對比微波消融、子宮動脈栓塞治療單發(fā)子宮肌壁間肌瘤效果

林俊東，王祖琛，徐紹鵬，葉南芳

(1.漳州市中醫(yī)院介入科，福建 漳州 363000；2.漳州市薌城區(qū)婦幼保健院婦女保健科，福建 漳州 363000)

子宮肌瘤在育齡女性中發(fā)生率高達(dá)80%，約50%患者因臨床癥狀明顯而影響生活質(zhì)量，包括經(jīng)期長、經(jīng)量多、貧血、尿頻、尿急、便秘、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等[1-2]。既往采用子宮切除術(shù)治療難治性子宮肌瘤，但創(chuàng)傷大，術(shù)后生育能力喪失，且易致腹腔臟器脫垂、卵巢早衰、性生活質(zhì)量下降及心理疾病等[3]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床常用保留子宮及其生殖內(nèi)分泌功能的微創(chuàng)治療方法，但存在“觸覺反饋消失效應(yīng)”，易致肌瘤殘留而復(fù)發(fā)[4]。近年來微波消融(microwave ablation, MWA)和子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)逐漸用于治療子宮肌瘤[5-6]。本研究對比分析MWA與UAE治療單發(fā)子宮肌壁間肌瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月—2019年12月49例子宮肌瘤患者，其中27例接受MWA治療(MWA組)，年齡29～45歲、平均(39.0±4.2)歲，病程9～32個月、平均(14.23±1.22)個月；22例接受UAE治療(UAE組)，年齡32～43歲、平均(39.0±2.2)歲，病程7～28個月、平均(13.24±2.04)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為單發(fā)子宮肌壁間肌瘤；②存在經(jīng)期長、反復(fù)流產(chǎn)等明顯癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肌瘤有惡變可能；②嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；③盆腔感染、粘連；④月經(jīng)期、哺乳期、孕婦或絕經(jīng)后婦女；⑤認(rèn)知障礙；⑥子宮肌瘤手術(shù)史。本研究獲漳州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MWA 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～4.6 MHz，配備穿刺引導(dǎo)架和低機(jī)械指數(shù)造影功能。術(shù)前患者禁食8 h，禁水4 h。 術(shù)前30 min予鎮(zhèn)靜，并建立靜脈通路。囑患者仰臥，施行靜脈麻醉或連續(xù)硬脊膜外腔麻醉。以常規(guī)超聲確定皮膚穿刺點，并判斷是否需要建立人工液腹；之后行超聲造影，觀察肌瘤大小、位置，設(shè)定進(jìn)針方向、深度。對直徑<3 cm或乏血供肌瘤置入1根微波針行單點消融，直徑>5 cm富血供肌瘤置入2根針行多點消融。按照由深到淺、由后至前的原則進(jìn)行消融治療，時間420～900 s，輸出功率40～60 W，實時監(jiān)測消融區(qū)內(nèi)及其周圍組織回聲變化，當(dāng)高回聲到達(dá)預(yù)定消融區(qū)邊緣約0.3 cm時停止消融，再次造影觀察效果。見圖1。

1.2.2 UAE 采用Siemens Atris Zee Ⅲ Ceiling DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥，以2%利多卡因2 ml局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置鞘后引入5F RUC導(dǎo)管，于DSA引導(dǎo)下選入左側(cè)子宮動脈進(jìn)行造影，對比劑為碘克沙醇100 ml∶65.2 gI。之后以同軸微導(dǎo)管超選擇插管至靶血管，以300～500 μm明膠海綿微粒栓塞靶血管直至腫瘤染色消失。再利用成襻技術(shù)將RUC導(dǎo)管引入右側(cè)子宮動脈，以同樣方法栓塞靶血管。拔除導(dǎo)管及穿刺鞘，加壓包扎穿刺點，囑患者平臥24 h。見圖2。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥及癥狀恢復(fù)情況。術(shù)后每3個月隨訪1次至術(shù)后12個月，以超聲或MRI觀察肌瘤大小及體積，檢測血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)及雌二醇(estradiol, E2)水平，并統(tǒng)計肌瘤復(fù)發(fā)率。

圖1 MWA組患者，女，32歲，子宮肌瘤 A.二維超聲聲像圖示子宮肌瘤最大徑約9.0 cm； B.MWA后肌瘤呈強(qiáng)回聲，超聲造影見明顯強(qiáng)化； C.術(shù)后12個月復(fù)查MRI，病灶最大徑約0.9 cm， T2WI呈低信號

圖2 UAE組患者，女，43歲，子宮肌瘤 A.術(shù)前T2WI見肌瘤呈混雜信號，最大徑約8.0 cm，占位效應(yīng)明顯，膀胱、腸管及前腹壁被推壓； B.術(shù)中DSA見子宮動脈卵巢支； C.UAE術(shù)后12個月復(fù)查T2WI，病灶呈低信號，最大徑約1.8 cm，占位效應(yīng)消失

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多個時間點總體比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者年齡(t<0.01，P>0.05)、病程(t=1.67，P>0.05)及入院時肌瘤最大徑(t<0.01，P>0.05)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均順利完成手術(shù)，UAE組造影顯示1例卵巢動脈參與子宮肌瘤供血，8例見子宮動脈卵巢支(圖2B)。

2.2 并發(fā)癥 2組術(shù)中各項生命體征均正常，未見術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后月經(jīng)過多、痛經(jīng)、貧血等癥狀均緩解并逐漸消失。

MWA組術(shù)后4例發(fā)熱，體溫均<38.5℃，自行恢復(fù)正常；27例術(shù)后均訴腹痛，17例疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)<3分、9例4～6分、1例7～10分，予對癥處理后3天均緩解；11例陰道排液未特殊處理，術(shù)后5周內(nèi)恢復(fù)正常。

UAE組術(shù)后7例發(fā)熱，術(shù)后1周內(nèi)3例(體溫>38.5℃)超聲顯示宮腔內(nèi)大量潴留物，予清宮加抗生素預(yù)防感染后體溫恢復(fù)；另外4例(體溫<38.5℃)經(jīng)物理降溫，術(shù)后5天體溫均恢復(fù)正常。22例術(shù)后均訴腹痛，4例VAS<3分、11例4～6分、7例7～10分，經(jīng)對癥處理后10天內(nèi)均緩解；15例陰道排液未特殊處理，術(shù)后6周內(nèi)恢復(fù)正常。

2.3 腫瘤最大徑及體積 2組組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后不同時間點肌瘤體積及最大徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后各時間點均較術(shù)前降低(P均<0.05)。術(shù)前及術(shù)后12個月腫瘤最大徑及體積組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后3、6個月MWA組肌瘤體積及最大徑均小于UAE組(P均<0.05)。見表1。

2.4 血清FSH、LH及E2水平 組內(nèi)2組術(shù)前及術(shù)后6、12個月血清FSH、LH及E2水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)前血清FSH、LH及E2水平組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6、12個月MWA組血清FSH、LH水平均低于UAE組(P均<0.05)，E2水平高于UAE組(P<0.05)。見表2。

2.5 復(fù)發(fā)率 隨訪期間MWA組7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25.93%(7/27)，其中5例術(shù)前肌瘤最大徑≥5 cm；UAE組6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.27%(6/22)，其中4例術(shù)前最大徑≥5 cm。2組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.011，P>0.05)。

3 討論

子宮是卵巢的靶器官，為重要生殖器官，分泌多種生物活性物質(zhì)，參與局部及全身功能調(diào)節(jié)[7-8]。利用微波對組織“離子加熱”和“偶極子加熱”原理，MWA可使微波針周圍組織溫度升至使蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆凝固性壞死水平，致瘤體縮小或經(jīng)自然腔道排出體外[9]。CT及MRI均可作為MWA引導(dǎo)設(shè)備，但CT有輻射，且需增強(qiáng)才能分辨肌瘤與正常子宮肌層界限，除可能發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)外，操作時間窗小，且不能實時引導(dǎo)；MR費用較高，較難實現(xiàn)實時引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)易受患者體型、腸道氣體、肌瘤位置及術(shù)者主觀因素影響，學(xué)習(xí)曲線較長[5]，但無輻射，且具有實時監(jiān)測功能，故本研究采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行MWA治療。UAE通過阻斷子宮肌瘤血供使肌瘤組織變性、壞死，瘤體縮小甚至消失；同時可抑制內(nèi)膜增生，使月經(jīng)量減少，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，有效緩解患者貧血癥狀[6]。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后各時間點子宮肌瘤最大徑及體積比較(±s)

表1 2組術(shù)前及術(shù)后各時間點子宮肌瘤最大徑及體積比較(±s)

組別腫瘤最大徑(cm)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值MWA組(n=27)4.40±0.683.42±0.612.98±0.532.88±0.304.2300.048UAE組(n=22)4.40±0.584.14±0.373.25±0.433.02±0.162.3210.030t值0.0004.8652.0331.972--P值0.986<0.0010.0490.058--組別腫瘤體積(cm3)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值MWA組(n=27)46.69±20.0823.07±11.1315.54±7.0212.65±4.019.243<0.001UAE組(n=22)47.19±16.1738.09±10.1019.07±7.0914.68±2.0411.280<0.001t值0.0954.9102.1480.216--P值0.973<0.0010.0480.790--

表2 2組血清FSH、LH及E2水平比較(±s)

表2 2組血清FSH、LH及E2水平比較(±s)

組別FSH(U/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值MWA組(n=27)18.20±1.4220.40±1.9119.53±1.2217.690<0.001UAE組(n=22)18.43±1.9022.81±2.1621.53±1.8615.092<0.001t值0.3344.15510.293--P值0.707<0.001<0.001--組別LH(U/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值MWA組(n=27)17.72±1.3219.95±1.6818.60±1.2311.095<0.001UAE組(n=22)17.90±1.5221.63±2.1119.70±1.8112.069<0.001t值0.4443.1112.534--P值0.6350.0040.016--組別E2(pmol/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值MWA組(n=27)286.10±15.32243.90±17.68268.60±18.2228.071<0.001UAE組(n=22)280.43±14.95222.22±20.38245.72±16.5327.993<0.001t值-1.306-3.999-4.570--P值0.1990.001<0.001--

肌瘤縮小程度與患者臨床癥狀改善密切相關(guān)[10]。本研究對比觀察MWA與UAE治療子宮肌瘤的效果，發(fā)現(xiàn)MWA組術(shù)后并發(fā)癥較UAE組為輕，且持續(xù)時間短，恢復(fù)快。MWA直接作用于肌瘤，術(shù)后3、6個月肌瘤體積及最大徑縮小比UAE組更明顯，提示MWA組患者可更早獲益。

FSH及LH是評估卵巢儲備功能、E2為反映卵巢內(nèi)分泌功能的重要指標(biāo)。本研究2組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后6、12個月血清FSH、LH及E2水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示2種方法均可影響卵巢功能；術(shù)后6、12個月MWA組血清FSH、LH水平均低于UAE組，E2水平高于UAE組，提示UAE對卵巢的刺激更強(qiáng)。文獻(xiàn)[11]報道32%～40%子宮肌瘤患者動脈造影可見子宮動脈卵巢支。本研究中UAE組8例見子宮動脈卵巢支，1例造影見卵巢動脈參與子宮肌瘤供血。因栓塞顆?？赏ㄟ^卵巢支進(jìn)入卵巢動脈而誤栓，降低卵巢血液灌注，引起卵巢功能下降甚至衰竭[6]，故UAE后約0.1%患者出現(xiàn)閉經(jīng)、宮腔粘連、子宮過度萎縮等，影響妊娠結(jié)局，或致分娩期并發(fā)癥增多[12]。本組未見上述并發(fā)癥，但對有生育要求者仍建議慎重選擇UAE。

本研究中術(shù)后復(fù)發(fā)者多數(shù)肌瘤最大徑≥5 cm。對于MWA而言，較大肌瘤血供豐富，存在“熱沉降”，漿膜側(cè)毗鄰重要臟器和/或黏膜側(cè)與子宮內(nèi)膜接觸面大，無安全消融邊界；此外，肥胖、腸道氣體等因素均可影響消融結(jié)果。對于UAE而言，大肌瘤有更多側(cè)支血管，易漏栓，尤其存在卵巢動脈供血或子宮卵巢血管吻合支時，術(shù)后更易建立側(cè)支循環(huán)，難以使肌瘤組織完全缺血、壞死，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加[11]。

綜上所述，MWA和UAE治療單發(fā)癥狀性肌壁間子宮肌瘤療效確切、安全可靠；相對于UAE，MWA效果更優(yōu)。本研究為回顧性分析，樣本量少、隨訪時間短，有待大樣本前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步觀察。