關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與開放手術(shù)治療臀肌攣縮的臨床療效對(duì)比研究

董志杰，高尚聚，邢 棟，李文毅

(河北省人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050051)

臀肌攣縮(gluteal muscle contracture,GMC)由多種病因引起，是一種以臀肌、闊筋膜張肌、髂脛束及其他筋膜纖維化攣縮為特征的綜合征，嚴(yán)重病例中髖關(guān)節(jié)外旋肌群亦會(huì)受累，但涉及關(guān)節(jié)囊者較少[1-3]；臨床表現(xiàn)主要為肌肉攣縮、髖關(guān)節(jié)功能障礙、特殊步態(tài)及異常姿勢(shì)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道GMC發(fā)病率不盡相同，由于苯甲醇作為抗生素等治療藥物的溶劑通過肌肉注射進(jìn)入臀部，導(dǎo)致GMC的發(fā)生率在醫(yī)療條件較差的地區(qū)較高[4-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的推廣，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療GMC被越來越多學(xué)者關(guān)注，但當(dāng)前關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療GMC的臨床效果評(píng)價(jià)仍較少。為此，筆者回顧性分析40例GMC患者的圍術(shù)期指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分，以期對(duì)比兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2010年1月—2015年12月于我科行手術(shù)治療的GMC患者40例，其中關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療22例(關(guān)節(jié)鏡組)，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療18例(常規(guī)手術(shù)組)。關(guān)節(jié)鏡組男性12例，女性10例；年齡4～32歲，平均(11.6±6.3)歲；病情嚴(yán)重程度，輕型5例，中型15例，重型2例；病程1～14年。常規(guī)手術(shù)組男性9例，女性9例；年齡4～29歲，平均(10.8±5.5)歲；病情嚴(yán)重程度，輕型4例，中型13例，重型1例；病程1～15年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GMC行手術(shù)治療者；②臨床資料完整并可獲得隨訪者；③同意參加本試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于居住地或聯(lián)系電話變更無法取得聯(lián)系者；②拒絕回訪，無法獲得末次隨訪信息。2組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù) 麻醉成功后，取健側(cè)臥位，腋下墊枕，患側(cè)下肢常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪單、貼膜。以股骨大轉(zhuǎn)子處作股骨縱軸，經(jīng)大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)作與縱軸呈45 °的軸線，前側(cè)入點(diǎn)位于該軸線近髂前上棘外下方1 cm，后側(cè)入點(diǎn)位于該軸線近臀紋處前方1 cm，前后入口點(diǎn)長(zhǎng)約1 cm。前側(cè)切口入鏡，后側(cè)切口入刨刀，用軟組織分離器在兩入點(diǎn)間沿軸線于髂脛束淺面做皮下隧道，刨削刀清理，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用射頻鉤刀斜行松解髂脛束及臀大肌腱板，電凝止血，沖水撤鏡，被動(dòng)活動(dòng)右髖關(guān)節(jié)見屈曲活動(dòng)受限解除，大轉(zhuǎn)子部彈撥感消失，Ober征陰性，松解滿意。切口內(nèi)置一根負(fù)壓引流管，核結(jié)無誤，縫合切口，無菌敷料包扎。患側(cè)臀外側(cè)部棉墊和彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)過程見圖1，2。

圖1 術(shù)中規(guī)劃及手術(shù)操作示意圖

1.2.2常規(guī)切開手術(shù) 開放手術(shù)治療者多采用臀肌攣縮帶Z形延長(zhǎng)術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪單，患者側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為軸心向臀中肌方向做一“S”形切口，長(zhǎng)6～10 cm，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離攣縮髂脛束及闊筋膜張肌表面筋膜，顯露攣縮瘢痕組織，在其縱軸線上作”Z”字形切斷，松解緊張組織。

1.2.3術(shù)后功能鍛煉 兩組患者術(shù)后即可做股四頭肌等長(zhǎng)收縮、下肢的內(nèi)旋動(dòng)作；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后第2天即可做雙腿并立下蹲訓(xùn)練，后期視患者情況逐步增加活動(dòng)次數(shù)及幅度。

1.3觀察指標(biāo) 通過檢索電子病歷系統(tǒng)，提取納入患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、切口血腫、坐骨神經(jīng)損傷及感覺缺失)、術(shù)后優(yōu)良率。以劉國(guó)輝等[9]提出的GMC術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)手術(shù)效果；以視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛情況；并以髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Hip outcome scores,HOS)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后髖部功能情況，具體包括日常活動(dòng)情況(Hip outcome scores-activities of daily living,HOS-ADL)和體育運(yùn)動(dòng)情況(Hip outcome scores-sports activities,HOS-Sports)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或似然比檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，患者末次隨訪時(shí)間4～9.5年。

關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度均較常規(guī)手術(shù)組患者明顯減少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡組患者中發(fā)生手術(shù)部位的血腫1例，常規(guī)手術(shù)組患者中發(fā)生切口周圍皮膚感覺減退1例，切口淺感染1例，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)鏡組及常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，但組間術(shù)后對(duì)比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后HOS-ADL及HOS-Sports評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后臨床療效比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS及HOS評(píng)分比較 分)

3 討 論

1970年Valderrama[10]首次提出GMC概念。GMC嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步態(tài)，致使患者下蹲等動(dòng)作受限。GMC早期可嘗試物理治療，但臨床療效多不理想。早期診斷，盡早手術(shù)干預(yù)，松解纖維化和攣縮的組織可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能，手術(shù)治療GMC以被臨床廣泛應(yīng)用并被證實(shí)具有良好的臨床療效[11-13]。

GMC在降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)又影響著其心理健康。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究納入了1 000例成人GMC患者[14]，術(shù)后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分顯示，有心理抑郁傾向、心理抑郁及嚴(yán)重抑郁者最晚于術(shù)后6周達(dá)到無心理抑郁傾向，且其他時(shí)間段隨訪結(jié)果均顯示其心理正常。由此可見，手術(shù)治療不僅可恢復(fù)GMC患者髖部功能，亦對(duì)其心理健康具有積極影響。

3.1傳統(tǒng)手術(shù)方式的選擇 傳統(tǒng)手術(shù)方法為大切口直視下切斷或切除后攣縮的臀肌，術(shù)中行患肢的Ober實(shí)驗(yàn)，直至彈響消失。本研究中，接受傳統(tǒng)切開手術(shù)治療的GMC患者多為試驗(yàn)早期入組患者。傳統(tǒng)手術(shù)雖手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度等圍術(shù)期指標(biāo)較關(guān)節(jié)鏡組患者高，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、日常及體育活動(dòng)能力、活動(dòng)時(shí)髖部疼痛情況等均較術(shù)前顯著改善，并且與關(guān)節(jié)鏡組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明傳統(tǒng)手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但可充分松解臀部攣縮或纖維化的軟組織，恢復(fù)正常的髖部活動(dòng)范圍。HOS評(píng)分被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于髖部活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)，本研究中18例接受切開手術(shù)治療的患者HOS-ADL及HOS-Sports 評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯改善，并且與既往報(bào)道結(jié)果相符[6]。

傳統(tǒng)切開手術(shù)需注意顯露和保護(hù)好坐骨神經(jīng)，出血點(diǎn)位于坐骨神經(jīng)周圍時(shí)應(yīng)避免電凝止血。同時(shí)，應(yīng)了解到臀大肌止點(diǎn)上移縫合的重要臨床意義：此操作可防止髖關(guān)節(jié)的過度內(nèi)旋，提高屈髖時(shí)的穩(wěn)定性；同時(shí)保證了臀部肌肉的容積，避免術(shù)后臀部凹陷影響美觀。

平國(guó)興等[15]分析了1 856例GMC行常規(guī)開放手術(shù)患者的臨床資料，經(jīng)平均3.7年的隨訪，結(jié)果顯示，下肢髖關(guān)節(jié)功能及步態(tài)改善情況的優(yōu)良率達(dá)98%，輕、中、重型均可獲得較為滿意的臨床療效。同時(shí)僅有13例患者術(shù)后發(fā)生一側(cè)血腫，并發(fā)癥發(fā)生率較低。國(guó)內(nèi)學(xué)者丘德贊等[16]分析了126例手術(shù)治療失敗患者的臨床資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)誤診誤治、手術(shù)方法不當(dāng)及術(shù)后功能鍛煉不到位為失敗的主要原因；此結(jié)果說明臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此種疾病的認(rèn)識(shí)，明確其與“雙側(cè)股骨發(fā)育不全”、“彈響髖”等的鑒別診斷；手術(shù)治療GMC的方法較多，應(yīng)該嚴(yán)格把握每種術(shù)式的適應(yīng)證，以降低失敗率并保證手術(shù)療效；同時(shí)由于患者依從性等原因?qū)е碌墓δ苠憻挷蛔阋鄳?yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員及患者的重視。同時(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)及治療理念的提升，一些微創(chuàng)手術(shù)逐漸出現(xiàn)，例如小切口手術(shù)及等離子松解術(shù)等。此種術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，但存在小切口下松解困難、松解不徹底，甚至坐骨神經(jīng)損傷等不足。

3.2關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)手術(shù)切開治療GMC時(shí)，手術(shù)視野好，松解充分，術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得較好的功能，配合良好的術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉可將相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡輔助下GMC的微創(chuàng)化治療越來越受到重視。本研究中關(guān)節(jié)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度等均較常規(guī)手術(shù)組患者降低，表明關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)治療GMC上具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)；本研究結(jié)果顯示，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)節(jié)鏡輔助治療GMC可獲得較開放手術(shù)更優(yōu)的臨床療效及較少的并發(fā)癥發(fā)生率。患者髖部疼痛情況顯著減輕，VAS評(píng)分較低；同時(shí)HOS-ADL及HOS-Sports 評(píng)分分別為(97.2±4.0)分和(94.6±4.2)分，均達(dá)到了較理想的水平。

接受關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的患者手術(shù)切口極小，不影響手術(shù)部位的美觀；手術(shù)時(shí)間顯著縮短，減少了麻醉尤其是全身麻醉對(duì)兒童患者的身體健康影響，并減輕了其遭受的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后即刻進(jìn)行功能鍛煉，提高手術(shù)療效的同時(shí)降低了住院時(shí)間及相關(guān)治療費(fèi)用。喻德富等[17]對(duì)19例行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀松解術(shù)治療的GMC患者資料，經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪，所有患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%，其中滿意及非常滿意患者為17例，滿意率達(dá)89.5%，所有切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)血管損傷、血腫形成及感染發(fā)生。Zhang等[18]對(duì)比分析了2011—2016年113例分別行關(guān)節(jié)鏡及開放手術(shù)治療的Ⅱ型成人GMC患者的圍術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡治療患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物需要量均顯著少于開放手術(shù)者；同時(shí)兩種術(shù)式均可獲得較好髖關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡松解不僅可治療GMC，亦可提高髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19]。同時(shí)，一些其他關(guān)節(jié)鏡輔助下的術(shù)式在治療GMC中也取得了良好的臨床療效，解放軍總醫(yī)院唐翔宇等[20]對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡下大轉(zhuǎn)子周圍C形松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)松解術(shù)的差異，結(jié)果顯示，大轉(zhuǎn)子周圍C形松解術(shù)手術(shù)時(shí)間較常規(guī)松解術(shù)短(12.0±3.5) minvs(21.0±5.8) min，所有患者GMC量化評(píng)分也顯著提高，顯示出該術(shù)式對(duì)臀大肌組織干擾小的優(yōu)點(diǎn)。

盡管關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但亦有其不足之處。首先，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)期曲線長(zhǎng)，術(shù)者需要具有較好的空間立體感；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解術(shù)操作時(shí)即使手術(shù)部位僅有少量出血亦會(huì)引起鏡下視野的模糊，因此應(yīng)注意通過射頻消融或物理辦法細(xì)致、徹底止血；由于手術(shù)操作空間受限，為保證手術(shù)療效應(yīng)徹底松解同時(shí)避免過度松解，要求手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)掌握GMC的分型及該部位的解剖細(xì)節(jié)，且需具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本研究為回顧性研究，存在一定不足：首先具有不可避免的選擇偏倚；同時(shí)，樣本量仍較小，同時(shí)未分析患者住院費(fèi)用等指標(biāo)。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下臀肌筋膜攣縮松解術(shù)可獲得較好的臨床療效，同時(shí)可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于實(shí)現(xiàn)此型疾病的微創(chuàng)化治療，值得臨床推廣。