如何利用自評(píng)式量表在老年人群中篩查抑郁

劉碩，劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

抑郁作為一種常見(jiàn)的老年綜合征，利用量表篩查已成為老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)中的重要部分，社區(qū)醫(yī)療和老年醫(yī)學(xué)診斷為“抑郁狀態(tài)”。西方國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，抑郁檢出率在社區(qū)老年居民中為15%，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)居民中為17%～35%[1]。我國(guó)大陸報(bào)道醫(yī)院老年患者中抑郁檢出率為36.91%[2]，社區(qū)老年居民中為23.6%[3]；臺(tái)灣地區(qū)的社區(qū)老年人中為27.5%[4]。

老年人中抑郁相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，如內(nèi)在功能減退(包括軀體功能和認(rèn)知功能)、醫(yī)療費(fèi)用增加、非自殺病死率及自殺率增加等[1]。據(jù)歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，抑郁所致傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life year,DALY)也高達(dá)疾病總負(fù)擔(dān)四分之一[5]。早期進(jìn)行抑郁干預(yù)可以明顯改善抑郁狀態(tài)，即便在認(rèn)知功能障礙的抑郁老人中也明顯獲益[6]。2019年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了針對(duì)社區(qū)高齡、衰弱老年人的老年整合照護(hù)指導(dǎo)建議(Implement Integrated Care for Older People,ICOPE)，將抑郁列為重點(diǎn)解決的與功能下降相關(guān)的健康狀況，并明確提出評(píng)估干預(yù)流程。流程建議對(duì)老年人首先進(jìn)行抑郁核心癥狀篩查，存在抑郁者要早期進(jìn)行有效的心理干預(yù)，以維持內(nèi)在能力水平[7]。內(nèi)在能力是WHO提出的健康老齡化的重要部分[8]。

目前抑郁評(píng)估量表包括自評(píng)和他評(píng)兩類，他評(píng)式量表需要接受專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用范圍受限；自評(píng)式量表由本人評(píng)定，切實(shí)反映情緒體驗(yàn)和軀體癥狀，與個(gè)人生活質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)，在臨床中廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)老年相關(guān)抑郁量表的綜述僅有1篇[9]，且未詳細(xì)闡述不同量表的診斷價(jià)值及應(yīng)用特點(diǎn)。國(guó)外抑郁篩查常用自評(píng)量表有患者健康問(wèn)卷、Zung氏抑郁自評(píng)量表、老年抑郁量表、流調(diào)中心用抑郁量表、Beck抑郁問(wèn)卷等，本文綜述了各種量表的特點(diǎn)與適用性，旨在幫助不同地點(diǎn)工作的老年醫(yī)務(wù)人員選用適合的量表。

1 患者健康問(wèn)卷(Patient Health Queationnaire,PHQ)

PHQ包含PHQ-2、PHQ-9兩個(gè)版本，基于DSM-IV編制，評(píng)估最近2周情況。PHQ-2包含2個(gè)問(wèn)題即核心癥狀，篩查簡(jiǎn)單快捷。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)推薦PHQ-2在共病老人及高風(fēng)險(xiǎn)人群中積極篩查[10]。PHQ-9第一部分有9個(gè)條目即抑郁癥狀；第二部分有1個(gè)條目，代表社會(huì)功能受損情況，能夠反映生活質(zhì)量影響。1～4分為可疑，5～9分為輕度，10～14分為中度，15～19分為中重度，20～27分為重度。中國(guó)多中心橫斷面研究納入839名60歲以上老人[年齡(69.0±7.1)歲，46.6%女性]，PHQ-2以3分為界值時(shí)敏感性和特異性均90.0%，AUC為0.94(95%CI:0.90～0.97)，Cronbach’s α為0.79；PHQ-9以8分為界值時(shí)敏感性為97.0%，特異性為89.0%，AUC為0.97(95%CI:0.96～0.98)，Cronbach’s α為0.82[11]，PHQ-2和PHQ-9是老年抑郁篩查的有效工具。另一研究對(duì)634名60歲以上初級(jí)保健中心的老人評(píng)估，指出PHQ-9包含軀體癥狀相關(guān)條目，與GDS-15相比，抑郁篩查可能更敏感[12]。

2 Zung氏抑郁自評(píng)量表(Zung Self-rating Depression Scale,SDS)

Zung SDS包含20個(gè)條目，評(píng)定過(guò)去1周情況。<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS可以直觀地反映情緒感受，同時(shí)用于治療效果的評(píng)估監(jiān)測(cè)，在老年患者中廣泛應(yīng)用。中國(guó)香港一項(xiàng)回顧性研究納入193名60歲以上老人[年齡(72.8±6.4)歲，74.6%女性]進(jìn)行篩查，顯示了量表具有較好的內(nèi)部一致性(Cronbach’s α=0.91)，54分為界值時(shí)敏感性和特異性分別為92.3%、87.5%[13]，可廣泛用于老年抑郁篩查。此外，巴西學(xué)者在特殊人群帕金森患者中也驗(yàn)證了量表的有效性，55分為界值時(shí)，敏感性、特異性分別為88.9%、88.3%，ROC曲線下面積(AUC)為0.93[14]。

3 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)

老年抑郁量表包含GDS-30、GDS-15、GDS-5等多個(gè)版本，以“是、否”作為回答，評(píng)估最近1周情況。目前美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用GDS-15[15]，0～4分無(wú)抑郁，5～8分為輕度，9～11分為中度，12～15分為重度。唐丹分析中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，認(rèn)為GDS-15具有較好的信效度(Cronbach’s α=0.793，一周重測(cè)為0.728)，可用于老年抑郁篩查[16]。中國(guó)香港學(xué)者納入127例腦卒中患者[年齡(75.7±6.2)歲，46.5%女性，MMSE(24.0±4.2)分]評(píng)估，6/7分為界值時(shí)，敏感性、特異性為89.0%、73.0%，AUC為0.90[17]。對(duì)于認(rèn)知功能障礙者，GDS-15應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，Gilley等[18]納入715名美國(guó)阿爾茨海默病患者[年齡(71.1±9.0)歲，56.5%女性，MMSE (20.3±5.1)分]，量表假陰性率增加，AUC(AUC=0.66)低于認(rèn)知功能正常者(AUC=0.78)，在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者中不建議使用。GDS-5包含5個(gè)條目，通常2分為界值，在社區(qū)老人中評(píng)估敏感性達(dá)97.9%，特異性72.7%，相較GDS-15，評(píng)估時(shí)間更短，更易于快速篩查[19]。

4 流調(diào)中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CESD)

CESD主要用于流行病學(xué)調(diào)查。完整版有20個(gè)題目，評(píng)定過(guò)去1周情況，著重于個(gè)人情緒體驗(yàn)，一定程度上避免了共病老人過(guò)多軀體癥狀的影響，≤15分為無(wú)抑郁，16～19分為可能有抑郁，≥20分為肯定有抑郁。簡(jiǎn)易版有10個(gè)題目，與完整版評(píng)估一致性高(Kappa=0.97)[20]。中國(guó)香港對(duì)554例社區(qū)老年人(年齡60～85歲，52.0%女性)篩查，認(rèn)為CESD-10具有穩(wěn)定的信效度(Cronbach’s α=0.78，3年后重測(cè)為0.79)，以10分為界值，敏感性為85.0%，特異性為80.0%，誤診率僅為17.5%[21]。

5 Beck抑郁問(wèn)卷(Beck Depression Inventory,BDI)

目前廣泛使用的是BDI-Ⅱ，評(píng)定最近2周情況，0～13分為無(wú)抑郁，14～19分為輕度，20～28分為中度，29～63分為重度。BDI-Ⅱ具有良好的信效度(Cronbach’s α=0.94)，常作為自評(píng)式抑郁量表的驗(yàn)證對(duì)比工具[22]。一項(xiàng)芬蘭研究納入474名社區(qū)老年人(年齡72～73歲，58.4%女性)篩查，11分為界值時(shí)，敏感性和特異性為0.88(95%CI:0.688～0.975)和0.817(95%CI:0.778～0.852)，AUC為0.89(95%CI:0.83～0.96)，認(rèn)為BDI是老年抑郁篩查的有效工具[23]。但也有研究認(rèn)為BDI條目中包含過(guò)多軀體癥狀描述，而老年人因軀體疾病的存在，往往評(píng)估時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性問(wèn)題。

表1 不同自評(píng)式抑郁量表在老年抑郁篩查中的應(yīng)用情況

6 不同篩查量表的應(yīng)用特點(diǎn)(見(jiàn)表1)

PHQ-2能夠簡(jiǎn)單高效地篩查抑郁核心癥狀，老年門(mén)急診醫(yī)生可用于快速評(píng)估抑郁狀態(tài)。PHQ-9除了包含核心癥狀外，還評(píng)估了社會(huì)功能受損情況，重點(diǎn)關(guān)注患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響時(shí)，建議選擇應(yīng)用。Zung SDS和GDS-15均是老年綜合評(píng)估中的通用量表，Zung SDS條目詳細(xì)，社區(qū)及老年科醫(yī)生可用于評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)抑郁治療效果。GDS-15相較于其他量表，以“是否”作為回答，老年人更容易理解。在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中，建議老年醫(yī)務(wù)人員使用CESD。BDI目前國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)較少，仍需進(jìn)一步評(píng)估。

7 抑郁評(píng)估干預(yù)流程

老年科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生評(píng)估的目的是篩查作為老年綜合征的抑郁狀態(tài)，不同于疾病診斷。因此，其一，選擇量表時(shí)要充分考慮年齡、認(rèn)知功能、軀體疾病、能否配合、應(yīng)用地點(diǎn)等因素；其二，在識(shí)別抑郁后，借助老年綜合評(píng)估[24]和輔助檢查尋找原因及可干預(yù)因素，比如感官功能障礙、社會(huì)隔離、獨(dú)居、慢性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱等；隨后，根據(jù)病情程度和患者意愿予以個(gè)體化干預(yù)，和再評(píng)估。建議輕-中度患者在門(mén)診治療，有自殺風(fēng)險(xiǎn)或重度轉(zhuǎn)診?？七M(jìn)一步診療。對(duì)于老年住院患者，推薦通過(guò)老年綜合評(píng)估，由精神心理科醫(yī)生參與的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(interdisciplinary team)工作形式進(jìn)行診療[25]，并保證從醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性，即轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)(transitional care)，這是以患者為中心的全人管理模式，與現(xiàn)有單一疾病診療模式比較，可以切實(shí)改善老年人及其家人的生活質(zhì)量。

8 小結(jié)

抑郁是一種常見(jiàn)的老年綜合征，自評(píng)式量表是老年抑郁篩查有效手段，針對(duì)老年人群早期篩查、早期識(shí)別、早期干預(yù)，可維持老年人內(nèi)在能力和避免不良結(jié)局的發(fā)生，幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化。