AngioJet機械血栓清除術治療外科手術后急性下肢深靜脈血栓

田 磊，魏俊成，盧衛(wèi)航，王世華，張朝軍，楊坤秋

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科醫(yī)學部，北京 100048)

外科手術后出現(xiàn)下肢急性深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)并不罕見。既往研究[1]報道，外科手術后未給予抗凝治療者圍手術期DVT發(fā)生率高達40%，且部分患者可因新鮮血栓脫落引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)，這是圍手術期猝死的主要原因之一[2]。本研究觀察采用AngioJet行經(jīng)皮機械血栓清除術(percutaneous mechanical aspiration thrombectomy， PMT)治療外科手術后急性下肢DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年1月103例外科手術后發(fā)生急性下肢DVT患者，均為單側肢體DVT，包括中央型(髂-股靜脈血栓)45例、混合型(全下肢靜脈血栓)58例，基本資料見表1。納入標準：①外科手術后7天內新發(fā)急性DVT；②超聲診斷中央型或混合型DVT[3]；③接受 AngioJet PMT治療。排除標準：①膝關節(jié)以下DVT；②術后病情危重，出血風險高，存在溶栓絕對禁忌證[4-5]。

表1 中央型、混合型急性下肢DVT患者基本資料

1.2 儀器與方法 采用Philips UNIQ FD10 DSA機為介入引導設備。穿刺健肢股靜脈，于下腔靜脈置入臨時濾器(Cordis OptEase)[6]后，以多功能導管和加硬導絲采用“翻山”技術進入患肢，以導絲穿過血栓進入膝下靜脈，沿導絲導入AngioJet血栓清除裝置，到達血栓部位后進行吸栓，速率1～2 mm/s，單次抽吸時間6～10 min[7]；如血栓未完全閉塞血管、遠端可見血流，抽吸時間一般不超過6 min。若抽吸后造影仍見較多殘余血栓，則經(jīng)AngioJet導管將尿激酶溶液(25萬U溶于500 ml生理鹽水)噴入血栓段，待其作用20 min后，重新送入導管繼續(xù)抽吸，重復操作次數(shù)不超過3次。之后根據(jù)造影所見血栓清除情況決定“一站式”取出濾器或通過Ⅱ期手術取出濾器。術后給予患者常規(guī)序貫抗凝治療，住院期間抗凝藥物均為依諾肝素(每支60 mg)40～60 mg/12 h(1 mg/kg體質量)皮下注射，并根據(jù)患者具體情況調整抗凝藥物劑量。

1.3 相關指標觀察 于治療前及治療后7天測量大腿和小腿患-健側周徑差及外周血D-二聚體水平，統(tǒng)計下肢靜脈各段血栓清除率，評估臨床療效。記錄PMT術中及術后不良反應。①測量大腿、小腿患-健側周徑差：大腿測量點為髕骨上緣20 cm，小腿測量點為髕骨下緣15 cm；②根據(jù)AngioJet PMT后實時DSA及術后超聲評估結果計算血栓清除率，以血栓清除率評價血栓清除效果[6,8]：血栓清除率<50%為Ⅰ級，50%～95%為Ⅱ級，96%～100%為Ⅲ級，Ⅱ、Ⅲ級視為有效清除。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 大腿、小腿患-健側周徑差及外周血D-二聚體 所有患者PMT后患肢腫脹程度均明顯下降，周徑縮小，皮膚張力降低；術后7天大腿和小腿患-健側周徑差均較術前減小(P均<0.05)，外周血D-二聚體較術前下降(P<0.05)，見表2。

2.2 血栓清除率 下肢靜脈髂段、股段及腘段有效血栓清除率分別為97.37%(74/76)、98.06%(101/103)及94.83%(55/58)，其中Ⅲ級血栓清除率分別為77.63%(59/76)、70.87%(73/103)及55.17%(32/58)，髂段、股段Ⅲ級血栓清除率均高于腘段(P均<0.01)。見表3、圖1。

表2 急性下肢DVT患者AngioJet PMT前與后7天大腿及小腿患-健側周徑差、D-二聚體比較(±s)

表2 急性下肢DVT患者AngioJet PMT前與后7天大腿及小腿患-健側周徑差、D-二聚體比較(±s)

時間點大腿患-健側周徑差(cm)小腿患-健側周徑差(cm)D-二聚體(ng/ml)術前2.89±0.581.67±0.335 680±1 025術后7天1.55±0.310.92±0.27790±208t值20.6817.8547.45P值<0.01<0.01<0.01

表3 AngioJet PMT治療急性DVT后下肢靜脈各段血栓清除率分級比較

3 討論

對于外科手術相關急性DVT，AngioJet PMT和導管直接接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)[9]均為各臨床指南推薦的有效手段，但其適應證存在差別。接受腹部外科和骨科手術者手術涉及重要血管且創(chuàng)傷較大[10]，術后1周內多處于溶栓相對禁忌期，對于在此期間發(fā)生的急性DVT應首先考慮減少血栓負荷，以消除發(fā)生致死性PE風險，縮短溶栓治療時間，減少溶栓藥物劑量。研究[10-11]證實，相比CDT，AngioJet PMT不需長時間留置導管，溶栓藥物總量小，治療相關出血風險低，更加適用于存在相對溶栓禁忌的術后急性DVT患者。對于存在相對溶栓禁忌或無溶栓禁忌的下肢急性中央型及混合型DVT，可優(yōu)先選擇AngioJet PMT，僅對少部分無溶栓禁忌證患者選擇CDT；對術后仍有出血、血流動力學欠穩(wěn)定等溶栓絕對禁忌證患者，多選擇濾器保護下經(jīng)股靜脈切開取栓治療。

本組急性中央型及混合型下肢DVT患者部分存在相對溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證，對比術前與術后相關指標，發(fā)現(xiàn)AngioJet PMT治療可清除大部分血栓，療效較好。在安全性方面，盡管術后不良反應均較輕微，總體安全性較好，但術中一過性心律失常(10.68%)和術后一過性血紅蛋白尿(36.89%)仍值得警惕。抽吸血栓在局部血管腔內產(chǎn)生負壓區(qū)，可幫助打碎血栓并吸入導管，但同時不可避免地對局部乃至全身血流動力學產(chǎn)生影響，在導管移動和反復抽吸過程中可能更加明顯，為誘發(fā)術中一過性心律失常的主要原因。同時，負壓機械清除血栓過程使血液中的紅細胞受到破壞，本組肉眼血紅蛋白尿發(fā)生率明顯高于其他不良事件，與既往文獻[12]報道相符，提示臨床實際操作中應控制抽吸范圍，以實現(xiàn)精準抽吸，相關醫(yī)師應提高操作熟練程度，避免單次長時間和反復低效抽吸。

圖1 患者男，56歲，因左下肢髕骨骨折接受內固定術，術后患肢急性混合型DVT，接受PMT治療 A.DSA示股、腘靜脈血栓形成，局部側支開放； B.將AngioJet導管插入血栓，噴灑尿激酶溶液并抽吸血栓； C、D.抽吸腘靜脈(C)、股靜脈(D)血栓清除分別達Ⅱ級、Ⅲ級，血流恢復

此外，本組AngioJet PMT對髂股靜脈血栓的清除效果略優(yōu)于腘靜脈，原因可能與部分混合型血栓在腘靜脈段形成時間更早、與管壁粘連更牢固，以及術者采用逆血流方向入路抽吸血栓等操作習慣有關；且5.94%(6/101)取出濾器中可見明顯血栓，彰顯了濾器的攔截作用。本組病例均采用“翻山”技術以健側入路，原因在于腹部、骨科手術患者切口疼痛嚴重和引流管位置牽絆，導致其翻身困難，不利于穿刺患側腘靜脈?！胺健比肼返淖畲笕秉c是可能造成瓣膜損傷，而瓣膜損傷是影響DVT遠期預后的重要因素[13]。導致瓣膜損傷的主要原因可能是血栓負荷使瓣膜固定，故操作導絲通過瓣膜時應動作輕柔；在導絲指引下，后續(xù)進入的AngioJet導管對瓣膜的損傷十分有限。本研究未針對不同入路及抽吸方向進行遠期療效比較，有待進一步觀察。在濾器中發(fā)現(xiàn)明顯血栓則涉及PMT是否需濾器保護的問題，雖然從AngioJet工作原理分析，打碎的血栓不足以引起癥狀性PE，但根據(jù)本研究結果和中國國情，預防性置入臨時濾器仍是包括筆者在內的絕大多數(shù)中國醫(yī)師的選擇[14]。

綜上所述，AngioJet PMT 治療外科手術后下肢急性DVT具有臨床效果佳、血栓清除率高、嚴重不良事件發(fā)生率低等優(yōu)點，可作為優(yōu)先選擇方案。