腦胎盤率及主動脈峽部收縮指數(shù)評估晚發(fā)型胎兒生長受限妊娠結局

徐平平，徐 浩

(1.徐州醫(yī)科大學附屬徐州市婦幼保健院超聲科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)是指受母體、胎兒及胎盤等病理因素影響，胎兒生長未達到其應有水平，表現(xiàn)為產(chǎn)前超聲估測胎兒體質量小于同胎齡第10百分位[1]。臨床將孕32周后首診FGR定義為晚發(fā)型FGR[2]。FGR可導致胎兒早產(chǎn)、胎糞吸入綜合征、死胎及新生兒窒息等，亦與圍產(chǎn)期不良妊娠結局密切相關[3]，遠期可影響兒童、青少年的代謝及神經(jīng)行為發(fā)育。超聲檢查是篩查、診斷及監(jiān)測FGR的常用手段。本研究采用CDFI檢測晚發(fā)型FGR胎兒血流頻譜，分析腦胎盤率(cerebroplacental ratio, CPR)和主動脈峽部收縮指數(shù)(aortic isthmus systolic index, ISI)對預測妊娠結局的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月—2019年11月經(jīng)臨床確診的晚發(fā)型FGR孕婦88例，年齡22～40歲，平均(29.7±4.8)歲；超聲確診晚發(fā)型FGR時孕周32～40周，平均(35.4±1.1)周；分娩孕周32～41周，平均(35.3±1.7)周。納入標準：①單胎妊娠；②胎兒結構及染色體無異常(產(chǎn)后證實)；③孕婦末次月經(jīng)明確，且早孕期超聲估測孕周與臨床孕周相符；④符合《婦產(chǎn)科學》第9版FGR診斷標準。排除標準：①存在影響胎兒血流動力學的因素，如胎兒自身發(fā)育異常，胎盤、臍帶結構異常等；②各種原因導致不能獲得標準多普勒頻譜。

根據(jù)新生兒結局將孕婦分為不良妊娠結局組(病例組，39例)及結局良好組(對照組，49例)。不良妊娠結局判定標準：新生兒出生5 min Apgar評分<7分；新生兒酸中毒；因新生兒肺炎轉入重癥監(jiān)護病房觀察；新生兒呼吸窘迫綜合征，需氣管插管機械輔助呼吸；新生兒缺血缺氧性腦??；引產(chǎn)或出生后死亡。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～5 MHz。參照國際婦產(chǎn)科超聲學會(International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG)制定的指南和標準采集胎兒圖像。

掃查及測量胎兒臍動脈(umbilical artery, UA)及大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)：于UA游離段和MCA近端1/3處掃查，調(diào)節(jié)取樣容積至2 mm， 聲束與血流方向夾角<20°，采集UA及MCA的多普勒頻譜，取5個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形測量并記錄UA搏動指數(shù)(UA pulse index, UA-PI)和MCA搏動指數(shù)(MCA pulse index, MCA-PI)，計算CPR：CPR=MCA-PI/UA-PI。每個變量均測量3次，取平均值。

掃查及測量胎兒主動脈峽部(圖1)：于胎兒主動脈弓長軸切面進行規(guī)范化超聲掃查，將取樣門置于胎兒主動脈峽部，即左鎖骨下動脈起始部與動脈導管主動脈端之間相對狹窄的部分[4]，調(diào)節(jié)取樣容積至2 mm， 聲束與血流方向夾角<20°，采集主動脈峽部多普勒頻譜，取5個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形測量并記錄收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)和收縮末期最低點流速(systolic nadir, NS)，計算ISI：ISI=NS/PSV。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用ROC曲線分析CPR、ISI預測晚發(fā)型FGR妊娠結局的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組孕婦年齡、超聲確診晚發(fā)型FGR時孕周(簡稱確診FGR孕周)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；病例組新生兒出生體質量低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組孕婦年齡、確診FGR孕周及新生兒出生體質量比較(±s)

表1 2組孕婦年齡、確診FGR孕周及新生兒出生體質量比較(±s)

組別孕婦年齡(歲)確診FGR孕周新生兒出生體質量(g)病例組(n=39)29.4±4.034.9±1.51 785.36±444.81對照組(n=49)29.7±5.435.6±1.82 378.63±265.45t值0.0991.9167.763P值0.9210.059<0.001

2.2 2組胎兒CPR、ISI比較 病例組CPR及ISI均小于對照組(P均<0.01)，見表2及圖2、3。

表2 2組胎兒CPR、ISI比較(±s)

表2 2組胎兒CPR、ISI比較(±s)

組別CPRISI病例組(n=39)1.08±0.24-0.59±0.15對照組(n=49)1.45±0.31-0.38±0.08t值6.0747.930P值<0.001<0.001

圖1 胎兒主動脈弓長軸切面(*示主動脈峽部) 圖2 孕33周，對照組，晚發(fā)型FGR胎兒主動脈峽部血流頻譜圖(長箭示PSV、短箭示NS)，PSV=104.85 cm/s，NS=-21.47 cm/s，ISI=-0.20 圖3 孕33周，病例組，晚發(fā)型FGR胎兒主動脈峽部血流頻譜圖(長箭示PSV、短箭示NS)，PSV=88.23 cm/s，NS=-60.34 cm/s，ISI=-0.68

2.3 胎兒CPR及ISI對晚發(fā)型FGR不良妊娠結局的預測價值 ROC曲線結果顯示，以1.25為CPR截斷值，對不良妊娠結局預測敏感度為82.1%，特異度為59.7%，AUC為0.814；以-0.449為ISI截斷值，預測不良妊娠結局的敏感度為94.9%，特異度為82.7%，AUC為0.930；見圖4。

圖4 CPR、ISI預測晚發(fā)型FGR不良妊娠的ROC曲線

3 討論

FGR預后是圍產(chǎn)醫(yī)學的熱點問題。產(chǎn)前診斷FGR并評估其嚴重程度對優(yōu)化分娩方式及時機、避免醫(yī)源性早產(chǎn)和降低新生兒近、遠期并發(fā)癥具有重要意義。目前臨床常采用CDFI檢測胎兒血流動力學變化，以動態(tài)觀察FGR胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況。由于胎兒循環(huán)系統(tǒng)復雜，各血流參數(shù)間相互影響，僅據(jù)單一血流參數(shù)改變與FGR的關系并不能準確反映胎兒宮內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的真實情況。本研究針對能反映胎盤與胎兒大腦血管床阻力情況的CPR和心臟-外周血管循環(huán)中具有代表意義的ISI進行分析，探討血流頻譜改變與FGR不良妊娠結局的關系。

CPR是MCA-PI/UA-PI的比值，反映胎兒MCA及UA的血流情況。胎兒缺氧導致腦血管擴張、舒張期血流增加，使胎盤血管阻力增加，臍動脈舒張期血流減少，CPR值降低。PRIOR等[5]的研究結果表明，腦組織對氧存在強烈依賴，MCA可通過自身血管擴張、調(diào)節(jié)舒張期血流、降低血管阻力等滿足大腦供氧。在缺氧早期，MCA儲備能力尚維持在正常水平，血流頻譜無明顯異常改變，此時其對預測妊娠不良結局的敏感性有限。MORRIS等[6]的Meta分析結果顯示，根據(jù)單一UA血流參數(shù)預測胎兒發(fā)育情況和不良妊娠結局的敏感性欠佳。CPR反映低氧時血流在軀體及腦等重要器官重新分布的微觀變化[7]，即使UA-PI和MCA-PI值在正常范圍內(nèi)，如其比值(CPR)降低，則提示胎盤已出現(xiàn)病理性改變，故CPR可作為診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的指標，且準確率較高[8]。本研究病例組CPR值小于對照組，與朱晨等[7]報道相符，提示妊娠結局不良胎兒更易存在宮內(nèi)缺氧；ROC曲線分析結果顯示，CPR對晚發(fā)型FGR不良妊娠結局預測敏感度為82.1%，特異度為59.7%，AUC為0.814，表明CPR可用于預測晚發(fā)型FGR不良妊娠結局。

胎兒主動脈峽部對調(diào)節(jié)其血流分配具有重要作用，可早期提示胎兒宮內(nèi)情況[9]，是評估FGR胎兒血流動力學的重要指標。研究[10]表明，主動脈峽部血流量與孕周及胎兒體質量呈線性正相關，且其頻譜變化早于UA和MCA變化1～2周[11]，故主動脈峽部血流動力學對評估FGR體質量及宮內(nèi)缺氧情況具有重要價值。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，胎兒主動脈峽部多普勒血流剖面存在特征性表現(xiàn)，即收縮早期為快速前向血流，收縮末期出現(xiàn)短暫血流逆轉，并隨著妊娠進展出現(xiàn)收縮末期反向。FOURON[13]以主動脈峽部ISI反映主動脈峽部收縮末期血流方向的逆轉，ISI改變與胎兒心室輸出失衡及宮內(nèi)缺氧有關。胎兒缺氧與其腦損傷和分娩時機密切相關，低氧情況下，腦血管擴張，胎盤阻力升高，對峽部血液流動方向的逆轉作用明顯，NS值減小，ISI負值減小。監(jiān)測晚發(fā)型FGR胎兒ISI改變對預防產(chǎn)前缺氧性腦損傷和產(chǎn)后后遺癥具有重要作用。本研究39例不良妊娠結局胎兒的ISI值小于對照組，與陳昌宇等[14]報道相符；結合ROC曲線結果，ISI對預測晚發(fā)型FGR不良妊娠結局的敏感度為94.9%，特異度為82.7%，AUC為0.930，提示ISI對預測不良妊娠結局具有較好參考價值。

綜上所述，胎兒ISI及CPR均可提示胎兒宮內(nèi)缺氧，均可用于評估晚發(fā)型FGR不良妊娠結局，且ISI優(yōu)于CPR。但本研究病例數(shù)有限，有待進一步增加樣本量，并與其他多普勒參數(shù)聯(lián)合應用，為預測臨床晚發(fā)型FGR預后提供依據(jù)。