導管接觸性溶栓治療急性上肢動脈栓塞

王偉明，朱俊龍，胥雄飛，施 森，曾 宏，何虎強，陳 躍，劉 勇*

[1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普通外科(血管外科)，3.核醫(yī)學科，四川 瀘州 646000；2.澳門科技大學中藥質量研究國家重點實驗室，澳門 999078]

急性上肢動脈栓塞(acute upper extremity arterial embolism, AUEAE)是指各種來源栓子隨血流運動阻塞上肢遠端動脈，導致相應供血區(qū)域出現(xiàn)急性缺血，嚴重時可引起肢體壞死甚至截肢，危及患者生命。AUEAE起病急，病情進展快，且患者常合并心血管疾病，及時診治非常重要。近年來腔內技術逐漸用于治療AUEAE。本研究觀察導管接觸性溶栓治療AUEAE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2018年12月18例AUEAE患者(18肢)，男11例，女7例，年齡43～89歲，中位年齡64歲；8例有吸煙史，合并高血壓10例、糖尿病2例、冠心病2例、心房纖顫16例、風濕性心臟病2例；發(fā)病時間6例<8 h，10例8～24 h，2例24 h～1周；Rutherford分級[1]Ⅰ級4例，Ⅱa級9例，Ⅱb級5例；均依據(jù)病史、體格檢查及超聲檢查明確診斷，排除抗凝、溶栓禁忌證后行導管接觸性溶栓治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD20 DSA機為介入引導設備。局部麻醉后，以Seldinger技術穿刺股動脈，置入Terumo 5F穿刺鞘，以Terumo 0.035in導絲配合Cordis 豬尾導管進行主動脈造影，觀察升主動脈弓上分支動脈通暢情況；之后將0.035in導絲配合Cordis單彎導管超選入患側鎖骨下動脈及肱動脈遠端分別進行造影，明確觀察橈動脈、尺動脈及遠端流出道。根據(jù)造影結果選取Uni*Fuse 10 cm或20 cm溶栓導管留置于栓塞病變段血管腔內，術中脈沖式緩慢推注20 ml生理鹽水+20萬U尿激酶；術后持續(xù)給予普通肝素(50 ml生理鹽水+25萬 U肝素鈉，靜脈泵入)抗凝及尿激酶(50 ml生理鹽水+20萬U尿激酶，靜脈泵入)溶栓；規(guī)律監(jiān)測凝血功能(1次/4 h),據(jù)以調整抗凝及溶栓藥物泵入劑量，期間密切關注患肢癥狀及體征(患肢遠端皮膚溫度、動脈搏動及指脈氧監(jiān)測等)，并造影觀察動脈情況，如血栓完全溶解、血流恢復通暢，且癥狀及體征明顯改善，即拔除溶栓導管；若仍見殘余血栓，則酌情行導管吸栓和/或切開取栓和/或調整溶栓導管繼續(xù)治療，直至血栓完全清除、血流恢復通暢后拔除溶栓導管。

對合并心房纖顫但無瓣膜性心臟疾病患者出院后予口服利伐沙班20 mg、1次/天或華法林(初始劑量2.5 mg、1次/天，后續(xù)根據(jù)定期復查的凝血檢驗結果調整劑量)終生抗凝治療，并定期復查凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能；若合并心房纖顫且伴有瓣膜疾病或患者拒絕使用利伐沙班，則予以華法林抗凝治療，并維持國際標準化比值(international normalized ratio, INR)為2～3；對無心源性栓子來源基礎疾病患者以利伐沙班或華法林抗凝治療至少3～6個月。

1.3 相關指標觀察 技術成功：指術后肱動脈及其主要分支、掌淺弓和掌深弓連續(xù)血流恢復。導管接觸性溶栓時間：經溶栓導管持續(xù)給予尿激酶進行溶栓的總時間。

出院前對患者再次進行評估，根據(jù)Cooley標準[2-3]評判臨床效果：①痊愈，患肢遠端脈搏恢復正常，無肌肉及皮膚壞死，無感覺運動障礙；②良好，患肢遠端脈搏恢復，但較對側弱，癥狀消失；③一般，患肢遠端血運部分恢復，能夠代償；④較差，患肢遠端動脈未通過側支代償，仍有缺血癥狀，截肢和死亡。治療有效包括痊愈、良好及一般。

1.4 并發(fā)癥及處理 使用肝素抗凝期間密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能，若出現(xiàn)血小板減少超過50%，則停用所有肝素類藥物(包括普通肝素、低分子肝素等)，改為口服抗凝藥物(利伐沙班)進行抗凝治療。術后出現(xiàn)對比劑引起的腎功能損害時，通過水化利尿促進對比劑排泄。對穿刺部位血腫，依據(jù)超聲所見及患者臨床癥狀選擇治療方式，包括局部硫酸鎂外敷及血腫清除術；穿刺點處形成假性動脈瘤時，則于局部麻醉下行瘤體切除及動脈修補術。

2 結果

18例均獲技術成功，成功率為100%(18/18)，見圖1。導管接觸性溶栓時間36～84 h，平均(58.83±12.28)h。治療期間1例聯(lián)合導管吸栓，2例切開取栓，5例調整溶栓導管。經導管接觸性溶栓治療后患者癥狀及體征均獲不同程度改善，其中15例(15/18，83.33%)痊愈， 2例(2/18，11.11%)良好，1例(1/18，5.56%)一般，有效率100%(18/18)。

導管接觸性溶栓治療過程中，1例血小板減少超過50%，考慮為肝素誘導血小板減少(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，調整口服抗凝藥物后血小板上升，出院前血小板水平恢復正常；3例術后出現(xiàn)穿刺點血腫，對其中1例行血腫清除術，2例予以局部熱敷、預防性抗感染等保守治療后血腫吸收；1例穿刺點股動脈發(fā)生假性動脈瘤，予以切除及動脈修補后治愈；1例出現(xiàn)腎功能損害(尿素氮和肌酐升高)，經水化利尿后腎功能改善。

圖1 患者女，72歲，右上肢急性動脈栓塞，行導管接觸性溶栓治療 A、B.DSA示右側肱動脈中段管腔內明顯充盈缺損(A)，右側尺動脈、橈動脈血流速度緩慢(B)； C.留置10 cm溶栓導管(箭示標記點)并造影； D.溶栓后右側肱動脈血流通暢，管腔內未見明顯充盈缺損； E.溶栓后右側橈動脈及尺動脈血流恢復通暢，橈動脈纖細，管腔內未見明顯充盈缺損

3 討論

AUEAE屬外周血管疾病[4-5]，患者多合并高血壓、冠心病、心房纖顫等其他心血管基礎疾病，診治不及時則預后差，甚至危及生命。既往研究[6-8]顯示， AUEAE的栓子多數(shù)來源于心臟(>80%)，亦可來源于腫瘤、主動脈斑塊或血栓、黏合劑等。本組病例多合并心血管基礎疾病，考慮其栓子來源為心源性。AUEAE栓子來源不明時，尤其對于年輕患者，應考慮反常栓子(如矛盾性栓塞等)，進行系統(tǒng)全面檢查[9]。導致AUEAE的原因較多，臨床救治過程中，除需考慮常見因素和栓塞事件外，也應明確有無少見因素存在及其他部位栓塞。

臨床工作中，AUEAE多通過病史及輔助檢查明確診斷，在無抗凝溶栓禁忌證的情況下，抗凝是最基本治療方法，可預防栓塞部位以遠血流速度減慢導致血栓形成；其次為手術治療，目的在于重建血流和恢復肢體功能，達到保肢和挽救患者生命的目的[10]。目前針對AUEAE的手術治療方式主要包括導管接觸性溶栓及切開取栓等，而導管接觸性溶栓對60%以上AUEAE患者有效[11-13]。對急性血栓栓塞，及時進行溶栓治療可獲得良好效果；而對慢性血栓栓塞、尤其是超過2周的血栓，導管接觸性溶栓的治療效果有限，可考慮手術切開取栓[12]；遇溶栓效果欠佳或腫瘤性栓子，后續(xù)可考慮進行切開取栓及導管吸栓等處理[14-15]。本組病例發(fā)病時間均不足1周，經導管接觸性溶栓治療后總體有效率達100%。盡管導管接觸性溶栓治療能及時、有效緩解臨床癥狀，但其術后風險也不容忽視。本組4例術后出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，其中穿刺部位血腫3例、假性動脈瘤1例，主要原因在于術后穿刺點壓迫不當及抗凝溶栓增加出血風險。

術后抗凝溶栓期間，不僅應關注患者癥狀及體征的改善情況，還需密切關注有無缺血再灌注損傷可能，一旦發(fā)生缺血/再灌注并呈級聯(lián)放大，即使成功重建血運，也會對肢體構成威脅，使患者面臨截肢風險[16-17]。其次，抗凝溶栓期間存在高出血風險，需謹慎評估與平衡出血風險和預期收益，行抗凝溶栓治療時，為確保獲得最佳結果，必須規(guī)律監(jiān)測凝血功能[12]。盡管本組病例術后均未發(fā)生出血，但其潛在風險仍需關注。此外，本組1例在抗凝過程中發(fā)生HIT，經及時調整抗凝藥物后血小板水平逐漸恢復。既往研究[18-19]顯示，HIT是使用肝素及其制劑抗凝后出現(xiàn)的罕見、可危及生命的并發(fā)癥，為免疫介導藥物反應，表現(xiàn)為血小板減少，其引發(fā)的反常高凝狀態(tài)可導致危及生命的血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)HIT，必須立刻停止使用與肝素相關的所有藥物，并更換為口服抗凝藥物繼續(xù)治療[20]。

腔內介入治療AUEAE的有效性已獲得充分證實，診治此類疾病過程中，應充分考慮肢體栓塞事件，特別是針對心房纖顫患者，應考慮未來再次發(fā)生栓塞事件的可能性，適當延長甚至終生抗凝，以預防再次栓塞事件[21-22]。

綜上所述，導管接觸性溶栓可有效治療AUEAE，且安全性較好。但本組病例數(shù)有限，且缺乏長期隨訪，有待進一步觀察。