六西格瑪規(guī)則在全血細(xì)胞分析中的應(yīng)用

劉惠榮

[摘要] 目的 采用六西格瑪規(guī)則為臨床實(shí)驗(yàn)室選擇合適的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目質(zhì)控規(guī)則。方法 收集該實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)結(jié)果和室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，評(píng)估該實(shí)驗(yàn)室紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（Hct）、血細(xì)胞計(jì)數(shù)（PLT）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）的偏倚（Bias）和不精密度（CV），以國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）的允許總誤差（TEa）為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各項(xiàng)目σ值。根據(jù)σ值和六西格瑪規(guī)則選擇合適的質(zhì)控規(guī)則。結(jié)果 RBC、HGB和WBC 3個(gè)項(xiàng)目σ值均大于6，選擇13S質(zhì)控規(guī)則;Hct項(xiàng)目σ值為5.3，應(yīng)選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則;PLT項(xiàng)目σ值為4.2，應(yīng)選擇13S/22S/R4S/41S質(zhì)控規(guī)則。結(jié)論 利用六西格瑪規(guī)則可為臨床實(shí)驗(yàn)室選擇更加科學(xué)、合理的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。

[關(guān)鍵詞] 全血細(xì)胞計(jì)數(shù);六西格瑪規(guī)則;室內(nèi)質(zhì)控

[中圖分類號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（b）-0180-03

Application of Six Sigma Rule in Whole Blood Cell Analysis

LIU Hui-rong

Department of Laboratory， Zibo Municipal Government Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To adopt Six Sigma rules to select appropriate quality control rules for complete blood count in clinical laboratories. Methods Collect the results of the laboratory's inter-room quality assessment and indoor quality control data to evaluate the laboratory's red blood cell count （RBC）， hemoglobin （HGB）， hematocrit （Hct）， blood cell count （PLT） and white blood cell count （WBC） The bias （Bias） and imprecision （CV） are calculated according to the allowable total error （TEa） of the national health industry standard “Analysis Quality Requirements for Routine Items of Clinical Hematology Tests” （WS/T406-2012） as the standard. Choose the appropriate quality control rules based on the σ value and Six Sigma rules. Results The σ values of the three RBC， HGB and WBC projects were all greater than 6， and the 13S quality control rule was selected; the Hct project σ value was 5.3， and the 13S/22S/R4S quality control rule should be selected; the PLT project σ value was 4.2， and the 13S/ 22S/R4S/41S quality control rules. Conclusion Using Six Sigma rules can choose more scientific and reasonable indoor quality control rules for clinical laboratories.

[Key words] Complete blood count; Six Sigma rule; Indoor quality control

隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)和管理水平的提升，臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)如何正確、科學(xué)地選擇室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則有越來越高的要求[1]。做好血細(xì)胞計(jì)數(shù)的室內(nèi)質(zhì)控是保證檢測(cè)結(jié)果可靠性的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者健康和疾病診斷非常重要。Westgard多規(guī)則質(zhì)控是臨床實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目最常使用的質(zhì)控方法，但全血細(xì)胞分析與臨床實(shí)驗(yàn)室其他檢測(cè)項(xiàng)目相比具有其獨(dú)特性。單純使用Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法具有較大的局限性，如何正確、科學(xué)地選擇室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則對(duì)血細(xì)胞分析項(xiàng)目實(shí)施有效監(jiān)控是困擾臨床實(shí)驗(yàn)工作人員的問題之一。近來有報(bào)道[2]將Westgard多規(guī)則質(zhì)控與西格瑪質(zhì)量管理相結(jié)合使室內(nèi)質(zhì)控更加科學(xué)、合理。該文探討六西格瑪規(guī)則在臨床實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中的應(yīng)用，為臨床實(shí)驗(yàn)室制定更加科學(xué)、合理的質(zhì)控規(guī)則提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 材料與方法

1.1? 實(shí)驗(yàn)材料

血細(xì)胞計(jì)數(shù)室間質(zhì)評(píng)標(biāo)本（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心），血細(xì)胞分析儀中、低濃度配套室內(nèi)質(zhì)控品（希森美康，日本）。

1.2? 試劑與儀器

Sysmex 500i全血細(xì)胞分析儀及原裝配套試劑校準(zhǔn)品（希森美康，日本）。

1.3? 方法

1.3.1? 檢測(cè)方法? 采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)檢測(cè)儀器，每天檢測(cè)常規(guī)標(biāo)本前將低值（L1）和中值（L2）2個(gè)水平濃度的質(zhì)控品從冰箱取出后，在室溫平衡15 min并充分混勻后檢測(cè)。室間質(zhì)評(píng)每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)檢測(cè)標(biāo)本，其溫度平衡和混勻方法同室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本一致，檢測(cè)方法與常規(guī)標(biāo)本一致。

1.3.2? 數(shù)據(jù)收集? 室間質(zhì)評(píng)數(shù)據(jù)為該實(shí)驗(yàn)室參加國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心全血細(xì)胞計(jì)數(shù)2018年第一次室間質(zhì)評(píng)RBC、HGB、Hct、PLT和WBC 5個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè)數(shù)據(jù)和反饋的參考值（靶值）。室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)為該實(shí)驗(yàn)室2018年3—4月連續(xù)2個(gè)月L1和L2兩個(gè)水平濃度的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.3.3? 評(píng)估全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目偏倚? 根據(jù)室間質(zhì)評(píng)各項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果和臨檢中心反饋靶值計(jì)算各項(xiàng)目5個(gè)標(biāo)本的偏倚（Bias）。偏倚計(jì)算公式為Bias=×100.00%。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估偏倚值為5個(gè)標(biāo)本的均值。

1.3.4? 評(píng)估全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目的不精密度? 采用該實(shí)驗(yàn)室2018年3—4月L1和L2兩個(gè)濃度水平質(zhì)控品檢測(cè)結(jié)果的變異系數(shù)（CV）作為不精密度結(jié)果。變異系數(shù)計(jì)算公式為CV=×100.00%，SD為每個(gè)濃度質(zhì)控品結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差，X為均值。合并2個(gè)濃度的質(zhì)控品不精密度作為最終不精密度，合并計(jì)算公式為CV總=，CV1和CV2分別為L1和L2兩個(gè)濃度質(zhì)控品變異系數(shù)。

1.3.5? 計(jì)算各項(xiàng)目的西格瑪度量值（σ值）? σ值計(jì)算公式為σ=，其中TEa采用國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）[3]對(duì)血細(xì)胞分析項(xiàng)目各項(xiàng)目的允許總誤差。

1.3.6? 選擇質(zhì)控規(guī)則? 根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目σ值按圖1所示的六西格瑪規(guī)則，選擇合適的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如該項(xiàng)目σ>6，只需選擇13S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項(xiàng)目6>σ>5，需選擇13S/22S/R 4S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項(xiàng)目5>σ>4，需選擇13S/22S/R4S/41S作為質(zhì)控規(guī)則;如該項(xiàng)目σ<4，則需選擇13S/22S/R4S/41S/8X作為質(zhì)控規(guī)則。

2? 結(jié)果

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目每個(gè)標(biāo)本和總偏倚評(píng)估結(jié)果，見表1。Bias為5個(gè)標(biāo)本的均值。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目不精密度評(píng)估結(jié)果，見表2。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目σ值計(jì)算結(jié)果，見表3。

質(zhì)控規(guī)則選擇結(jié)果：RBC、HGB和WBC 3個(gè)項(xiàng)目計(jì)算的σ值均大于6，因此選擇13S質(zhì)控規(guī)則;Hct項(xiàng)目σ值為5.3，應(yīng)選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則;PLT項(xiàng)目σ值為4.2，應(yīng)選擇13S/22S/R4S/41S質(zhì)控規(guī)則。

3? 討論

室內(nèi)質(zhì)量控制是保障檢測(cè)結(jié)果可靠性的有效措施，Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法是臨床血細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目中最常使用的質(zhì)控方法。常用的Westgard質(zhì)控規(guī)則包括13S/22S/R4S/41S/8X等。選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性作出準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷，不僅可以幫助臨床實(shí)驗(yàn)室提高誤差檢出率，還可以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[4]。實(shí)驗(yàn)室工作人員在實(shí)際工作中如何選擇適合的質(zhì)控規(guī)則有一定的困難。六西格瑪規(guī)則是一種方便、實(shí)用、定量管理的質(zhì)量控制規(guī)則選擇工具，相對(duì)于功效函數(shù)圖、臨界誤差圖等質(zhì)量工具，具有更加簡(jiǎn)潔、直觀的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室可利用六西格瑪規(guī)則來選擇正確的室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則[5]。

采用六西格瑪規(guī)則選擇Westgard質(zhì)控規(guī)則的主要判斷依據(jù)為σ值的大小，實(shí)驗(yàn)室需要根據(jù)該實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力計(jì)算出σ值。σ值是一種評(píng)估某一生產(chǎn)過程特性波動(dòng)大小的指標(biāo)，其值的大小可以反映生產(chǎn)過程質(zhì)量控制水平的高低，用于判斷生產(chǎn)過程的穩(wěn)定性[6]。實(shí)驗(yàn)室計(jì)算全血細(xì)胞計(jì)數(shù)各項(xiàng)目σ值時(shí)，需要先評(píng)估各項(xiàng)目的偏倚和不精密度，根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定總允許誤差的標(biāo)準(zhǔn)。該實(shí)驗(yàn)室根據(jù)參加國家衛(wèi)生健康委臨檢中心室間質(zhì)評(píng)的結(jié)果作為偏倚的評(píng)估依據(jù)具有較高的可行性和可信度，且室間質(zhì)評(píng)每年會(huì)持續(xù)進(jìn)行，可以作為檢測(cè)系統(tǒng)偏倚持續(xù)評(píng)估依據(jù)。該實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血細(xì)胞分析項(xiàng)目的不精密度采用實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)的同一時(shí)間段累積的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評(píng)估有兩個(gè)原因：①室內(nèi)檢測(cè)系統(tǒng)配套使用的室內(nèi)質(zhì)控品含量相對(duì)穩(wěn)定，其檢測(cè)結(jié)果能較好地反映檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度，這也是行業(yè)內(nèi)通用的做法[7];②同一時(shí)期的檢測(cè)結(jié)果之間具有較好的關(guān)聯(lián)性，能夠比較全面和真實(shí)地反映實(shí)驗(yàn)室該項(xiàng)目的實(shí)際情況。在選擇總允許誤差的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有多種標(biāo)準(zhǔn)可供選擇，在行業(yè)內(nèi)廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)包括生物學(xué)變異導(dǎo)出要求[8]、美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案88（CLIA′-88） [9]和我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）。該實(shí)驗(yàn)室采用《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》（WS/T406-2012）對(duì)各項(xiàng)目的要求作為TEa參考標(biāo)準(zhǔn)。理由是該標(biāo)準(zhǔn)是在綜合分析了我國臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力的基礎(chǔ)上提出的，更適合我國實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行檢測(cè)系統(tǒng)性能評(píng)價(jià)的實(shí)際工作中使用[10]。

該實(shí)驗(yàn)室全血細(xì)胞分析項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果顯示，RBC、HGB和WBC 3個(gè)項(xiàng)目的σ值均大于6，說明這3個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)穩(wěn)定性較好，只需要選擇13S質(zhì)控規(guī)則對(duì)偶然誤差進(jìn)行監(jiān)控即可。Hct項(xiàng)目σ值為5.3，σ值在5～6范圍內(nèi)，該項(xiàng)目需選擇13S/22S/R4S質(zhì)控規(guī)則對(duì)偶然誤差和系統(tǒng)誤差進(jìn)行監(jiān)控。PLT項(xiàng)目σ值為4.2，σ值在4～5范圍內(nèi)，則需要進(jìn)一步選擇41S質(zhì)控規(guī)則，從而更加敏感地監(jiān)控檢測(cè)過程中的系統(tǒng)誤差。該研究結(jié)果的應(yīng)用與費(fèi)陽等[5]研究結(jié)果的應(yīng)用一致。費(fèi)陽等研究結(jié)果顯示，TEa標(biāo)準(zhǔn)不同，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制規(guī)則就不同。該研究使用了3種不同的TEa標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算σ值。采用生物學(xué)變異導(dǎo)出要求，各項(xiàng)目σ值均<4，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要使用多規(guī)則程序，即13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用生物學(xué)變異導(dǎo)出要求，各項(xiàng)目σ值均<4，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要使用多規(guī)則程序，即13s/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用美國CLIA'88能力驗(yàn)證評(píng)價(jià)限，血紅蛋白和血小板的σ值分別為5.20和5.13，按照Westgard西格瑪規(guī)則，需要3個(gè)規(guī)則，即13S/22S/R4S，每批2個(gè)質(zhì)量控制測(cè)定值（n=2，R=1）。而紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞的σ值均<4，故使用13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則。采用我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 血紅蛋白和血細(xì)胞比容的σ值分別為4.35和4.62，按照Westgard西格瑪規(guī)則，應(yīng)使用13S/22S/R4S/41S規(guī)則。而紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞的σ值均<4，故使用13S/22S/R4S/41S/8X規(guī)則?？姺f波等[7]研究結(jié)果顯示，在SYSMEX XE-2100D全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)項(xiàng)目中，WBC計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT、PLT計(jì)數(shù)、NEUT、LYMPH和BASO的σ值>6.0，EOS的σ值為5.7，MONO的σ值為4.6。SYSMEX XE-2100D全自動(dòng)血液分析儀WBC計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)、Hb、HCT、PLT計(jì)數(shù)、NEUT、LYMPH和BASO需采用13.5 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則，即可滿足90%分析質(zhì)量要求;EOS需采用13 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則;MONO需采用12.5 s，n=3，R=1的質(zhì)量控制規(guī)則。

綜上所述，使用六西格瑪規(guī)則一方面可以為臨床實(shí)驗(yàn)室選擇質(zhì)控規(guī)則提供定量評(píng)估的依據(jù)，另一方面也可以為實(shí)驗(yàn)室人員分析檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量水平提供參考，幫助實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室需要定期對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，動(dòng)態(tài)地調(diào)整質(zhì)控規(guī)則，從而選擇合適該實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控規(guī)則作為質(zhì)量控制的保障手段，提升檢測(cè)性能及檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 彭楷，駱展鵬，黎美君，等.血站不同型號(hào)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)結(jié)果比對(duì)分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015（6）：747-748.

[2]? 陳濤.Westgard-西格瑪規(guī)則在血細(xì)胞分析室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則選擇上的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2018（3）：348-350.

[3]? 王麟，成景松，胡雪竹.應(yīng)用統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制（SQC）和諾曼圖相結(jié)合方法對(duì)臨床血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019（3）：148-150.

[4]? 劉長德，馬穎，周杏園，等.Westgard 多規(guī)則質(zhì)量控制中22S規(guī)則的理解與應(yīng)用[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（19）：2680-2681.

[5]? 費(fèi)陽，王薇，王治國.Westgard西格瑪規(guī)則在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則選擇中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31（11）：993-996.

[6]? 王治國.臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：554-558.

[7]? 繆穎波，宋穎，許蕾，等.六西格瑪質(zhì)量管理在全自動(dòng)血液分析儀質(zhì)量控制規(guī)則選擇中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2018，33（1）：72-75.

[8]? 宋真真，李臣賓，周文賓，等.血細(xì)胞分析全國質(zhì)評(píng)參加實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（24）：1931-1936.

[9]? 劉誠，楊敏，李耀軍.不同品牌血細(xì)胞分析儀檢測(cè)結(jié)果偏倚評(píng)估與可比性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（7）：134-135.

[10]? 許安春，熊大遷，楊芳.不同分析質(zhì)量要求在血細(xì)胞分析多系統(tǒng)極差檢驗(yàn)可比性驗(yàn)證方案中的應(yīng)用[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（7）：900-902.

（收稿日期：2020-05-19）