對比觀察血管支架植入術(shù)與藥物治療青年腦梗死合并大腦中動脈狹窄效果

蘇旭東，姚冬靜，劉增品，周存河，王 聰，連云成，于江華*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省神經(jīng)病學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000；3.阜城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 阜城 053799)

近年來青年卒中發(fā)病率逐年升高，目前在所有腦卒中患者中占比已達10%～14%[1]。在伴腦血管狹窄的青年卒中患者中，大腦中動脈狹窄比例較高，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)支架治療安全有效[2]，但對于支架治療與傳統(tǒng)藥物治療相比有無優(yōu)勢尚無定論。本研究對比觀察支架與藥物治療青年腦梗死合并大腦中動脈狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2017年12月71例腦梗死合并大腦中動脈狹窄患者，其中39例接受藥物治療(藥物組)，男23例，女16例，年齡30～44歲，平均(36.6±4.0)歲；32例接受支架植入術(shù)(支架組)，男22例，女10例，年齡28～44歲，平均(37.4±4.1)歲；統(tǒng)一自癥狀性腦梗死發(fā)生時計算入組時間。納入標準：①新發(fā)或6個月內(nèi)發(fā)生的大腦中動脈供血區(qū)低灌注性腦梗死(在前、后、內(nèi)分水嶺區(qū)存在新發(fā)梗死灶)；②頭部CTA、MRA或腦血管造影顯示大腦中動脈水平段重度狹窄(狹窄率>70%)；③年齡18～45歲。排除標準：①既往顱內(nèi)出血；②煙霧??；③狹窄病變內(nèi)或遠端動脈瘤；④合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；⑤所受治療不符合中國急性缺血性腦卒中診治指南及中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)二級預(yù)防指南要求[3-7]。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物組 依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南[3-5]進行治療，包括時間窗內(nèi)靜脈溶栓、抗血小板聚集、控制高血脂及穩(wěn)固斑塊等藥物治療。急性期后按照中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南[6-7]進行治療，并嚴格控制腦卒中相關(guān)危險因素。

1.2.2 支架組 植入支架前治療同藥物組。于癥狀穩(wěn)定后2～3周植入腦血管支架，之前行全腦DSA(SiemensAritis ZEE DSA機)評估病情。術(shù)前要求患者規(guī)律口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d(或瑞舒伐他汀10 mg/d)3天以上。于全身麻醉(首選)或局部麻醉下選用球囊擴張式支架或自膨式支架行支架植入術(shù)，球囊擴張式支架無法順利通過時行預(yù)擴張，自膨式支架植入前均參考狹窄遠端血管直徑選擇球囊進行預(yù)擴張(圖1)；植入支架后，如殘余狹窄率>20%，則行支架內(nèi)擴張。術(shù)后皮下注射低分子肝素4 100～5 000 U (2次/天)3天，應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d 6個月，口服阿司匹林100 mg/d及阿托伐他汀20 mg/d(或瑞舒伐他汀10 mg/d)至少1年(肝功能不耐受者除外)。其余處理同藥物組。

1.3 相關(guān)指標觀察 手術(shù)成功指支架植入目標部位，術(shù)后血管殘余狹窄率<30%。計算支架組手術(shù)成功率。隨訪24個月，以再發(fā)卒中、TIA或患者死亡為隨訪終點事件。分別于入組時及術(shù)后3、6、12、24個月進行改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評分和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale， NIHSS)評分。末次隨訪后分別統(tǒng)計2組終點事件發(fā)生率、卒中再發(fā)率及再發(fā)卒中致殘率(mRS評分≥2分為致殘)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。采用多個相關(guān)樣本秩和檢驗比較組內(nèi)多個時間點的mRS、NIHSS評分，兩兩比較采用LSD法。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、危險因素及入院時mRS評分、NIHSS評分及大腦中動脈狹窄率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。支架組26例采用全身麻醉、6例局部麻醉，手術(shù)均成功，共植入32枚支架，直徑2.5～4.5 mm、長度8～28 mm，包括Apollo球囊擴張式支架16枚、Wingspan自膨式支架10枚及Enterprise自膨式支架6枚。

2.1 2組mRS和NIHSS評分比較 入組時及隨訪3、6、12、24個月，2組mRS評分和NIHSS評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，各時間點組間mRS、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2、3。

2.2 2組隨訪情況比較 藥物組7例出現(xiàn)再發(fā)腦梗死，均同大腦中動脈狹窄有關(guān)。其中3例經(jīng)補救支架治療后未再發(fā)腦血管事件；3例大腦中動脈狹窄進展為閉塞未予支架治療，繼續(xù)常規(guī)藥物治療，至隨訪結(jié)束未再出現(xiàn)腦血管事件；1例拒絕支架治療，隨訪仍偶有TIA。1例治療第11個月出現(xiàn)同大腦中動脈狹窄相關(guān)TIA，MRA示狹窄無明顯進展，調(diào)整抗血小板聚集藥物至鹽酸替格瑞洛45 mg、2次/天及阿司匹林100 mg、1次/天，之后癥狀逐漸消失，但第21個月再發(fā)腦梗死，伴大腦中動脈狹窄程度加重，予以補救支架治療后未再發(fā)腦血管事件。隨訪24個月期間終點事件發(fā)生率20.51%(8/39)，卒中再發(fā)率為20.51%(8/39)，再發(fā)卒中致殘率(mRS評分≥2分)20.51%(8/39)。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組各時間點mRS評分比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表3 2組各時間點NIHSS評分比較

圖1 患者男，40歲，腦梗死合并大腦中動脈狹窄，接受支架植入術(shù) A.DSA示左側(cè)大腦中動脈狹窄； B.于大腦中動脈植入支架； C.植入支架后大腦中動脈狹窄基本解除

支架組術(shù)后1例出現(xiàn)同大腦中動脈狹窄相關(guān)TIA，調(diào)整抗血小板聚集藥物為鹽酸替格瑞洛45 mg、2次/天及阿司匹林100 mg、1次/天后癥狀逐漸消失。1例于術(shù)后1個月再發(fā)腦梗死，復(fù)查DSA未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，判斷為支架處豆紋動脈閉塞致腔隙性梗死。支架組終點事件發(fā)生率6.25%(2/32)，卒中再發(fā)率3.13%(1/32)，再發(fā)卒中致殘率(mRS評分≥2分)3.13%(1/32)。

藥物組與支架組之間終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.89，P=0.17)，但支架組卒中復(fù)發(fā)率(P=0.04)及再發(fā)卒中致殘率(P=0.04)均低于藥物組。

3 討論

既往腦卒中及腦血管支架治療研究大多針對老年人，對中青年卒中患者進行支架治療的研究[2,8-9]相對少見。中青年卒中的病因及危險因素較老年人更加復(fù)雜多樣，包括主動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征、卵圓孔未閉及遺傳性疾病等[8]，吸煙、酗酒及熬夜等不良習(xí)慣也屬重要危險因素[10]。青年卒中合并顱內(nèi)血管狹窄往往卒中復(fù)發(fā)率高，致殘率高[11]。

本研究共納入71例青年卒中患者，根據(jù)治療方法分為支架組和藥物組，結(jié)果顯示2種治療方案均可改善神經(jīng)功能癥狀，提高生活質(zhì)量，但藥物組2年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)及致殘率高達20.51%(8/39)。既往文獻[12-13]報道，采用藥物治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，其2年卒中復(fù)發(fā)率為4%～19%，本研究數(shù)據(jù)與之相近。本研究支架組2年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率及致殘率均為3.13%(1/32)，顯著低于藥物組。比較2組卒中復(fù)發(fā)患者，發(fā)現(xiàn)藥物組卒中復(fù)發(fā)患者大腦中動脈狹窄程度加重，其中3例由于狹窄進展為閉塞出現(xiàn)較嚴重的腦卒中，4例經(jīng)補救性大腦中動脈支架治療后未再發(fā)生腦血管事件，提示應(yīng)用支架治療可降低合并大腦中動脈狹窄青年卒中患者的卒中再發(fā)率及致殘率。

MIAO等[14]的多中心研究顯示，對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者應(yīng)用支架治療的終點事件發(fā)生率低，預(yù)后較好；另一項關(guān)于大腦中動脈應(yīng)用球囊擴張式支架治療的臨床研究[15]也表明，癥狀性大腦中動脈狹窄應(yīng)用支架治療并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預(yù)后較好。但本研究應(yīng)用NIHSS評分及mRS評分評估治療后患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善情況，發(fā)現(xiàn)隨訪期間2組2項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用支架治療可降低青年腦梗死合并大腦中動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)率及致殘率。但本研究為回顧性分析，且樣本量小，有待進一步觀察。