繁茂型牙骨質-骨結構不良2例報告及文獻回顧

賀曉彤， 徐 懿， 俞莊潔， 李怡寧， 胡濟安， 王慧明

（浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，浙江省口腔生物醫(yī)學研究重點實驗室，浙江大學口腔醫(yī)學院，浙江 杭州310006）

牙骨質-骨結構不良（cemento-osseous dysplasia,COD）是一種非腫瘤性病變，發(fā)生于頜骨含牙區(qū)域，一般無癥狀，僅在患者行X線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，偶可見頜骨無痛性膨脹。病灶區(qū)伴有感染時，可出現(xiàn)溢膿、腫脹、疼痛等炎癥性反應，也可產生死骨。

頭頸部骨纖維病變首次報道于1938年[1]，多年來對于這一疾病的分類仍較有爭議。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《WHO頭頸部腫瘤分類》[2]將這種發(fā)生于頜骨承牙區(qū)域的非腫瘤性骨纖維病變命名為“牙骨質-骨結構不良（COD）”?；谠摬“l(fā)病部位、發(fā)病數(shù)量及影像學表現(xiàn)等臨床特征，COD可分為3種類型[2-3]，分別為局灶型牙骨質-骨結構不良（focal cemento-osseous dysplasia，F(xiàn)COD），根尖周牙骨質-骨結構不良（periapical cemento-osseous dysplasia，PCOD） 和 繁 茂 型 牙 骨 質-骨 結 構 不 良（FLCOD）。FCOD呈單發(fā)性，可發(fā)生在頜骨的任何部位，但以下頜后部居多。FCOD的概念在20世紀90年代中期才出現(xiàn)，此前多誤診為骨化纖維瘤。PCOD主要累及下頜前牙區(qū)，多個病灶常相互融合并形成包裹數(shù)個牙根根尖的線性透亮影。FLCOD則呈現(xiàn)多灶性受累，不局限于下頜前牙區(qū)，常常具有顯著的雙側發(fā)病傾向，甚至4個象限同時發(fā)病。浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院近期收治了2例繁茂型牙骨質-骨結構不良的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者女性，34歲。主訴：右上后牙反復流膿1個月?，F(xiàn)病史：右上后牙1個月前出現(xiàn)腫脹、疼痛，患者曾于外院行右上后牙區(qū)膿腫切開排膿引流術，未見好轉。?？企w格檢查：右上第一磨牙遠中齲壞，腭側可見一6.0 mm×6.0 mm×0.5 mm的竇道，按壓有黃色膿液流出；右上第二磨牙牙合面充填體。根尖片（圖1A）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度影，牙周膜模糊不清。錐形束CT（CBCT）示上頜骨多發(fā)性團塊狀致密影，包繞以菲薄透射影，右上頜骨區(qū)病灶周圍透亮區(qū)域較左側增寬（圖2A）；右上第二磨牙根管鈣化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（圖2B）；下頜骨內相似高密度影像（圖2C）。臨床診斷：右上第二磨牙根尖膿腫。于外院治療1個月無明顯好轉，隨后拔除右上第二磨牙。拔牙時見牙齒與周圍部分骨質緊密粘連，同時脫位。拔牙3個月后，患者因腭側竇道反復出現(xiàn)，右側面頰部腫脹而再次就診。?？企w格檢查：右上第二磨牙拔牙創(chuàng)未愈合，腭側瘺管，有黃白色膿液溢出。CBCT示右上第二磨牙根尖區(qū)低密度影范圍較拔牙前擴大（圖2D），拔牙窩內可見殘余骨片，未見成骨愈合（圖2E），拔牙窩根尖區(qū)低密度影范圍較拔牙前大（圖2F）。曲面斷層片（圖1B）示：右上后牙區(qū)根尖區(qū)牙周膜不清，第二前磨牙根充影像；全牙列根尖區(qū)高密度影，與牙根及周圍牙槽骨無明顯邊界。最終診斷：右上后牙區(qū)牙骨質發(fā)育不良。治療：右上第二前磨牙行一次性根管充填術，并于術后2周行“右上頜骨良性病變切除術+右上第一、第三磨牙拔除術+右上第二前磨牙根尖切除術及倒充填術”。術中拔除右上頜第一磨牙后可見粘連的牙骨質與牙槽骨，拔牙窩內有膿液；上頜第三磨牙根尖區(qū)膨大（圖3）。

術中送拔牙窩內部分軟組織進行冰凍切片檢查，見破碎牙槽骨外一纖維團塊中有大量淋巴細胞浸潤，并可見復層鱗狀上皮。大體觀（圖4）：送檢物為牙及灰黃色骨樣腫物，腫物包繞牙根，與牙根融合無明顯界限，腫物與牙根總體積約為1.5 cm×1.3 cm×1.2 cm。

圖1病例1根尖片及曲面斷層片F(xiàn)igure 1 Periapical radiograph and pantomograph of case 1

圖2病例1 CBCT圖像Figure 2 CBCT images of case 1

圖3病例1術中照片F(xiàn)igure 3 Intraoperative photos of case 1

術后常規(guī)病理（圖5）：軟組織切片中見纖維組織中有大量淋巴細胞浸潤，可見大量紅細胞，骨質被纖維組織取代，部分區(qū)域可見復層鱗狀上皮交織成網狀；硬組織切片中見牙根尖部牙骨質增生，與下方牙槽骨連續(xù)，邊界不清，牙骨質增生區(qū)可見大量成牙骨質細胞。

本病例影像學檢查顯示為多發(fā)性的根尖區(qū)高密度影外包繞菲薄透射影，具有臨床癥狀的右上頜骨區(qū)域表現(xiàn)為透亮影增寬，可見骨吸收，提示其右上頜后牙區(qū)伴有感染。頜骨中的高密度影，尤其是牙根周圍的高密度影可能為骨或牙骨質的增生或修復。病理診斷：FLCOD伴感染。

圖4右上頜第一磨牙大體觀Figure 4 The right maxillary first molar of case 1

圖5拔除牙及其周圍組織的病理切片圖Figure 5 Pathological sections of the extracted tooth and surrounding tissue

1.2 病例2

患者女性，49歲。3年前刷牙時偶然發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)膨大，自述疲憊時偶有下前牙區(qū)一過性輕微疼痛，無其他癥狀。曾于社區(qū)醫(yī)院就診，未行治療。隨后于浙江大學附屬口腔醫(yī)院就診。?？企w格檢查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失，左上第一磨牙遠中銀汞充填物，右下第一、第二磨牙聯(lián)冠修復，下前牙區(qū)前庭溝及左下磨牙區(qū)根尖部可捫及膨隆。結合CBCT表現(xiàn)診斷為FLCOD。因患者癥狀不明顯且無明顯感染跡象，采取每半年復查1次的手段隨訪觀察?；颊逤BCT資料見圖6。

圖6病例2 CBCT圖像Figure 6 CBCT images of case 2

2 討論

2.1 FLCOD的特點

COD屬于非腫瘤性反應性病變，多見于中年女性，且70%發(fā)病者為黑人。臨床多無癥狀，部分患者可表現(xiàn)為頜骨膨隆、疼痛，繼發(fā)感染時出現(xiàn)疼痛、溢膿、腫脹等癥狀[4]。Grün等[5]曾報道1例FCOD引起下牙槽神經損傷的病例。王虎[6]提出根據COD的影像學表現(xiàn)，按照病理分類方法可以分為骨質溶解破壞期、牙骨質小體形成期和鈣化成熟期3個階段。目前的觀點認為，3種分型的COD具有相同的病理學進程。早期時，病變根尖區(qū)骨質溶解吸收，被纖維結締組織取代，影像學表現(xiàn)為多牙位的根尖低密度影，似根尖囊腫[7]；中期時，類牙骨質小體出現(xiàn)，骨樣組織和骨組織增生，低密度區(qū)域可變得渾濁、中央逐漸鈣化形成高密度團塊，70%以上的患者處于此期；終末期時，增生的牙骨質可以和牙根表面融合，透亮區(qū)域逐漸消失，表現(xiàn)為牙根增厚。增生牙骨質和牙槽骨之間可無明顯分界或以病變的纖維組織為界[8]。FLCOD的主要特征為發(fā)病區(qū)域較廣泛，可累及2~4個象限，且發(fā)生感染的病例中60%以上為FLCOD[9]。

2.2 FLCOD的鑒別診斷

病例1首診時因忽略了其廣泛的多發(fā)病灶被誤診為根尖膿腫，隨后行拔牙術后，癥狀并未緩解，反致感染擴散，癥狀加重，后期治療難度增加。因此，正確的診斷及處理非常重要。

COD影像學表現(xiàn)隨病程進展呈現(xiàn)出多樣化特點，應與根尖囊腫、牙源性鈣化囊腫相鑒別。牙源性鈣化囊腫的不規(guī)則阻射影像更加靠近囊壁[7]，且發(fā)病部位與牙根無緊密關聯(lián)。大多數(shù)病例在就診時表現(xiàn)為多發(fā)性混合灶或頜骨內高密度影。相比于影像學診斷，病理學診斷判斷患者所處的病程時期更加偏后，即組織學上的牙骨質增生和骨化成熟度明顯早于影像學上高密度影的出現(xiàn)。常見鑒別診斷見表1。

2.3 FLCOD的治療及預后

FLCOD一般無須治療，除非發(fā)生嚴重頜骨畸形或繼發(fā)感染。拔牙、牙周炎和全口義齒的佩戴是繼發(fā)感染的主要刺激因素。

無癥狀的FLCOD應定期復診，加強對義齒的維護，加強口腔衛(wèi)生，盡可能避免拔牙等有創(chuàng)治療，降低病灶區(qū)暴露于口腔環(huán)境的感染風險。有癥狀患者的治療較困難，此時炎癥反應的實質為慢性骨髓炎，病灶區(qū)骨密度高，循環(huán)不暢。繼發(fā)感染時，常規(guī)應用抗生素治療效果差。手術刮除、摘除壞死組織為常規(guī)治療方式。Kato等[9]對66例伴感染的COD患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，84.8%的病例手術后未復發(fā)。對于病變波及范圍廣、破壞嚴重的患者，需行骨與軟組織的移植術。

病例1中，患者拔除右上第二磨牙后,拔牙創(chuàng)長期未愈，并溢膿，術后3個月的CBCT示拔牙區(qū)骨質較術前有明顯吸收（圖2）。因此，對于伴有感染的病例，切除病灶并采取全面的抗感染措施至關重要?；颊甙纬佳篮罂煞裥蟹N植修復仍存在爭議。Min等[8]認為如需在病變部位行種植術，應避開致密病灶區(qū)域，因為此類區(qū)域血供不足，更容易發(fā)生感染而導致種植失敗。Esfahanizadeh等[11]曾在病灶區(qū)附近成功種植。而Gerlach等[12]在切除病灶6個月后于原病灶區(qū)種植，最終因感染而失敗。Park等[13]則報道了1例直接在FCOD的病灶區(qū)域種植后16年的成功案例。Shin等[14]認為COD患者行種植修復會引發(fā)慢性骨髓炎。

表1頜骨內高密度影的骨性疾病的常見鑒別診斷[3]Table 1 Differential diagnoses of radio-opaque lesions in jaw bone[3]

綜上所述，對于疑似FLCOD的患者，僅通過部分區(qū)域的根尖片不能作出正確診斷，易造成誤診及不當干預。全面評估頜骨整體發(fā)病情況，完善曲面斷層片及CBCT檢查，明確診斷并根據患者是否伴有感染等癥狀后制訂合適的診療計劃，是臨床接診時應注意的問題。