兒童重癥胰腺炎的護理體會

伍宗燕 盤文健 將茜

【摘 要】 目的：探討兒童重癥胰腺炎的護理經(jīng)驗。方法：對我院2018年8月～2019年9月在本科進行治療的5例重癥胰腺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，針對患兒在患病過程中出現(xiàn)的各種癥狀、體征實施一系列有效的護理措施，并對患兒及家屬進行健康心理指導，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果：4例患兒痊愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：根據(jù)患兒的具體情況做好針對性的臨床護理、管道護理、飲食護理、心理護理及出院指導對患兒的治療及愈后至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 兒童;重癥胰腺炎;護理體會

【中圖分類號】R473.72

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2020）19-185-01

Abstract：Objective：to explore the nursing experience of severe pancreatitis in children. Methods： the clinical data of 5 children with severe pancreatitis treated in our hospital from August 2018 to September 2019 were analyzed retrospectively. a series of effective nursing measures were carried out according to the symptoms and signs of the children in the course of illness， and the healthy psychological guidance was given to the children and their families， and the nursing experience was summarized. Results： 4 cases were cured and discharged from hospital， 1 case was improved and discharged from hospital. Conclusion： it is very important for the treatment and recovery of children to do a good job in clinical nursing， pipeline nursing， diet nursing， psychological nursing and discharge guidance according to the specific situation of the children.

Key words：nursing experience of severe pancreatitis in children

急性重癥胰腺炎是極為危險的急腹癥，病情重、發(fā)展快、病情復雜且死亡率高的主要特點，據(jù)國外文獻報道死亡率為20%-40%，我國近年報道為21%-38%[1]。主要的臨床表現(xiàn)為胰腺出血、壞死、繼發(fā)性感染、腹膜炎、呼吸窘迫綜合征及休克，嚴重危害患者的生命安全.本文將對本院住院的兒童急性重癥胰腺炎患兒的護理進行介紹。

1 資料

我院2018年8月～2019年9月共收治重癥胰腺炎5例，年齡6～13歲，平均10歲，女3例，男2例 ，體重20-70KG，平均40KG，住院時間18～35天，5例患兒均有腹痛、惡心、嘔吐及腹脹、發(fā)熱、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腹膜炎體征、腹部膨隆，腸鳴音減弱等臨床表現(xiàn)，其中伴低血壓1例，Grey-Turner征及Cullen征1例。

2 非手術(shù)治療方法

臨床綜合治療：禁食、禁飲，胃腸減壓，抑制胰腺分泌，抗感染，止吐，抑酸護胃，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡，床旁CRRT+血液灌流，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，腹腔引流，經(jīng)治療后4例患兒痊愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院。

3 護理

3.1 疼痛護理

急性重癥胰腺炎腹痛程度較為劇烈，持續(xù)發(fā)作，疼痛除了會引起機體的應激狀態(tài)外，還會增加患者體力的消耗和情緒的波動[2]，為了降低機體基礎(chǔ)代謝率應予患兒絕對臥床休息，增加臟器血流量，促進組織修復和體力的恢復。協(xié)助患兒取半坐臥位，以減輕疼痛，禁食、禁飲和胃腸減壓減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。也可以通過與患兒互動玩具、情景游戲、閱讀干預、聽音樂等分散轉(zhuǎn)移注意力方式達到鎮(zhèn)痛的目的，必要時遵醫(yī)囑予解痙止痛藥，解除胃、膽道、及胰管痙攣，觀察用藥前后疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點有無改變并記錄，注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情[3]。

3.2 液體管理

重癥胰腺炎的患兒，腸道功能減弱甚至消失，加上早期禁食、禁飲，營養(yǎng)、水分無法通過經(jīng)消化道獲取，從而導致機體水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，建立有效的靜脈通道，合理補液是維持有效循環(huán)血量和水電解質(zhì)平衡的重要方式。根據(jù)病人的體重制定補液總量，輸液速度以5-10ml/kg/h持續(xù)泵入，合理控制補液速度，遵循補液原則，靜脈點滴液體中鉀濃度應≤0.3%，嚴禁靜脈推注。補液的總量和速度的原則在于患兒的基本狀態(tài)，加強輸液巡視，通過觀察患兒有無口渴感、皮膚彈性、皮膚粘膜干燥程度、外周靜脈充盈度、血壓、尿量判斷患兒脫水和補液情況，記24小出入量，復查電解質(zhì)，特別是鉀和鈣。注意觀察生命體征，特別是血壓、尿量防止低血容量性休克，在護理工作中，動態(tài)觀察患兒的血壓和尿量、心率對于指導醫(yī)生補液尤為重要。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)管理

研究表明，嚴重的營養(yǎng)不良可顯著影響急性重癥胰腺炎疾病過程和愈合，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以得到改善[4]，營養(yǎng)支持是急性重癥胰腺炎綜合治療不能缺的治療。待腸道功能恢復，腹脹、腹痛癥狀減輕，腸鳴音恢復正常，立即恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)病人營養(yǎng)情況配置營養(yǎng)液，在輸注營養(yǎng)液前，先予5%GS使腸道適應，營養(yǎng)液的量、濃度、熱量、速度應循循漸進，每次不超過200ml，輸注速度以病人的耐受度調(diào)節(jié)。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度38-40°為宜[5]，輸營養(yǎng)液時應抬高床頭30-45°以免引起營養(yǎng)液返流誤吸。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，每天測量記錄腹圍1次，觀察患兒有無腹痛及腹痛加劇、腹脹、惡心、嘔吐、肛門排氣、排便情況，記錄排便的顏色、次數(shù)、形狀和量，聽診了解腸鳴音的情況，監(jiān)測血糖和電解質(zhì)變化。

3.4 基礎(chǔ)護理

病情允許情況下，床頭抬高30-45°，臥床患兒每2小時翻身1次，避免壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生，評估患兒口腔衛(wèi)生及進食能力，觀察口腔黏膜病損情況，禁食期間用生理鹽水口腔護理4次/日，保持口腔清潔，預防口腔感染，每日擦拭全身，保持皮膚清潔，每班進行Branden評分并記錄，觀察患兒肛周、骨突處皮膚情況有無壓瘡發(fā)生，保持床單位清潔。

3.5 管道管理 管道有胃管、空腸管、CVC、動脈留置置管、腹腔引流管等，對每根管道做好標識，注明名稱和留置時間，使用高舉平臺法妥善固定，避免皮膚出現(xiàn)壓力性損傷。保持各管道通暢，避免管道受壓、打折 、堵塞、扭曲。嚴格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生消毒，避免管道感染。

3.5.1 鼻胃管的管理

勤巡視，檢查引流管有無打折、扭曲、脫落等引流不暢的情況，負壓引流口應低于頭部，負壓引流器每天更換，并保持負壓狀態(tài)，及時處理引流液，防止逆行感染，每班觀察和記錄引出液的顏色、形狀、量，記錄胃管插入的長度或外露的長度，硅膠胃管每2周更換1次，拔除胃管時應先將引流管夾閉，再將負壓吸引器與胃管分開，最后迅速拔出胃管。

3.5.2 空腸管管理

食物經(jīng)過十二指腸攝取營養(yǎng)會刺激胰腺的分泌，加重炎癥反應，經(jīng)空腸營養(yǎng)避開十二指腸乳頭，減少胰腺分泌，所以選擇空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。將空腸管置于距空腸管遠端，X射線確定放置位置[6]，使用工字型固定法將管道固定于鼻頭上，再用高舉平臺法將管道固定于臉頰，避免皮膚受壓，每班記錄，每次腸內(nèi)營養(yǎng)前除了查看管道外露或置入長度外，還應通過以下幾種方法確定空腸管是否在位，（1）聽診法：在左上腹，右下腹，左下腹聽氣過水聲;（2）吸引術(shù)：回抽消化液，觀察顏色及測PH值，腸液是澄清黃色液體，PH值>7，（3）真空回抽法：向管道內(nèi)注入20ml水或空氣，回抽出到少量的金黃色腸液或呈負壓[7]，確定管道在位后才能進行輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注后使用規(guī)范沖洗管道，保持管道通暢，避免打折、受壓，管口封閉用無菌紗布包裹備用，連續(xù)輸注營養(yǎng)液應4h沖管1次。

3.5.3 中心靜脈管管理

3.5.3.1 中心靜脈管（CVC）具有管徑粗、血流快、穿刺成功率高、血管并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，廣泛應用于搶救、大量輸血及輸注營養(yǎng)液等[8]，同時CVC也是維持血液透析患者血管通路有效的方法[9]，所以維護好CVC至關(guān)重要。參照<<靜脈輸液護理實踐標準>>對患者進行導管維護：

3.5.3.2 敷料更換

鋪無菌巾，拆下導管紗布，由導管端向置管口0°、180°角度揭開敷料，先用75%酒精、再用2%葡萄糖氯已定或5%碘伏按順-逆-順時針消毒，直徑大于10cm，各三遍，自然待干，消毒范圍大于10cm，最后將貼膜中點置于穿刺口塑性，雙手由內(nèi)而外將貼膜平整固定予皮膚上，妥善固定管道，如置管口及固定翼處有血痂應用0.9%NS先清潔再消毒。血透管外延管用酒精棉球或酒精棉片消毒至少2遍，肝素帽及壓力接頭使用酒精棉片摩擦消毒>15s，再用無菌紗布包裹嚴密，貼管道標識應注明管道名稱、置管日期、置管長度或外露長度、換藥日期、并簽名，更換敷料前、中、后檢查導管置入或外露的長度。敷貼3天1換、肝素帽及壓力接頭每3天更換1次，肝素帽輸血后、有血液殘留立即更換，紗布敷料每2天更換1次，隨臟隨換。

3.5.3.3 正確沖封管

每次輸液及血液透析前需抽回血2ml，確定導管位置及通暢度，將抽出來的血液打在紗布上，觀察有無血栓，有血栓再繼續(xù)回抽，至到抽吸順暢無血栓導管才能使用。使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置沖管和脈沖式封管，輸液前后、輸入脂肪乳大分子液體后或輸兩種不同藥物之間存在配伍禁忌，應用0.9%NS10ml脈沖式?jīng)_管。輸液完畢先用沖管液脈沖式?jīng)_管，再應用管腔2倍容積的0-10u肝素鹽水正壓封管.間歇的CVC，每天正確沖封管一次。血透管封管液濃度為每毫升0.9%NS含肝素1000u[10]，封管液量嚴格按導管標準量執(zhí)行。血透管專管專用，除急救外，不可用于輸液、抽血、輸血、輸注化療藥物及其他刺激性藥物，以免影響使用壽命。

3.5.3.4 觀察和記錄

置管成功后應記錄導管的廠家、型號、規(guī)格、編號，日常護理時觀察導管固定是否良好，皮膚有無壓力性損傷，導管固定翼縫線有無松脫，導管口及固定翼有無紅、腫、痛、膿性分泌物、血痂、滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常應積極處理，每班記錄導管的置管長度或外露長度及敷料情況，拔管后檢查導管的完整性并記錄。

3.5.4 動脈血壓監(jiān)測管路管理

急性重癥胰腺炎患者病情危重，病情變化快，需要做好血壓監(jiān)測護理工作。置管前應詳細做好評估穿刺動脈情況，觀察患兒肢體顏色、溫度、運動、感覺、血管的彈性、毛細血管充盈時間及血管周圍皮膚情況。對于能配合指令的患兒，進行橈動脈置管者必須經(jīng)Allen試驗準確評估尺動脈與橈動脈間側(cè)肢循環(huán)情況，Allen試驗陰性者才能經(jīng)橈動脈進行置管，對于昏迷的患著行改良式Allen[11]。置管成功后連接一次性使用壓力傳感和心電監(jiān)護儀，將感受器置于右心房同一水平位置（相當于腋中線與第四肋交點處），在心電監(jiān)護儀上較零，每次改變體位、抽血及更換沖管液后需重新較零。為了確保測壓管道的密閉性和通暢，將500ml生理鹽水置于加壓帶內(nèi)，壓力不低于300mmHg，也可用微量泵以3ml/h速度泵入來維持管道的通暢[12]，每次采血后用酒精棉片擦拭接口>15s，用5-10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，常規(guī)4h正壓沖管一次。保持各接口密閉性，防止空氣栓塞。為了減少感染，動脈置管留置時間3-4天，壓力傳感器5天更換1次，每班記錄穿刺口、敷料及肢體血運情況。

3.5.5 腹腔引流管的管理

在B超引導下協(xié)助醫(yī)生完成引流管置管工作，引流袋低于引流口平面，翻身時應側(cè)向留置引流管一側(cè)，便于引流。觀察穿刺點敷料外觀，敷料在留置后24H 更換一次，之后每3天更換一次，隨臟隨換。引流過程中每2h擠捏引流管一次，每班記錄引流管外露長度，觀察引流液的顏色、形狀、量并記錄，必要時應做好約束，避免非計劃性拔管。