已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后長(zhǎng)效可逆避孕方法落實(shí)情況及影響因素分析

徐碩，陳素文，王珺，安雅楠，張媛媛，崔亞美，馮旺琴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京 100026)

長(zhǎng)效可逆避孕方法(LARC)是指不需要每個(gè)月管理并在停用后能很快恢復(fù)生育能力的避孕方法，包括宮內(nèi)避孕系統(tǒng)和皮下埋植劑，是近年來(lái)國(guó)際上著力推薦的避孕方法，其明顯優(yōu)勢(shì)包括避孕效果好，避孕失敗率低(<1%)、停用后即可妊娠、不受使用者認(rèn)知因素影響、能有效降低非意愿妊娠及人工流產(chǎn)率等，同時(shí)還具有避孕外的益處(包括減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)、預(yù)防盆腔炎性疾病等)；適用于青少年長(zhǎng)期避孕及滿足40歲以上女性避孕需求和非避孕獲益[1-2]。人工流產(chǎn)后立即采用LARC可減少重復(fù)流產(chǎn)，且不增加宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)脫落率及出血率[3]。雖然流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)項(xiàng)目在全國(guó)迅速推進(jìn)，且有研究表明在接受PAC咨詢的人工流產(chǎn)女性中，大部分在人工流產(chǎn)術(shù)后會(huì)采取避孕措施，但是人工流產(chǎn)術(shù)后立即落實(shí)LARC的數(shù)量卻不容樂(lè)觀[4]。且有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)實(shí)行“全面兩孩”政策后，LARC的選擇減少，已生育女性更傾向于選擇避孕套和其它短效避孕方法[5]。本研究收集2018年4月至2019年3月在我院計(jì)劃生育科門診就診的已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC并且資料完整的病例為研究對(duì)象，分析影響LARC落實(shí)的原因，以期提高LARC的使用率，降低人工流產(chǎn)率尤其是重復(fù)流產(chǎn)及高危流產(chǎn)率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年4月至2019年3月在我院計(jì)劃生育科門診就診、自愿要求終止妊娠行B超下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠的已生育女性2 165例為研究對(duì)象，按照術(shù)后采取避孕措施的不同分為L(zhǎng)ARC組(607例)和對(duì)照組(1 558例)。LARC組在人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名曼月樂(lè)Mirena)；對(duì)照組術(shù)后未落實(shí)LARC。所有資料均源自本院PAC數(shù)據(jù)庫(kù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠周數(shù)均小于8周，自愿終止妊娠，排除因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)者以及自然流產(chǎn)者；(2)人工流產(chǎn)術(shù)前夫婦雙方均接受過(guò)PAC咨詢，包括集體宣教以及針對(duì)性的一對(duì)一咨詢，向接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性及性伴侶詳細(xì)講解人工流產(chǎn)的危害、高效避孕的重要性，宣傳避孕節(jié)育相關(guān)知識(shí)以及即時(shí)落實(shí)有效的避孕方法；(3)無(wú)LARC禁忌者；(4)病例資料完整。

二、研究方法

1.術(shù)后處理：2 165例納入患者均行B超下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠。LARC組患者行B超下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂(lè))；對(duì)照組人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效口服避孕藥或使用避孕套避孕。

2.觀察指標(biāo)及信息收集：人工流產(chǎn)術(shù)后LARC落實(shí)的因素分析包括：一般人口學(xué)特征，既往生育、人工流產(chǎn)情況，再生育計(jì)劃等。對(duì)于經(jīng)PAC集體宣教以及一對(duì)一咨詢后未選擇LARC者，詢問(wèn)其原因并進(jìn)行詳細(xì)記錄及分類。

3.高危人工流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)有過(guò)終止妊娠，或1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史，或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)及順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)；(3)哺乳期妊娠及帶器妊娠；(4)內(nèi)生殖道畸形或有生殖系統(tǒng)腫塊；(5)子宮位置高度前屈或?qū)m頸暴露困難者；(6)既往妊娠有胎盤粘連及大出血者。

4.隨訪：人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行電話或門診隨訪及登記。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多項(xiàng)分類Logistic回歸模型對(duì)影響LARC使用情況的影響因素進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC的單因素分析

兩組不同年齡構(gòu)成比有顯著性差異(P<0.01)，LARC組主要年齡段集中在35～<40歲(41.0%)，而對(duì)照組年齡段主要集中在30～<35歲(42.4%)；兩組間比較，患者學(xué)歷、是否為職業(yè)女性以及戶籍地等均無(wú)顯著性差異 (P>0.05)。LARC組已生育1孩者占59.1%，已生育2孩者占40.9%；對(duì)照組已生育1孩者占84.0%，已生育2孩占16.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LARC組剖宮產(chǎn)率為41.0%，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為35.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于未來(lái)生育計(jì)劃，LARC組中69.2%的患者未來(lái)沒(méi)有生育計(jì)劃，對(duì)照組中無(wú)生育計(jì)劃者占35.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LARC組高危人工流產(chǎn)占46.1%，其中75.6%的患者經(jīng)歷過(guò)重復(fù)人工流產(chǎn)；對(duì)照組高危人工流產(chǎn)占37.8%，其中55.9%的患者經(jīng)歷過(guò)重復(fù)人工流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 已生育女性人流術(shù)后落實(shí)LARC單因素分析[n(%)]

二、已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸分析顯示：經(jīng)歷過(guò)重復(fù)人工流產(chǎn)[OR=1.90，95%CI(1.519，2.371)]、已生育2孩[OR=2.22，95%CI(1.762，2.805)]、有剖宮產(chǎn)史[OR=1.25，95%CI(1.016，1.536)]、無(wú)生育計(jì)劃[OR=2.92，95%CI(2.340，3.650)]的已生育女性在人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC(表2)。

表2 已生育女性人流術(shù)后落實(shí)LARC多因素Logistic分析

三、接受PAC后未選擇LARC的原因分析

納入研究的2 165例患者中，夫婦雙方在人工流產(chǎn)術(shù)前均接受過(guò)PAC咨詢，但仍有72.0%(1 558/2 165)的已生育女性未選擇人工流產(chǎn)術(shù)后落實(shí)LARC。調(diào)查其主要原因?yàn)閾?dān)心生育能力受影響(27.2%)，其次為擔(dān)心副作用(20.9%)(表3)。

表3 經(jīng)PAC集體宣教以及針對(duì)性的一對(duì)一咨詢后仍未選擇LARC的原因分析(n=1 558)

四、LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及續(xù)用率情況

LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及LARC續(xù)用率情況：1個(gè)月隨訪人數(shù)500(82.4%)，續(xù)用率99.8%(499/500)；3個(gè)月隨訪人數(shù)443(73.0%)，續(xù)用率96.8%(429/443)；6個(gè)月隨訪人數(shù)395(65.1%)，續(xù)用率98.5%(389/395)；12個(gè)月隨訪人數(shù)326(53.7%)，續(xù)用率93.3%(304/326)(表4)。

表4 LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及續(xù)用率情況[n(%)]

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及生育政策的調(diào)整，我國(guó)計(jì)劃生育工作中避孕方法的知情選擇取得了顯著成效，尤其是我國(guó)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)推薦已婚女性(特別是生育過(guò)的已婚女性)采用IUD等LARC措施，使得IUD成為我國(guó)已婚女性目前避孕的主要措施之一。雖然目前國(guó)內(nèi)《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011-2020年)》倡導(dǎo)年輕未生育女性使用LARC[6]；2011年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)以及英國(guó)部分地區(qū)政府亦倡導(dǎo)并強(qiáng)調(diào)LARC是年輕未生育女性預(yù)防意外妊娠的最佳選擇[7]。但事實(shí)上國(guó)內(nèi)落實(shí)LARC的主要人群仍然為已生育女性。文獻(xiàn)報(bào)道年輕未育女性中LARC使用占比僅為2.6%[8]。羅忠琛等[9]報(bào)道，意外妊娠人工流產(chǎn)女性中，年齡較大、已婚者LARC知識(shí)認(rèn)知水平較高。本研究中所有已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)前均經(jīng)過(guò)PAC一對(duì)一咨詢及集體宣教，已了解LARC相關(guān)的避孕知識(shí)，但仍有72.0%的女性未選擇落實(shí)LARC。

我國(guó)已生育女性避孕情況的變化與國(guó)家人口政策的變化有一定的相關(guān)性，隨著生育政策的調(diào)整，已生育女性LARC使用情況亦隨之發(fā)生變化?！叭鎯珊ⅰ闭叩膶?shí)施可能會(huì)影響計(jì)劃生育部門對(duì)已婚女性使用IUD的宣傳推廣力度。有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)實(shí)行“全面兩孩”政策后，已生育女性減少了LARC的使用，更容易選擇短效避孕方法，比如避孕套等[5]。

隨著生育政策的調(diào)整，已生育一孩的女性，是否有再生育計(jì)劃決定了其是否選擇長(zhǎng)效的避孕方法。一項(xiàng)有關(guān)產(chǎn)后避孕的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦使用LARC的比例高于初產(chǎn)婦[10]；蔡惠芬等[11]研究發(fā)現(xiàn)LARC落實(shí)率在已完成生育計(jì)劃的女性中達(dá)33.9%，可能與目前國(guó)家的生育政策以及經(jīng)產(chǎn)婦中有再生育意愿的比例較低有關(guān)；而產(chǎn)后避孕行為與是否有再生育意愿有一定相關(guān)性，有生育意愿的女性未使用LARC避孕的比例可高達(dá)92.9%。本研究中對(duì)照組已生育1孩的比例為77.0%，LARC組已生育1孩者占59.1%；LARC組中69.2%的患者未來(lái)無(wú)生育計(jì)劃，對(duì)照組中35.9%的患者未來(lái)無(wú)生育計(jì)劃，組間比較有顯著性差異(P<0.05)；多因素Logistic分析顯示已生育2孩、無(wú)生育計(jì)劃的已生育女性更傾向于人工流產(chǎn)術(shù)后選擇LARC。

雖然大量研究已證實(shí)LARC的安全性高、取出后可立即恢復(fù)生育能力且不增加子代健康風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。但本研究中已生育女性未選擇LARC的主要原因仍然是擔(dān)心生育能力受影響(27.2%)，且有文獻(xiàn)報(bào)道有再生育意愿的婦女未選擇LARC避孕的比例較高，可能與擔(dān)心LARC對(duì)機(jī)體存在副作用而拒絕使用有關(guān)[14]。然而人工流產(chǎn)的危害同樣不可忽視，經(jīng)歷過(guò)人工流產(chǎn)后再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至有些患者發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重危害女性身心健康，并且隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加這些危害隨之加重[15]。有研究報(bào)道，已生育一孩的女性中經(jīng)歷了重復(fù)人工流產(chǎn)者高達(dá)58.71%，且這部分人群中仍有58.3%的比例未來(lái)可能有再生育意愿[16]。因此保護(hù)已生育女性尤其是有再生育意愿的已生育1孩女性的生殖健康值得關(guān)注，且關(guān)乎國(guó)家未來(lái)的人口發(fā)展趨勢(shì)。

林佩萱等[17]研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后高危人工流產(chǎn)組較易接受LARC，可能與她們擔(dān)心再次意外妊娠對(duì)生殖健康的危害大有關(guān)，且術(shù)后LARC使用率較為穩(wěn)定甚至略有提高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率較高，自生育政策調(diào)整以來(lái)，有剖宮產(chǎn)史的妊娠成為常見(jiàn)問(wèn)題，無(wú)論本次流產(chǎn)是否為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，都應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)如何預(yù)防人工流產(chǎn)后的非意愿妊娠[15]。另有研究報(bào)道對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的已生育女性，多次人工流產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的間接危險(xiǎn)因素[18]。本研究中LARC組高危人工流產(chǎn)占46.1%，對(duì)照組高危人工流產(chǎn)占37.8%，組間比較有顯著性差異(P<0.05)；且LARC組剖宮產(chǎn)率更高(41.0%)，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為35.5%。多因素分析顯示，經(jīng)歷過(guò)重復(fù)人工流產(chǎn)、有剖宮產(chǎn)史的已生育女性在人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC。

綜上，已生育女性中經(jīng)歷過(guò)重復(fù)人工流產(chǎn)、已生育2孩、既往有剖宮產(chǎn)史、未來(lái)無(wú)再生育計(jì)劃者，人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC；接受PAC咨詢后未選擇落實(shí)LARC的主要原因是擔(dān)心影響生育能力，其次是擔(dān)心副作用。提示臨床及預(yù)防工作中PAC項(xiàng)目任重而道遠(yuǎn)，除了做好避孕知識(shí)的宣傳及咨詢外，更需要利用大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息，倡導(dǎo)已生育女性盡可能使用LARC避孕，避免意外妊娠及人工流產(chǎn)，促進(jìn)育齡女性生殖健康。