肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定研究與分析

羅丹雄

[摘要] 目的 分析肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果。 方法 對(duì)鑒定所2017年6月—2019年6月受理的144例肋骨骨折經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定的案例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)早期就診的臨床醫(yī)學(xué)資料與鑒定過(guò)程的法醫(yī)學(xué)鑒定資料進(jìn)行對(duì)比分析研究。 結(jié)果 法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果與臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果有一定誤差，臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果準(zhǔn)確率為73.61%，漏診率達(dá)20.83%，誤診率達(dá)5.56%。鑒定過(guò)程中結(jié)合多排螺旋CT掃描、三維重建等技術(shù)的豐富影像學(xué)圖像，可以減少鑒定誤差，提高鑒定準(zhǔn)確度。 結(jié)論 肋骨骨折傷者在臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定上都可能存在一定誤差，為提高鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性，提升法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值，需要在鑒定過(guò)程中結(jié)合影像學(xué)檢查方式綜合分析考慮。

[關(guān)鍵詞] 肋骨骨折;法醫(yī)學(xué)鑒定;影像學(xué)檢查

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（b）-0054-03

Research and Analysis of Forensic Identification of Rib Fractures

LUO Dan-xiong

Forensic Clinical Laboratory of Guangdong Tianjian Forensic Laboratory， Guangzhou， Guangdong Province， 510080 China

[Abstract] Objective To analyze the results of forensic identification of rib fractures. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 144 cases with rib fractures forensically identified by the laboratory from June 2017 to June 2019 was performed. A comparative analysis of the clinical medical data and the forensic identification of the identification process in the early consultation. Results There was a certain error between the forensic identification results and clinical medical diagnosis results. The accuracy rate of clinical medical diagnosis results was 73.61%， the missed diagnosis rate was 20.83%， and the misdiagnosis rate was 5.56%. The rich imaging images combined with multi-row spiral CT scanning， three-dimensional reconstruction and other technologies in the identification process can reduce identification errors and improve identification accuracy. Conclusion wounded with rib fractures may have certain errors in clinical medical diagnosis and forensic identification. In order to improve the accuracy of the identification results and enhance the value of forensic identification， comprehensive analysis and consideration should be taken in the identification process in combination with imaging examination methods.

[Key words] Rib fracture; Forensic identification; Imaging examination

肋骨骨折屬于胸部損傷，可由直接暴力或間接暴力造成，在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為常見(jiàn)。肋骨骨折的主要形成因素是傷者鈣元素缺乏、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)腫瘤、骨質(zhì)軟化等造成，受到外力影響時(shí)也容易造成肋骨骨折。肋骨骨折會(huì)形成劇烈的疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肺部感染，危及生命。傷者在受傷后的不同時(shí)間內(nèi)進(jìn)行拍片檢查，可能得到的診斷結(jié)果是不同的，臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定中在結(jié)果準(zhǔn)確性上都有誤差[1]。這是由于胸部的重疊結(jié)構(gòu)較多，肋骨結(jié)構(gòu)單薄，且肋骨與重疊軟組織缺乏對(duì)比，所以在拍片過(guò)程中，肋骨骨折情況的顯示較不清晰。另外，由于拍片的角度不同，或采用不同的影像學(xué)檢查手段，傷者肋骨骨折在數(shù)量與部位上的呈現(xiàn)不同[2]。所以在肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待提高，需要選擇適宜的鑒定技術(shù)和方法以提高鑒定準(zhǔn)確性與精確性，從而提升法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值。以該鑒定所2017年6月—2019年6月與受理的144例肋骨骨折案例展開(kāi)具體分析，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

對(duì)鑒定所受理的144例肋骨骨折經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定的案例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。144例肋骨骨折傷者的病例資料完整，在鑒定資料中，包括X線影像資料與CT影像資料。法醫(yī)學(xué)鑒定中采用多排螺旋CT掃描、三維重建等影像學(xué)檢查技術(shù)。

1.2? 方法

對(duì)144例肋骨骨折傷者的基本情況、鑒定結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。傷者一般情況包括傷者年齡、性別、骨折部位、骨折原因等，傷者鑒定資料包括早期就診的臨床醫(yī)學(xué)診斷資料、鑒定過(guò)程的法醫(yī)學(xué)鑒定資料。

2? 結(jié)果

2.1? 傷者年齡組成與性別分布

144例肋骨骨折傷者中，男性傷者109例，占比75.69%，女性傷者35例，占比24.31%。從傷者性別分布上來(lái)看，肋骨骨折傷者男性占比較高，男女比例3.1：1。144例肋骨骨折傷者中，年齡組成為15～65歲，其中，15～25歲年齡階段肋骨骨折傷者34例，占比23.61%;26～35歲年齡階段肋骨骨折傷者43例，占比29.86%;36～45歲年齡階段肋骨骨折傷者29例，占比20.14%;46～55歲年齡階段肋骨骨折傷者21，占比14.58%;56～65歲年齡階段肋骨骨折傷者17例，占比11.81%。從傷者年齡組成上來(lái)看，年齡為26～35歲傷者在骨折概率上較高，其次是年齡為15～25歲傷者。

2.2? 傷者肋骨骨折的部位分析

144例肋骨骨折傷者中，單根肋骨骨折的有48例，占比33.33%，多根肋骨骨折的有96例，占比66.67%。這說(shuō)明在肋骨骨折傷者中，多為多根肋骨骨折，在受到外力影響時(shí)，胸部受損傷程度較高。另外，在144例肋骨骨折傷者中，粉碎性骨折傷者12例，占比8.33%，這說(shuō)明粉碎性骨折一般較不常見(jiàn)，可能在較嚴(yán)重?fù)p傷情況下發(fā)生。對(duì)144例肋骨骨折傷者的骨折肋骨數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共285根，除去單根肋骨骨折的傷者48例，剩余多根肋骨骨折的傷者中，平均每人肋骨骨折數(shù)為2.47根。285根肋骨骨折中，發(fā)生于4～7肋的肋骨骨折有240根，占比84.21%，這說(shuō)明肋骨骨折多發(fā)于4～7肋。在144例肋骨骨折傷者中，骨折部位分布不一，有腋段骨折傷者、前段骨折傷者、后段骨折傷者、頸斷骨折傷者，也有傷者同時(shí)多個(gè)部位骨折。285根肋骨骨折中，發(fā)生于腋段的有173例，占比60.70%，發(fā)生于前段肋骨的有48例，占比16.84%，發(fā)生于后段肋骨的有46例，占比16.14%，發(fā)生于頸斷的有18例，占比6.32%。這說(shuō)明在肋骨骨折傷者的骨折發(fā)生部位中，腋段是肋骨骨折的常見(jiàn)骨折部位。見(jiàn)表1。

2.3? 傷者肋骨骨折的原因分析

144例肋骨骨折傷者中，由于拳腳或棍棒擊打造成的肋骨骨折有33例，占比22.92%;由于銳器造成的肋骨骨折有29例，占比20.14%;由于高處跌落造成的肋骨骨折有21例，占比14.58%;由于交通事故造成肋骨骨折的51，占比35.42%;其他因素造成的肋骨骨折有10例，占比6.94%。這說(shuō)明造成肋骨骨折的原因多樣，其中，由于交通事故形成的肋骨骨折占比較高。

2.4? 法醫(yī)學(xué)鑒定與臨床醫(yī)學(xué)診斷比較

144例肋骨骨折傷者在早期就診的臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果中，顯示只有106例肋骨骨折，其中，漏診30例，誤診8例。這說(shuō)明臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定比較上，法醫(yī)學(xué)鑒定在鑒定結(jié)果準(zhǔn)確率上更高，臨床醫(yī)學(xué)診斷正確率僅達(dá)73.61%，漏診率達(dá)20.83%，誤診率達(dá)5.56%。

3? 討論

肋骨骨折是胸外科的常見(jiàn)疾病類型，引發(fā)肋骨骨折的因素多樣，一般在老年群體中，肋骨骨折的發(fā)生率較高，由于老年群體鈣元素流失、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化等情況的存在，所以在正常的活動(dòng)狀態(tài)或受到外力影響時(shí)可能造成肋骨骨折[3]。但隨著肋骨骨折發(fā)生率增高，從肋骨骨折傷者的一般情況中進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)的是，肋骨骨折在青少年群體中也逐漸多發(fā)，這與青少年群體受直接暴力因素影響相關(guān)。在肋骨骨折發(fā)生原因中，由于拳腳或棍棒擊打造成的肋骨骨折例數(shù)較多，占比達(dá)22.92%，由于交通事故造成肋骨骨折的概率最高，達(dá)35.42%，所以肋骨骨折的發(fā)生原因是多樣的，涉及的年齡層較廣，不具有較強(qiáng)的特殊性。肋骨骨折發(fā)生后，常伴隨持續(xù)性的疼痛，骨折較嚴(yán)重的傷者，可能損傷肺部，伴隨呼吸困難等問(wèn)題，直接影響傷者的生命安全[4]。臨床上對(duì)肋骨骨折傷者的治療措施一般采用手術(shù)治療，以鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物為主要治療方針，同時(shí)還需要防治傷者多種并發(fā)癥的產(chǎn)生[5]。

3.1? 法醫(yī)學(xué)鑒定中肋骨解剖分析

法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)傷者肋骨骨折情況的分析通過(guò)肋骨解剖獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。人體的肋骨有12對(duì)，肋骨有骨骼與軟骨組成，連接于胸骨與胸椎上，整體構(gòu)成了胸廓，起到了對(duì)胸腔內(nèi)臟器的保護(hù)作用[6]。一般肋骨骨折損傷的部位主要集中于4～7肋，由于1～3肋骨較短，與鎖骨、肩胛骨等相連接，所以受到一定程度的保護(hù)作用，一般在肋骨骨折的發(fā)生率上不高。但4～7肋骨較長(zhǎng)，在受到外力作用時(shí)容易造成骨折，所以4～7肋也是主要的骨折發(fā)生部位[7]。在8～10肋骨部位上，由于其與胸骨連成肋弓，具有較好的彈性，因此在受到外力影響時(shí)并不是很容易發(fā)生骨折，而11～12肋骨的前端處于游離狀態(tài)，所以并不固定，因此不容易發(fā)生骨折。通過(guò)對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果分析，在肋骨骨折的發(fā)生部位上，有84.21%發(fā)生于4～7肋位置，多發(fā)于腋段，通過(guò)對(duì)肋骨解剖結(jié)構(gòu)的分析，由于外力作用于胸部，直接將外力傳導(dǎo)與肋骨，受外力影響的肋骨向內(nèi)彎曲，固定性較高的肋骨達(dá)到一定限度后折斷，造成肋骨骨折現(xiàn)象發(fā)生。馬東程等人[8]研究中也指出，肋骨骨折主要發(fā)生部位為4～7肋，發(fā)生概率為85.02%，與該次研究結(jié)果較為一致。法醫(yī)學(xué)鑒定中通過(guò)對(duì)傷者肋骨骨折數(shù)量、骨折部位、骨折程度的判斷能夠確定致傷原因，確定傷殘等級(jí)。

3.2? 臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果分析

臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果具有一定差異，臨床醫(yī)學(xué)診斷中，存在誤診與漏診情況，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分析，產(chǎn)生誤診與漏診的原因多樣。一方面，傷者在肋骨骨折發(fā)生后伴隨著劇烈疼痛，在體位變化時(shí)疼痛加劇，所以臨床診斷中醫(yī)生不能夠?qū)叩捏w位進(jìn)行改變，只能夠通過(guò)傷者胸部外傷史與臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步判斷，結(jié)合X線拍攝影像圖進(jìn)行肋骨骨折診斷分析，但在X線影像圖拍攝中，由于拍攝角度問(wèn)題、傷者體位問(wèn)題、胸部結(jié)構(gòu)重疊問(wèn)題，在影像圖的呈現(xiàn)上可能并不能夠?qū)吖枪钦鄣娜壳闆r形成全面體現(xiàn)，所以臨床醫(yī)學(xué)診斷中常引發(fā)漏診與誤診現(xiàn)象。另一方面，部分肋骨骨折傷者并未在骨折發(fā)生時(shí)及時(shí)就診，某些部位肋骨的愈合較快，在后期臨床診斷中，對(duì)于骨折發(fā)生情況的診斷與檢查可能無(wú)法對(duì)傷者原有骨折情況進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，所以產(chǎn)生了誤診與漏診問(wèn)題。

3.3? 肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定措施

通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定的分析可知，在鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性上還有待提升，臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)果在一致性上僅達(dá)73.61%，還有26.39%的誤診與漏診率。劉新宇等人[7]在研究中指出，臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果一致性上為72.30%，與該次研究結(jié)果較為一致。可以明確的是，臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定間具有一定差距，且法醫(yī)學(xué)鑒定中也具有一定的提升空間，在鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性與精確性上還有待提高。通過(guò)對(duì)144例肋骨骨折案例臨床資料的回顧性分析，對(duì)其中所使用的多排螺旋CT掃描、三維重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)手段進(jìn)行分析。其中，有2例臨床醫(yī)學(xué)診斷中，通過(guò)閱片確定傷者肋骨骨折的發(fā)生部位于3～5肋骨，而法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)發(fā)生部位確定于4～7肋骨，經(jīng)過(guò)多排螺旋CT掃描進(jìn)行技術(shù)復(fù)查，確定肋骨骨折發(fā)生部位為3～7肋骨。所以通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)診斷、法醫(yī)學(xué)鑒定、影像學(xué)檢查結(jié)果的分析可知，在臨床醫(yī)學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定在結(jié)果的準(zhǔn)確性上都還有待提升，法醫(yī)學(xué)鑒定為獲得更高的鑒定價(jià)值，需要科學(xué)結(jié)合影像學(xué)檢查，提高鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性。

144例肋骨骨折傷者中有126例傷者在臨床醫(yī)學(xué)診斷中接受X線檢查，但在X線檢查的準(zhǔn)確率上并不高，臨床醫(yī)學(xué)診斷中30例誤診傷者中，由于骨折X線征象不明顯，所以未判斷為肋骨骨折，誤診概率為20.83%。梁?jiǎn)⑻玫热薣5]對(duì)肋骨骨折在X線檢查中的誤診概率研究為19.89%，與該次研究結(jié)果較為一致。在該問(wèn)題上，可以從兩個(gè)措施上加以解決：一方面，臨床表現(xiàn)疑似為肋骨骨折的，在X線拍攝中應(yīng)形成多角度投照;另一方面，一般肋骨骨折傷者在三周后骨折愈合，所以可以在肋骨損傷3周后進(jìn)行X線復(fù)查，提高檢查的準(zhǔn)確性。

法醫(yī)學(xué)鑒定中結(jié)合多排螺旋CT掃描能夠形成更加精準(zhǔn)、全面的影像學(xué)資料，多排螺旋CT掃描中，平掃期與加強(qiáng)掃描期的影像學(xué)資料有一定差異。CT平掃在確定骨折發(fā)生情況的確定上較準(zhǔn)確，能夠?qū)?xì)小骨折線形成明確顯示，但CT平掃對(duì)于骨折線的全程與粉碎性骨折的移位難以較好體現(xiàn)，所以還需要進(jìn)行加強(qiáng)掃描。多排螺旋CT掃描中，通過(guò)對(duì)傷者三維圖像的重建，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)形成影像圖資料，對(duì)傷者內(nèi)臟損傷情況、肋骨損傷情況形成較為明確的體現(xiàn)，對(duì)輕微骨折也能夠清晰體現(xiàn)。法醫(yī)學(xué)鑒定中采用多排螺旋CT掃描方式，能夠形成骨折空間的解剖結(jié)構(gòu)圖，較好地提高了法醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性與精確度。

綜上所述，肋骨骨折在臨床醫(yī)學(xué)診斷中存在一定不足，診斷結(jié)果準(zhǔn)確性不高，法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)肋骨骨折的鑒定與診斷需要有效結(jié)合影像學(xué)檢查方式，結(jié)合多排螺旋CT掃描、三維重建等技術(shù)的豐富影像學(xué)圖像資料，這有利于減少法醫(yī)學(xué)鑒定誤差，提高法醫(yī)學(xué)鑒定準(zhǔn)確度與精確度。從肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值上來(lái)看，當(dāng)前在影像學(xué)技術(shù)不斷更新、技術(shù)應(yīng)用較為廣泛的條件下，法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值也在不斷提高，對(duì)傷者肋骨骨折數(shù)量、骨折部位、骨折程度的判斷準(zhǔn)確性較高，能夠確定致傷原因與傷殘等級(jí)，具有較高的鑒定價(jià)值與意義。

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（收稿日期：2020-05-11）