上頜埋伏中切牙治療方法的研究進展

陳 威， 張 薇， 陳志方

（1.安徽醫(yī)科大學合肥口腔臨床學院；2.合肥市口腔醫(yī)院，安徽 合肥230001）

上頜切牙和尖牙通常被稱為“社交六齒”，上頜埋伏中切牙會對患者外貌、發(fā)音功能及心理健康產生影響。對于有些埋伏的上頜中切牙，如不及時處理會導致鄰牙牙根吸收及含牙囊腫的形成[1-2]，甚至影響患者頜面部發(fā)育?？谇会t(yī)生需要全面了解上頜埋伏中切牙的特點，才能快速、準確地作出診斷。

1 概述

國內外學者對口腔正畸患者上頜埋伏中切牙患病率的研究較多。國外相關研究結果顯示，其患病率為0.03%~1.96%，而國內多篇研究的結果為1.50%~4.22%[3-5]，兩者差異較大。

上頜埋伏中切牙的病因分為遺傳因素和后天因素2大類。遺傳因素包括多生牙、唇腭裂、牙量大于骨量、顱骨發(fā)育不良、多發(fā)性遲萌和牙齦纖維瘤；后天因素包括外傷、乳牙早失導致的萌出間隙不足、乳牙滯留、頜骨囊腫、內分泌異常及骨骼疾病等。

上頜埋伏中切牙的臨床表現為一側或兩側上頜中切牙未萌出，兩側較為少見。相關研究表明，上頜一側中切牙距對側中切牙萌出的時間間隔約為4個月；因此，當一側中切牙萌出6個月后，對側仍未萌出時則需要行進一步檢查[4]。臨床檢查只能作為參考，并不能作為確診依據，還需進行影像學檢查排除上頜中切牙先天缺失后才能確診。

影像學檢查包括根尖片、全景片和錐形束CT（CBCT）。根尖片和全景片是二維影像，其無法清晰地顯示埋伏牙的冠根形態(tài)、生長方向及其與鄰牙牙根的位置關系,而CBCT三維重建影像則可以精準地判斷出埋伏牙的唇腭向具體位置、牙根形態(tài)及其與鄰牙的位置關系[6]。這對治療方法的選擇至關重要，同時也能較為精準地比較埋伏牙治療前后的情況，有助于評價療效[7]。

2 治療方法

2.1 外科拔除

拔除術不是最佳選擇，但其他治療方法都不適用時可考慮應用此法。對于埋伏位置較高、較深，牙根十分彎曲的患牙，臨床醫(yī)生也可應用拔除術。埋伏牙拔除后會導致前牙早失，缺牙區(qū)牙槽骨萎縮。如何保持缺牙間隙及缺牙區(qū)牙槽骨骨量才是此治療方法的難點。

2.2 自體牙移植

自體牙移植對于正畸牽引助萌難度較大的病例可獲得較好的治療效果[8-9]，但需要嚴格掌握其適應證。自體牙移植的最佳時期是牙根發(fā)育至2/3~3/4時，這一時期發(fā)生移植后牙根吸收的風險較小[10]。其原因是年齡較小患者的根尖孔尚未閉合，移植后血運重建的概率會增加；年齡較小患者的骨質較為疏松，拔牙時其牙周膜可以較大程度地被保存，有利于術后埋伏牙牙周膜的重建。除此之外，還需保證受植區(qū)有足夠的空間以容納受植牙。自體牙移植前應拔除滯留的乳牙或多生牙，若空間不足，還需通過正畸治療來獲取足夠的空間。自體牙移植的缺點是移植后牙根吸收。

2.3 外科手術助萌法聯(lián)合正畸治療

臨床上最為常見的治療方式是外科手術助萌法聯(lián)合正畸治療。該方法可以使患牙在恢復到正常萌出位置的同時保護牙髓活力，最大限度保存上頜骨以便恢復患兒顏面部美觀及發(fā)音功能，但該方法的缺點為操作相對復雜，且治療療程較長。

2.3.1 外科手術方式 手術方式分為開放式助萌術和閉合式助萌術，2種助萌術各有利弊。開放式助萌術的優(yōu)點:①正畸牽引創(chuàng)造了良好的粘接環(huán)境；②避免了二次手術；③沒有黏膜的阻力牽引，埋伏牙移動速度較快，正畸牽引時間短；④阻生牙暴露于口腔內，便于醫(yī)生調整牽引的方向及牽引力的大小。開放式助萌術的缺點：有文獻表明，與閉合式助萌術相比，行開放式助萌術的患者，術后易出現患牙唇側牙槽嵴高度不足和附著喪失等問題[11]。閉合式助萌術的優(yōu)點：助萌后，患者牙周組織狀況良好，有較好的美學效果。閉合式助萌術的缺點：①托槽粘接困難；②如牽引裝置脫落可能需要進行二次手術,有文獻報道采用閉合式助萌術的二次手術率達到31%[12]；③治療時間較長。對于埋伏位置較深的患牙，為減少創(chuàng)傷和減少去除周圍骨質的量，臨床上一般選用閉合式助萌術。

2.3.2 正畸牽引方式 根據所用矯治器的不同，正畸牽引的方式分為固定式矯治和活動式矯治。其中固定式矯治又可根據所選支抗位置不同分為主弓絲牽引、頜間牽引及改良Nance托牽引。主弓絲牽引是以上頜牙列為支抗，將埋伏牙的牽引裝置通過彈力圈、彈力鏈及拉簧等連接至主弓絲上進行牽引[13-14]。這種方法的不足之處在于牽引力的方向難以控制，同時鄰牙受反向力的作用會造成其牙周組織損傷，牽引力控制不當甚至會造成牙根吸收。頜間牽引是將下頜牙列或下頜骨作為支抗。以下頜牙列為支抗的頜間牽引是通過應用下頜牙列主弓絲來牽引埋伏牙；以下頜骨為支抗的頜間牽引是在2個中切牙牙根間植入微種植體以牽引埋伏牙[15]。頜間牽引難以控制牽引力的方向，患者大張口時會形成較大的牽引力，造成埋伏牙及施力牙松動或牙根吸收。改良Nance托是將上頜兩側第一磨牙及腭側黏骨膜作為支抗，它由帶環(huán)、塑料基托、牽引鉤組成[16]。在使用過程中，改良Nance托牽引的支抗負荷主要集中在硬腭前部，少部分分散于雙側第一磨牙。同時，通過調整牽引鉤的方向和長度可使牽引力方向與牙長軸垂直，更有利于埋伏牙向下翻轉，保障埋伏牙的健康[17]。其不足之處在于牽引過程中所有的調整都需在口內進行，會影響第一磨牙牙周的健康；加力時，牽引鉤會壓迫硬腭黏膜，甚至導致黏膜覆蓋牽引鉤致使加力困難。

活動式矯治器有2種：前方牽引器和基托式矯治器。各類前方牽引器的原理都是將支抗由口內轉移至頜面部（頦部、額部），避免對牙列造成不必要的作用力。前方牽引器每天至少須佩戴12 h[18]，可以通過調整彈力圈所放位置來調整牽引力的方向；前方牽引器的體積較大，對患者日常生活和發(fā)音功能影響較大。這些都會導致醫(yī)從性較差的患者難以堅持，從而難以獲得預期療效?；惺匠C治器有以下特點：①唇弓可以減少唇部肌力，從而減少牽引阻力；②其混合支持的方式可以減少對牙齒的反作用力；③摘戴方便，既有利于清潔從而保證口腔衛(wèi)生，又便于調整牽引鉤的方向以減少口內操作時間[19]。

牽引上頜埋伏中切牙有2個要素。一個是牽引時機。有研究發(fā)現，在埋伏牙牙根未發(fā)育完全時進行牽引治療，治療完成時牙根長度的增加量及根管壁的增厚量與對側牙無明顯差異。這就說明早期牽引治療不僅不會影響牙根的發(fā)育，還能一定程度釋放患牙牙根的生長潛力[20-21]。因此，對于上頜埋伏中切牙要做到早發(fā)現、早診斷、早治療。另一個是持續(xù)輕力牽引。持續(xù)的輕力牽引既可以避免牽引牙牙髓壞死或牙槽骨吸收，又能避免埋伏牙上矯治器脫落等情況。牽引力以30~60 g為最佳[22-23]。此外，支抗的選擇和控制也十分重要。支抗控制不當會造成間隙喪失，其反作用力會使基牙伸長、壓低或扭轉，使得咬合關系發(fā)生紊亂，增加治療難度，甚至會造成治療失敗。

3 治療效果

外科拔除術會導致缺牙部位牙槽骨萎縮，且修復缺牙要等患者成年以后，上前牙長期缺失對青少年患者的生活及心理健康影響較大。因此，外科拔除術僅作為其他治療方法無法實施時的最后選擇。對于正畸助萌牽引難度較大的病例，自體牙移植可獲得較好的治療效果，特別是與鄰牙位置關系密切，牽引治療易導致鄰牙吸收的病例。但根據Kokai等[24]的回顧性研究結果顯示，前磨牙的移植成功率為77.8%，磨牙次之，為64.3%，切牙成功率僅為50%，且切牙移植10年后，其存活率并不高。對于替牙期患者，與其他治療方法相比，外科手術助萌法聯(lián)合正畸治療可以獲得良好的治療效果。最近的文獻顯示，即使是倒置阻生的上頜中切牙，通過早期牽引也可以獲得很高的治療成功率[25]。對于上頜埋伏中切牙的牽引重點是根據埋伏牙的位置，選擇適當的矯治方式以保證持續(xù)的輕力牽引。特別是牙根未發(fā)育完全的埋伏牙，早期牽引不僅可以引導牙根繼續(xù)發(fā)育，還可以保證唇側骨板厚度[26-28]，遠期療效良好。

綜上所述，雖然埋伏中切牙發(fā)病率低，但是該病對患者的口腔健康、心理健康及日常生活影響很大?？谇会t(yī)生需要對埋伏中切牙的發(fā)病因素、治療方法等有較為全面的了解，才能抓住最佳治療時機，制訂最佳治療方案，從而獲得理想的療效。