經(jīng)皮微波消融治療低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響

陳吉東，岳林先，熊晏群，顧 毅，張 惠，吳 昊，賀 偉

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，2.手術(shù)麻醉中心，3.血管甲狀腺外科，四川 成都 610072)

甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加，乳頭狀癌是最常見(jiàn)類(lèi)型，其中直徑<10 mm者被稱(chēng)為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma， PTMC)[1]。隨著超聲及病理技術(shù)的發(fā)展，PTMC檢出率大幅增加[2]。2016版中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3]對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)PTMC建議外科手術(shù)，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC可結(jié)合患者意愿進(jìn)行密切觀察。微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果較好[4-5]，并逐漸用于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC[6]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年7月—2017年12月于四川省人民醫(yī)院接受經(jīng)皮微波消融治療的75例低風(fēng)險(xiǎn)(T1N0M0)PTMC患者，男11例，女64例，年齡18～74歲，平均(42.8±21.2)歲；病灶最大徑3.10～9.60 mm，平均(7.23±2.07)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前后超聲等影像學(xué)資料及臨床資料完整，單側(cè)單發(fā)病灶最大徑<10 mm且距離甲狀腺被膜>2 mm；②病理確診為乳頭狀癌，臨床分期T1N0M0；③完成隨訪。排除年齡>75歲以及合并嚴(yán)重心腦血管疾病、甲狀腺功能異常和甲狀腺炎等疾病患者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Esoate Mylab Twice超聲診斷儀，配有LA523和LA522高頻線陣探頭，造影劑為SonoVue。南京康友KY2000微波消融治療儀，配一次性KY2450A型消融針。

囑患者仰臥位并墊高其頸部。行局部皮下浸潤(rùn)麻醉后，根據(jù)術(shù)前超聲造影結(jié)果于甲狀腺峽部刺入消融針，經(jīng)23G PTC針將生理鹽水注入甲狀腺真假被膜之間，形成“液體隔離帶”。采用25 W低功率，由深到淺移動(dòng)消融，直至消融氣體范圍超過(guò)結(jié)節(jié)3 mm[6]。消融結(jié)束后5 min再次超聲造影，確認(rèn)結(jié)節(jié)周?chē)? mm區(qū)域內(nèi)無(wú)增強(qiáng)，而后局部冰敷30 min。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄消融起止時(shí)間點(diǎn)，觀察術(shù)中及術(shù)后患者有無(wú)疼痛、聲嘶等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪，分別于術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月采用常規(guī)超聲及超聲造影測(cè)量病灶最大徑，計(jì)算病灶體積、縮小率及消失率，統(tǒng)計(jì)治療有效率、并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、新發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)及游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)。病灶(術(shù)后為消融灶)體積=(π×長(zhǎng)×寬×高)/6[4]，病灶縮小率=(術(shù)前體積-隨訪體積)/術(shù)前體積×100%[5]。隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺新發(fā)病灶或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，行穿刺取材后送病理檢查確診。隨訪24個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，以常規(guī)超聲示原病灶呈與周?chē)＝M織界限清楚的低回聲、超聲造影無(wú)增強(qiáng)且范圍超過(guò)原病灶為治療有效。

分別于術(shù)前及術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)行軀體健康總評(píng)(physical component summary, PCS)、心理健康總評(píng)(mental component summary, MCS)和36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short form health survey， SF-36)[7]評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較病灶或消融灶體積，以F檢驗(yàn)比較TSH、FT3、FT4、PCS、MCS及SF-36，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例均順利完成治療，單病灶消融時(shí)間18～65 s，平均(37.26±12.18)s。消融過(guò)程中4例出現(xiàn)短暫聲嘶，無(wú)嗆咳，2 h內(nèi)恢復(fù)；15例自覺(jué)放射性耳根痛、頸部疼痛等，消融后立即緩解，均未予特殊處理。術(shù)后均規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間24.50～85.90個(gè)月，平均(32.30±9.73)個(gè)月。

圖1 患者女，44歲，左側(cè)PTMC，行微波消融治療 A.術(shù)前超聲聲像圖示左側(cè)甲狀腺實(shí)性低回聲病灶(箭)，縱橫比>1，無(wú)包膜； B.消融時(shí)布針，消融針針尖超出病灶邊緣約2 mm(箭)； C.消融時(shí)氣體范圍大于結(jié)節(jié)邊緣3 mm(箭)； D.消融后5 min，超聲造影示擴(kuò)大消融區(qū)無(wú)增強(qiáng)(箭)，提示完全消融

表1 各時(shí)間點(diǎn)PTMC病灶最大徑、體積及血清TSH、FT3、FT4水平比較(±s，n=75)

表1 各時(shí)間點(diǎn)PTMC病灶最大徑、體積及血清TSH、FT3、FT4水平比較(±s，n=75)

時(shí)間點(diǎn)最大徑(mm)體積(mm3)TSH(mIU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)術(shù)前7.27±2.09168.28±50.742.47±0.822.47±0.8212.41±2.75術(shù)后1個(gè)月11.78±3.49576.16±185.382.99±0.584.02±1.3111.90±3.24術(shù)后3個(gè)月8.13±2.59251.41±82.452.09±0.654.26±1.4512.08±3.15術(shù)后6個(gè)月5.53±1.8172.31±23.112.36±0.684.34±1.1712.13±3.61術(shù)后12個(gè)月2.82±0.629.05±2.952.37±0.654.16±1.2512.80±3.77術(shù)后24個(gè)月0.72±0.221.32±0.352.44±0.664.29±1.7712.33±3.74F值13.3128.720.550.440.38P值<0.05<0.050.690.700.79

表2 各時(shí)間點(diǎn)PTMC 患者PCS、MCS得分和SF-36總分比較(±s，n=75)

表2 各時(shí)間點(diǎn)PTMC 患者PCS、MCS得分和SF-36總分比較(±s，n=75)

時(shí)間點(diǎn)PCS得分MCS得分SF-36總分術(shù)前82.38±16.3162.13±12.84144.51±29.15術(shù)后1個(gè)月83.35±18.3766.04±13.01149.39±32.38術(shù)后3個(gè)月83.87±18.2868.77±14.13152.64±32.41術(shù)后6個(gè)月84.04±17.3170.83±14.72154.87±32.03術(shù)后12個(gè)月85.01±17.0373.15±16.08158.16±33.11術(shù)后24個(gè)月84.94±16.3575.32±20.03160.26±36.38F值0.474.546.83P值0.67<0.05<0.05

2.1 治療效果及安全性 截至術(shù)后24個(gè)月，治療有效率100%(75/75)，見(jiàn)圖1；病灶消失率93.33%(70/75)，無(wú)局部復(fù)發(fā)病例。術(shù)后1、3個(gè)月病灶最大徑和體積均較術(shù)前增加，縮小率分別為-241.77%和-49.26%；術(shù)后6個(gè)月病灶最大徑和體積均較術(shù)前縮小，術(shù)后6、12、24個(gè)月病灶縮小率分別為58.17%、94.30%和99.25%，與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)TSH、FT3、FT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

術(shù)后6個(gè)月1例對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶，直徑約4 mm，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為經(jīng)典型乳頭狀癌，而后行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。術(shù)后12個(gè)月1例超聲顯示病灶同側(cè)頸部Ⅲ區(qū)單發(fā)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后經(jīng)病理證實(shí)，持續(xù)門(mén)診隨訪至72個(gè)月時(shí)頸部淋巴結(jié)數(shù)目及直徑均無(wú)變化，目前仍在隨訪中。

2.2 PCS、MCS及SF-36評(píng)分 術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)PCS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MCS得分及SF-36總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且均呈逐漸升高趨勢(shì)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均高于術(shù)前(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著介入超聲技術(shù)的發(fā)展，PTMC檢出率明顯增加。目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融技術(shù)已廣泛用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)治療[8-9]，具有定位精準(zhǔn)、治療時(shí)間短、并發(fā)癥輕微及門(mén)診即可完成治療等多種優(yōu)勢(shì)[10-11]。本組75例患者75個(gè)病灶微波消融后超聲造影均顯示消融區(qū)域無(wú)增強(qiáng)，即病灶已被完全消融，提示病灶消融范圍超過(guò)結(jié)節(jié)3 mm，達(dá)到與外科局部切除近似的效果[6,12]。

本組自術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始病灶最大徑和體積均較術(shù)前縮小，術(shù)后6、12、24個(gè)月病灶縮小率分別為58.17%、94.30%和99.25%，提示從術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始病灶逐漸被單核細(xì)胞等吞噬，24個(gè)月時(shí)病灶已基本消失，可能與本研究采用小功率及移動(dòng)消融技術(shù)使病灶內(nèi)部碳化減少且吸收加快有關(guān)[5]。術(shù)后6個(gè)月時(shí)1例患者發(fā)生對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)新生病灶，考慮為多中心起源的再發(fā)病灶；而病理顯示消融灶組織為壞死瘢痕組織，其周?chē)鸁o(wú)腫瘤成分，說(shuō)明擴(kuò)大微波消融可根除病灶，但不能解決腫瘤多生發(fā)中心的難題。1例術(shù)后12個(gè)月經(jīng)病理證實(shí)出現(xiàn)單發(fā)同側(cè)頸部Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪至術(shù)后72個(gè)月時(shí)頸部淋巴結(jié)數(shù)目及直徑均無(wú)明顯變化，說(shuō)明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)展速度較慢，患者預(yù)后可能不受淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[12]。

本組75例術(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，消融中4例出現(xiàn)短暫聲嘶，2 h內(nèi)恢復(fù)，原因在于少量麻醉藥物滲透到喉返神經(jīng)周?chē)饡簳r(shí)性麻痹；本組未見(jiàn)喉返神經(jīng)及周?chē)M織損傷，與充分使用“液體隔離”技術(shù)密切相關(guān)。消融中15例訴放射性耳根痛、頸部疼痛等，消融停止后立即緩解，可能為局部浸潤(rùn)麻醉范圍局限且未能完全阻斷感覺(jué)神經(jīng)所致，采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行患側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯[4]可能避免以上癥狀。本組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)TSH、FT3、FT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示消融僅損傷極少部分正常甲狀腺組織，對(duì)腺體正常功能影響相對(duì)較小。

PTMC是一種預(yù)后良好的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)其診治存在較大爭(zhēng)議。在我國(guó)，外科手術(shù)切除甲狀腺是治療PTMC的經(jīng)典方法。也有專(zhuān)家[13]提出，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者可隨訪觀察。低風(fēng)險(xiǎn)PTMC對(duì)患者身體健康影響較小，但隨著時(shí)間推移，患者的焦慮程度會(huì)明顯加重，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。本研究中75例患者治療前后PCS得分無(wú)明顯變化，提示軀體健康未受消融治療影響；但MCS得分和SF-36總分自消融后開(kāi)始逐漸升高，顯示該方案降低了患者的焦慮程度，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。既往研究[14]報(bào)道經(jīng)皮微波消融可提高機(jī)體免疫力，提升患者生活質(zhì)量；而良好的生活質(zhì)量有利于加快疾病康復(fù)，二者相輔相成。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療PTMC安全有效，且可提升患者生活質(zhì)量。但本研究為單中心研究，且病例數(shù)相對(duì)不足，隨訪時(shí)間亦有限，尚需加大樣本量、長(zhǎng)期隨訪觀察。