轉(zhuǎn)移性骨腫瘤超聲及病理表現(xiàn)

王丹郁，鐘麗蘭，涂 濱，房惠瓊

(1.佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528000)

惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移部位是肺和肝，其次為骨骼。腫瘤骨轉(zhuǎn)移是繼發(fā)性病變，來源于非骨骼惡性腫瘤(如癌癥或肉瘤)，通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至骨骼[1]。既往主要采用X線、CT及MRI等影像學手段診斷骨腫瘤[2]。近年來，超聲用于診斷及治療骨腫瘤的優(yōu)勢逐漸凸顯[3]。本研究回顧性分析19例轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，分析其超聲聲像圖特征及病理學表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2019年12月19例經(jīng)手術(shù)及病理證實的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，男11例，女8例，年齡39～83歲，平均(57.3±2.8)歲；病灶位于髂骨8例，肋骨3例，脊椎2例，肩胛骨2例，肱骨2例，鎖骨1例，股骨1例。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Apollo 400及Philips IE33彩聲多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5、5.0及7.5 MHz。根據(jù)病變部位，囑患者平臥、俯臥、仰臥或側(cè)臥，四肢伸直，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲等特征，病灶處骨皮質(zhì)及骨膜情況，周圍軟組織是否受累以及腫瘤內(nèi)有無壞死、液化等；獲得清晰灰階圖像后，以CDFI觀察腫瘤組織及其周圍組織血流分布。

2 結(jié)果

19例中，超聲正確診斷13例，診斷符合率68.42%(13/19)。超聲誤診2例為骨結(jié)核，4例為原發(fā)性骨腫瘤；發(fā)現(xiàn)病理性骨折3例，分別位于肱骨2例、股骨1例。

對19例均行超聲引導(dǎo)下組織學穿刺活檢，18例經(jīng)病理檢查確診；1例未穿刺到腫瘤活性組織，未能確診，后經(jīng)手術(shù)后病理確診。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶分布及原發(fā)癌類型見表1。

2.1 超聲表現(xiàn) ①腫塊邊緣均不規(guī)整，無完整包膜，并見骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷或缺損以及骨皮質(zhì)變薄(圖1)；②腫塊內(nèi)部回聲不均、強弱不等，6例(6/19，31.58%)見液化區(qū)，部分見散在分布的點狀或斑片狀強回聲；③16例(16/19，84.21%)腫塊周邊及內(nèi)部見短桿狀或線狀彩色血流信號(圖2)。

2.2 病理學特征 光鏡下見骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見癌細胞浸潤性生長，部分病灶可見豐富破骨細胞，癌細胞形態(tài)大部分與原發(fā)腫瘤細胞相同或相似(圖3)；小部分癌細胞分化差，難以確定其來源，需免疫組織化學染色輔助確診。

3 討論

3.1 臨床特點 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是骨骼系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，癌性疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，其所引起的骨髓衰竭、脊髓壓迫及病理性骨折等并發(fā)癥可加速病情發(fā)展，嚴重影響患者生存質(zhì)量[4]。本組患者中，3例存在病理性骨折，包括肱骨2例、股骨1例。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤好發(fā)于中老年，40～60歲居多。本組男11例，女8例，年齡39～83歲(平均57歲)；多見于中軸骨，如髂骨和脊椎，約占80%，其次是肋骨、股骨和肱骨[5]。本組轉(zhuǎn)移性骨腫瘤發(fā)生于髂骨8例、脊椎2例，共占52.63%(10/19)，與文獻[5]報道有所差別，考慮與原發(fā)癌及樣本量有關(guān)。

表1 原發(fā)癌類型及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶分布(例)

圖1 患者男，78歲，肺癌，肱骨轉(zhuǎn)移 超聲聲像圖示肱骨腫塊邊緣不規(guī)整，無完整包膜，骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷 圖2 患者男，71歲，肺癌，肱骨轉(zhuǎn)移 CDFI示肱骨腫塊周邊及內(nèi)部短桿狀彩色血流信號 圖3 患者女，56歲，腸腺癌，髂骨轉(zhuǎn)移 光鏡下見腺癌細胞及破壞的骨組織(HE，×400)

3.2 超聲表現(xiàn)及病理學基礎(chǔ) 由于超聲很難穿透正常骨組織，僅能顯示近場的骨皮質(zhì)，其聲像圖表現(xiàn)為連續(xù)光滑的強回聲光帶，后方伴聲影，但不能顯示骨骼內(nèi)部結(jié)構(gòu)。惡性腫瘤細胞可分泌一系列破骨細胞刺激因子，增加破骨細胞的數(shù)量和活動，從而誘發(fā)骨質(zhì)破壞與吸收。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時，骨骼骨質(zhì)被破壞，骨皮質(zhì)變薄甚至完全溶解消失，此時聲衰減減少，超聲波易穿透骨質(zhì)，可以較完全地顯示骨病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯示率可達98%[6]。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤細胞可釋放血管生長因子，刺激血管生長，此為CDFI用于診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的病理學基礎(chǔ)[7]。本組19例轉(zhuǎn)移性骨腫瘤中，16例腫塊周邊及內(nèi)部見短桿狀或線狀彩色血流信號(16/19，84.21%)；3例未顯示血流信號，一方面可能與儀器分辨力或腫瘤組織位置較深有關(guān)，另一方面，腫瘤破壞骨質(zhì)而向周圍侵襲，在周圍產(chǎn)生軟組織腫物包繞病變骨，隨著腫瘤快速生長，中央?yún)^(qū)域會發(fā)生缺血、壞死甚至液化形成不規(guī)則液性暗區(qū)，影響血流信號的顯示。本組二維超聲顯示部分腫塊內(nèi)存在“點狀或斑片狀強回聲”，術(shù)后病理證實為被破壞的骨質(zhì)或新生骨組織。

3.3 超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢 診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查及病理結(jié)果，而病理組織學檢查是診斷金標準。超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢能夠滿足病理組織學檢查要求，顯示腫瘤各層次組織學變化，結(jié)合免疫組織化學檢查明確診斷。JELINEK等[8]認為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶附近血管及神經(jīng)易為腫瘤侵襲，高頻超聲探頭掃查可顯示腫瘤與血管、神經(jīng)的關(guān)系，避免穿刺活檢過程發(fā)生血管、神經(jīng)損傷?；译A及CDFI能鑒別腫瘤內(nèi)實性及液化壞死區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取材可確保所取組織具有代表性，提高病理診斷陽性率。本組對19例均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，18例獲得病理確診，1例未能確診，后經(jīng)術(shù)后病理確診，可能原因在于二維及CDFI未能有效評估腫瘤，導(dǎo)致穿刺取材組織為壞死組織。

綜上，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤超聲聲像圖表現(xiàn)具有一定特征性，可大致反映腫瘤生物學行為等病理特點；超聲引導(dǎo)下腫瘤組織穿刺活檢對于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷率較高，應(yīng)用前景廣闊。