而得到活產(chǎn)嬰兒是我們的責(zé)任，本研究的目的就是分析兩種方案對臨床妊娠結(jié)局尤其是活產(chǎn)率的影響，為臨床決策提供依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，相應(yīng)獲卵區(qū)間的卵泡期長效長方案較黃體期短效長方案Gn天數(shù)和Gn劑量顯著增加，這可能是因為長效GnRH-a 垂體降調(diào)節(jié)的作用較短效GnRH-a強，卵泡需要較長時間較大Gn總劑量刺激才能達(dá)到成熟。卵泡期長效長方案的HCG日LH、E2、孕酮值均顯著下降，而新鮮周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率均不低于黃體期短效長方案，這其中的內(nèi)在聯(lián)系值得探討。

卵泡期長效長方案在各獲卵區(qū)間的HCG日雌激素水平較相應(yīng)獲卵區(qū)間的黃體期短效長方案組低，目前學(xué)術(shù)界對于高雌激素對妊娠的影響尚無定論，但有很多學(xué)者認(rèn)為高雌激素不利于妊娠，且有研究發(fā)現(xiàn)在雌激素水平較低時，子宮內(nèi)膜著床窗開放時間更長，在高雌激素狀態(tài)下，則開放時間較短，可能機制是超生理劑量雌激素引起子宮肌層的人白血病抑制因子和環(huán)氧化酶-2異常表達(dá)，引起子宮收縮，影響胚胎植入[4]。高雌激素水平還可通過引起間質(zhì)提前發(fā)育和影響子宮內(nèi)膜腺體的成熟影響子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性而影響妊娠[5]。

本研究中卵泡期長效長方案HCG日孕酮值顯著低于黃體期短效長方案，這可能也是其優(yōu)勢之一。HCG日孕酮水平對新鮮周期胚胎移植的不良影響已得到了普遍認(rèn)可。2019年的一項研究認(rèn)為HCG日血清孕酮值升高是早卵泡期長效長方案活產(chǎn)率的獨立危險因素，且不同卵巢反應(yīng)的患者的截點不同[6]。一項涵蓋6 000余個IVF/ICSI周期的meta分析發(fā)現(xiàn)，晚卵泡期的孕酮升高不利于新鮮周期的臨床妊娠[7]。2019年的國外一項研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮從<1.59 nmol/L到>12.72 nmol/L區(qū)間的逐漸升高導(dǎo)致3種卵巢反應(yīng)者的臨床妊娠率逐漸且持續(xù)下降，高反應(yīng)者中有害反應(yīng)開始的閾值區(qū)間高于低反應(yīng)者和正常反應(yīng)者[8]。有研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮增高組子宮內(nèi)膜中的140個基因明顯失調(diào)(64個上調(diào)和76個下調(diào))，這些基因與細(xì)胞粘附，發(fā)育過程，免疫系統(tǒng)及其他有關(guān)，這些都是正常子宮內(nèi)膜功能發(fā)育所必需的[9]。另外一項針對子宮內(nèi)膜表面基因表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，取卵之前的高孕酮水平主要影響子宮內(nèi)膜中NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用相關(guān)的基因表達(dá)[10]。本研究中卵泡期長效長方案在各種卵巢反應(yīng)的患者中，HCG日的血清孕酮水平都低于黃體期短效長方案組，可能是提高其新鮮周期臨床妊娠率的因素之一。

我們的研究中可以看出，相應(yīng)獲卵區(qū)間之間比較，卵泡期長效長方案獲得的可移植胚胎數(shù)較少，但臨床妊娠率較黃體期短效長方案高。有研究發(fā)現(xiàn)長效GnRH-a可直接抑制腹腔內(nèi)炎癥蛋白和金屬蛋白酶組織抑制劑的表達(dá)而改善內(nèi)膜容受性[11-12]，能夠通過CYP19酶的作用增加子宮內(nèi)膜對激素的反應(yīng)而改善子宮內(nèi)膜的容受性[13]，還可以通過抑制炎癥介導(dǎo)的孕激素抵抗而發(fā)揮作用[14]。此外，長效GnRH-a還可以通過改善子宮內(nèi)膜表面的整合素αvβ3異常表達(dá)而發(fā)揮作用，整合素αvβ3在囊胚植入和母胎對話過程中有重要作用[15]。曾有研究發(fā)現(xiàn)既往IVF失敗的患者子宮內(nèi)膜表面的整合素αvβ3表達(dá)異常[16]。

兩種方案各有特點，卵泡期長效長方案減少了患者注射次數(shù)，緩解了連續(xù)注射帶來的不適，提高了患者依從性，新鮮周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率不低于黃體期短效長方案，可縮短達(dá)妊娠時間。黃體期短效長方案應(yīng)用普遍，基本無技術(shù)難度，成功率較穩(wěn)定，可移植胚胎數(shù)較卵泡期長效長方案多，預(yù)測可能累計妊娠率較高，具體結(jié)果有待更進(jìn)一步的研究證實。總之，本研究結(jié)果提示，卵泡期長效長方案在各種卵巢反應(yīng)的患者的新鮮周期治療中均可取得不劣于經(jīng)典長方案的治療結(jié)果。