基于CT定量心外膜脂肪組織與冠狀動(dòng)脈疾病的關(guān)系：Meta分析

程 勇，樊建坤，陳瀾菁，漆萬(wàn)銀，李 艷，傅建梅，蘭永樹(shù)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000)

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue, EAT)指沉積于心肌和臟層心包之間的內(nèi)臟脂肪組織，主要見(jiàn)于心房心室溝和心室間溝及冠狀動(dòng)脈主要分支周圍[1-2]。EAT具有內(nèi)分泌和旁分泌功能，生理狀態(tài)下可保護(hù)心臟，但代謝障礙時(shí)沉積的EAT可能分泌腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、瘦素等促炎因子和細(xì)胞因子，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease, CAD)發(fā)生發(fā)展[3-4]。既往研究[5-6]采用影像學(xué)方法定量EAT，并探究其與CAD、心肌橋、心肌缺血、心臟結(jié)構(gòu)和功能等之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于CT定量的EAT與CAD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)及PubMed、Medline、Web of science數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于評(píng)估CT定量EAT與CAD之間關(guān)系的病例對(duì)照研究，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2019年12月31日。中文檢索詞：心外膜脂肪組織厚度、心外膜脂肪組織容積、冠狀動(dòng)脈疾病、冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病；英文檢索詞：epicardial adipose tissue、epicardial fat、subepicardial adipose tissue、subepicardial fat、coronary artery disease、coronary heart disease、atherosclerosis、coronary stenosis、obstructive coronary artery disease、computer assisted tomography、computer tomography、computed tomography coronary angiography、cardiac computed tomography、coronary artery calcium score、coronary angiography。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT測(cè)量EAT厚度或容積，探究其與CAD之間關(guān)系的病例對(duì)照研究；②根據(jù)冠狀動(dòng)脈(以下簡(jiǎn)稱冠脈)狹窄程度分為CAD組(冠脈狹窄≥50%)和非CAD組(冠脈狹窄<50%)；③采用冠脈造影(coronary angiography, CAG)或CTA判定冠脈狹窄程度；④以±s表示測(cè)量EAT結(jié)果；⑤同一作者發(fā)表多篇文獻(xiàn)時(shí)，納入樣本量最大者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法提取數(shù)據(jù)，語(yǔ)言非中文或英文；②綜述、會(huì)議論文、病例報(bào)道等無(wú)具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③以特定人群如糖尿病、肥胖、透析患者等為研究對(duì)象。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名影像科醫(yī)師根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，提取第一作者、發(fā)表年、樣本量、病例-對(duì)照例數(shù)、EAT測(cè)量方法和結(jié)果、測(cè)量EAT容積時(shí)脂肪閾值、CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)和方式等信息；并進(jìn)行交叉驗(yàn)證，提取信息不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由上述2名醫(yī)師采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表分別評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，包括研究對(duì)象、組間可比性及暴露因素等，總分10分，將>5分者納入Meta分析；有異議時(shí)經(jīng)討論決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 Stata 12.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，以I2和Q檢驗(yàn)分析文獻(xiàn)的異質(zhì)性。I2≥50%且P<0.1表明各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并，并根據(jù)潛在異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行回歸及亞組分析(原文未報(bào)告相應(yīng)變量的文獻(xiàn)不納入分析)，反之采用固定效應(yīng)模型。以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)和95%CI為合并統(tǒng)計(jì)量，Egger線性回歸檢測(cè)發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索去重后獲得848篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入19篇文獻(xiàn)[7-25]，中文8篇、英文11篇(圖1)；其中2篇[14,19]同時(shí)測(cè)量EAT厚度和容積，3篇[23-25]僅測(cè)量厚度，14篇[7-13,15-18,20-22]僅測(cè)量容積。納入文獻(xiàn)總樣本量為12 563例，CAD組5 129例，非CAD組7 434例。納入文獻(xiàn)中，有研究者[13-14,16,18-19,23,25]同時(shí)采用不同方法或在不同位置測(cè)量EAT而得出多組數(shù)據(jù)，將其編號(hào)后均納入分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分6～8分。見(jiàn)表1、2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 測(cè)量EAT厚度[14,19,23-25]和容積[7-22]相關(guān)文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分別為I2=86.4%、P<0.01和I2=93.4%、P<0.01，即均存在異質(zhì)性，故以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

2.2.2 模型合并和敏感性分析 EAT厚度與CAD相關(guān)性的合并效應(yīng)量SMD=0.46，95%CI(0.26,0.66)，Z=4.51，P<0.01，見(jiàn)圖2；EAT容積與CAD相關(guān)性的合并效應(yīng)量SMD=0.65，95%CI(0.46,0.86)，Z=6.58，P<0.01，見(jiàn)圖3；CAD組EAT厚度和容積均高于非CAD組(P均<0.01)。敏感性分析結(jié)果顯示，任意一篇文獻(xiàn)對(duì)合并模型結(jié)果均不會(huì)造成顯著影響，即Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

表1 CT測(cè)量EAT容積納入文獻(xiàn)特征

表2 CT測(cè)量EAT厚度納入文獻(xiàn)特征

2.2.3 回歸及亞組分析 以發(fā)表年(t=0.37、P=0.72)和測(cè)量位置(t=-0.76、P=0.47)為協(xié)變量對(duì)測(cè)量EAT厚度的文獻(xiàn)[14,19,23-25]進(jìn)行回歸分析，以發(fā)表年(t=1.21，P=0.25)、CAD診斷方式(t=0.80，P=0.44)、EAT容積測(cè)量方式(t=-1.63，P=0.13)及容積測(cè)量時(shí)設(shè)定的脂肪閾值(t=1.06，P=1.31)為協(xié)變量對(duì)測(cè)量EAT容積的文獻(xiàn)[7-22]進(jìn)行回歸分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以上因素均非文獻(xiàn)異質(zhì)性的主要來(lái)源。對(duì)以上作為協(xié)變量的因素分別進(jìn)行亞組分析的結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2.4 發(fā)表偏倚 經(jīng)Egger線性回歸分析，EAT厚度相關(guān)文獻(xiàn)[14,19,23-25]不存在發(fā)表偏倚(t=1.73，P>0.1)；EAT容積相關(guān)文獻(xiàn)[7-22]存在發(fā)表偏倚(t=-4.49，P<0.01)。

圖2 EAT厚度與CAD關(guān)系的森林圖

圖3 EAT容積與CAD關(guān)系的森林圖

表3 EAT容積及厚度文獻(xiàn)異質(zhì)性亞組分析結(jié)果

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致人群死亡的主要原因，其中CAD患病人數(shù)僅次于腦卒中[26]。測(cè)量EAT有助于分析CAD嚴(yán)重程度及預(yù)后，抑制EAT形成可阻止心房纖顫及心力衰竭發(fā)生、發(fā)展[27]。目前主要采用影像學(xué)方法如超聲、CT、MRI對(duì)EAT進(jìn)行定量分析。超聲測(cè)量EAT厚度方便快捷、成本低、無(wú)輻射，但受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響較大，醫(yī)師間測(cè)量結(jié)果存在一定差異。MR檢查費(fèi)用較高，且心臟MRI普及程度有限。CT掃描較為普及，且測(cè)量EAT受人為影響相對(duì)較小。

本研究結(jié)中CAD組EAT厚度和容積均高于非CAD組，表明EAT與CAD發(fā)生有關(guān)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均>5分，但EAT厚度及容積納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性均較大。對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表年、CAD診斷方式、EAT厚度測(cè)量位置、容積測(cè)量時(shí)脂肪閾值等進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示以上因素均非異質(zhì)性的主要來(lái)源；進(jìn)一步亞組分析結(jié)果提示測(cè)量EAT容積時(shí)設(shè)定的脂肪閾值并不影響EAT與CAD之間的關(guān)系；而測(cè)量EAT厚度位置的合并效應(yīng)值也說(shuō)明測(cè)量位置并不影響EAT厚度與CAD的關(guān)系。本研究納入文獻(xiàn)雖然存在異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，但任意單一文獻(xiàn)對(duì)合并模型結(jié)果的影響均不大，提示結(jié)果穩(wěn)定；詳細(xì)閱讀原文，發(fā)現(xiàn)EAT沉積還可能與體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)有關(guān)，但多數(shù)文獻(xiàn)未說(shuō)明研究對(duì)象的BMI，且部分文獻(xiàn)甚至未提及BMI，無(wú)法對(duì)BMI進(jìn)行回歸分析和亞組分析。測(cè)量EAT容積與CAD關(guān)系的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，原因可能為納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，且陰性結(jié)果研究較少。本研究納入文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，證據(jù)等級(jí)較低，故需謹(jǐn)慎看待合并效應(yīng)結(jié)果。

綜上所述， CT定量測(cè)量EAT與CAD之間存在相關(guān)性，可能對(duì)預(yù)測(cè)CAD發(fā)生發(fā)展具有重要意義；但EAT能否成為CAD新的治療靶點(diǎn)以及能否采用EAT預(yù)測(cè)評(píng)估CAD發(fā)生發(fā)展尚需進(jìn)一步研究。