川蛭通絡(luò)膠囊治療腦梗死的療效觀察

焦景文

腦梗死是常見腦血管疾病，發(fā)病原因是腦血管血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦組織供血不足，從而引發(fā)腦組織缺血、缺氧，引起腦功能受損，臨床主要癥狀為昏迷、意識不清醒、半身不遂、肢體麻木等，屬于中醫(yī)中風(fēng)的范疇［1，2］。腦梗死發(fā)病人群多為中老年人，臨床治療分為中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，其中溶栓是常用方式。目前常用溶栓藥物包括第一代尿激酶和第二代rt-pA，而溶栓常見方式包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓，均取得了一定進(jìn)展［3，4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死患者康復(fù)期以虛為主，治療應(yīng)以益氣祛瘀滌痰為根本，臨床上多種處方見諸報道［5］。本文以溶栓藥物等常規(guī)治療方式為基礎(chǔ)，輔助川蛭通絡(luò)膠囊，觀察其對腦梗死患者的臨床療效影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本文選取我院神經(jīng)內(nèi)科于2016 年6 月至2018年6月收治的腦梗死患者58例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。治療組30例，男性17 例，女性13 例，年齡48 ～76 歲，平均年齡（56.2 ±5.8）歲；對照組28 例，男性15例，女性13例，年齡46 ～77歲，平均年齡（55.4 ±6.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［7］，符合氣虛血瘀證；③患者經(jīng)CT、核磁確定病灶位置且梗死區(qū)體積小于10cm2；④為首次發(fā)病，發(fā)病時間小于24 小時；⑤神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分5 ～25 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除血液循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎诖嬖趪?yán)重肝腎功能損傷；③排除其他神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，所有患者均經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。兩組性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)藥物治療，包括：口服腸溶阿司匹林100mg／d；依達(dá)拉奉注射液（江蘇先聲藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20031342）30mg，每天2 次，靜脈滴注；胞磷膽堿（福建省閔東力捷藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：050303）750mg／d，靜脈滴注。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服川蛭通絡(luò)膠囊（魯南厚普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090031），0.5g／次，3 次／天。兩組均治療3周。

1.3 療效判定 （1）按全國第四屆腦血管病會議修訂的“腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合NIHSS評定臨床療效［8，9］。基本痊愈：治療后癥狀基本消失，基本生活自理，NIHSS評分減少91% ～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：治療后癥狀改善，可自行走路，NIHSS評分減少46% ～90%，病殘程度1 ～3級；進(jìn)步：治療后失語癥狀改善，可簡單活動，NIHSS評分減少18% ～45%；無變化或惡化：治療無癥狀改善，體征也無改善，NIHSS 評分減少17%以內(nèi)甚至增加?？傆行剩街斡剩@著改善率＋改善率。記錄患者治療前及治療7天、14天、21天后NIHSS評分變化。（2）血清Hcy、D-二聚體和Fbg的檢測：研究對象均于治療前后清晨空腹經(jīng)肘部靜脈抽取1管生化管和1管血凝管，采用日立7180 生化分析儀檢測Hcy，使用上海執(zhí)誠生物技術(shù)有限公司試劑，方法學(xué)為循環(huán)酶法，參考范圍為5 ～15μmol／L。血凝管為1:9 枸櫞酸鈉抗凝檢測，采用Sysmex CA-1500 血凝分析儀及Siemens 試劑檢測D-二聚體，方法學(xué)為免疫比濁法，參考范圍0 ～500μg／L。Fbg采用全自動血凝儀檢測，參考范圍2 ～4g／L。（3）觀察并記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用軟件SPSS 19.0 軟件對所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有計量資料的表示以方差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有對比數(shù)據(jù)P ＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效評價 如表1所示，對照組治療后基本痊愈3例，進(jìn)步患者高達(dá)15例，有3例無變化或病情加重現(xiàn)象，總有效率達(dá)到89.3%；治療組基本痊愈5 例（16.7%）高于對照組，僅有2 例存在無變化或病情加重現(xiàn)象，總有效率高達(dá)93.3%，遠(yuǎn)高于對照組。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效評價單位：例（%）

2.2 兩組神經(jīng)功能評分變化 如表2所示，對照組與治療組隨著治療時間的延長NIHSS評分均呈下降趨勢，但對照組治療的三個階段NIHSS評分均高于治療組相同階段；兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療14 天、21 天與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 神經(jīng)功能NIHSS評分變化 單位：分

2.3 兩組血清Hcy、D-二聚體和Fbg的變化 如表3所示，兩組治療后同型半胱氨酸值、D-二聚體值、纖維蛋白原值均降低，但治療組治療后Hcy 值變?yōu)椋?0.46 ±2.12）μmol／L，D-二聚體值（359 ±21）μg／L，纖維蛋白原值（2.98 ±0.89）g／L，均顯著低于對照組；兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療與前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），治療組治療后與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 治療前后血清Hcy、d-二聚體和fbg的變化

2.4 不良反應(yīng) 對照組患者治療期間發(fā)生頭暈、頭痛、失眠現(xiàn)象3例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例，皮疹1例，咳嗽2 例；治療組患者發(fā)生頭暈、頭痛、失眠現(xiàn)象2 例，皮疹1 例，轉(zhuǎn)氨酶升高1 例。兩組患者未見其他明顯不良癥狀發(fā)生。

3.討論

腦梗死（腦梗死）又稱為缺血性腦卒中，是臨床常見的心腦血管疾病，有嚴(yán)重的致死致殘率，多由高血壓、血小板功能異常等誘發(fā)腦部局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起組織缺血、缺氧、軟化壞死，最終出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷［10］。臨床治療多采用溶栓、抗凝治療，楊李等在急性腦梗死的臨床研究中發(fā)現(xiàn)溶栓藥物尿激酶發(fā)揮重要作用，總有效率達(dá)到69.5%，而聯(lián)合中藥通脈顆粒使治療效果更加顯著，可有效改善神經(jīng)功能缺損狀況，促進(jìn)血管生成素-2與血管內(nèi)皮生長因子水平的升高，促進(jìn)血管生長，使總有效率提高到94.9%［11］。李慶安等比較尿激酶在不同溶栓方式中的療效，通過測定溶栓前和溶栓后1天、7天凝血酶、凝血酶原時間、纖維蛋白原水平變化，發(fā)現(xiàn)動脈溶栓方式總有效率達(dá)到80%，遠(yuǎn)高于靜脈組，出血發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于動脈組［12］。方寧靜等對比二代溶栓藥物rt-PA與尿激酶對急性腦梗死患者的療效，通過比較治療前及治療后24小時、7 天、14 天的神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分及病死率和并發(fā)癥發(fā)生率情況，結(jié)果顯示二者無明顯療效差別，均是有效的溶栓藥物［13］。血栓、血管微循環(huán)障礙是導(dǎo)致腦梗死的直接原因，降纖、抗凝、抗血小板聚集能夠有效防止血液堵塞，舒通血管，減輕血管組織損傷。目前，此類研究較多，王巖在急性腦梗死的臨床研究中，使用降纖酶和低分子肝素，達(dá)到降低血液黏稠度和抗凝的目的，使治療組總有效率達(dá)到93.3%［14］；劉桂香研究低分子肝素在心源性腦梗死治療中的抗凝效果，治療組療效達(dá)到90.9%，而對照組在常規(guī)治療下僅為73.3%［15］。

中醫(yī)認(rèn)為氣血虧虛運(yùn)血無力，血液不能暢行于脈道，形成血瘀，即因虛致瘀；腎精不足，血虧液乏，血脈不充而為瘀，即腎虛血瘀。腦缺血狀態(tài)下發(fā)生腦梗死的作用機(jī)制包括兩個主要方面，一是缺血神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸，激活NMDA 受體，致細(xì)胞內(nèi)鈣超載而引起細(xì)胞損傷；二是腦缺血及再灌注過程中的炎癥介質(zhì)釋放、促炎基因表達(dá)、黏附分子產(chǎn)生、白細(xì)胞的黏附和聚集等所觸發(fā)的血管炎癥，在腦缺血灶損傷中具有重要作用。因此中藥治療以清熱解毒、化痰祛瘀為主要原則［16］。臨床研究中關(guān)于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的報道很多，楊樺等報道了補(bǔ)陽還五湯結(jié)合西藥常規(guī)治療腦梗死患者，可以顯著降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的含量，有效降低血液黏度，降低血脂，改善微循環(huán)［17］；徐征文研究活血抗栓湯與奧扎格雷鈉聯(lián)合治療腦梗死的療效，對比血液凝血功能各指標(biāo)及針對生活能力的ADL評分，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的全血高切黏度、纖維蛋白原比單一西藥治療組低，而觀察組的ADL 評分比對照組高，表明中西醫(yī)結(jié)合治療不僅改善血液凝血功能，還能提高生活質(zhì)量［18］。

川蛭通絡(luò)膠囊由水蛭、川芎、黃芪、丹參等4 味中藥制成，以補(bǔ)陽還五湯為依據(jù)研發(fā)而成［19］。方中以水蛭為君藥，善化瘀血，破血消積；川芎為臣藥，其性上行，可協(xié)同水蛭達(dá)于腦絡(luò)，活血通絡(luò)，使整體氣血流暢，臟腑功能健旺；黃芪、丹參為佐藥，黃芪補(bǔ)氣以行血滯、溫通經(jīng)脈，丹參活血祛瘀、安神養(yǎng)心；全方共奏活血化瘀、益氣通絡(luò)之功效［20］。本文治療組在對照組基礎(chǔ)上加服川蛭通絡(luò)膠囊，對臨床療效及神經(jīng)功能恢復(fù)起到積極作用。結(jié)果顯示，對照組治療后基本痊愈3 例，進(jìn)步患者高達(dá)15例，有3 例無變化或病情加重現(xiàn)象，總有效率達(dá)到89.3%；治療組30例中，基本痊愈5 例（16.7）高于對照組，僅有2 例存在無變化或病情加重現(xiàn)象，總有效率高達(dá)93.3%，遠(yuǎn)高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。對照組與治療組隨著治療時間的延長NIHSS 評分均呈下降趨勢，但對照組治療的三個階段NIHSS 評分均高于治療組相同階段；兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療14 天、21 天與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明川蛭通絡(luò)膠囊輔助治療可有效改善神經(jīng)功能，提高治療有效率。這主要是因?yàn)榈⒛軌蛏险{(diào)成纖維細(xì)胞生長因子bFGF，對缺血再灌注的神經(jīng)細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，還可以降低PG濃度對降低超氧化物歧化酶活性，減輕缺血再灌注損傷；另外川芎嗪可以通過減少氧脅迫、促進(jìn)線粒體能量代謝來減少缺血再灌注損傷，減少對血管神經(jīng)元組織的刺激，改善神經(jīng)功能。

腦梗死患者機(jī)體內(nèi)會出現(xiàn)凝血／纖溶系統(tǒng)的失衡，隨著d-二聚體升高，容易導(dǎo)致血栓形成，同時促進(jìn)了炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和纖溶酶原激活物抑制劑表達(dá)水平升高，進(jìn)一步提高了血栓形成的風(fēng)險，因此，d-二聚體水平的升高可作為腦梗死評價的參考指標(biāo)。另外，F(xiàn)bg 在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白，直接參與凝血過程，高水平的FBG 刺激內(nèi)皮細(xì)胞的合成，對血管壁造成損傷，引起血管內(nèi)皮纖溶功能異常及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)異常，容易引起血栓形成，是腦梗死重要風(fēng)險因素之一［21］。高Hcy 是缺血性腦血管疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險因素，它能激活血管壁炎癥，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，提高血小板凝集，加速動脈粥樣硬化的形成，引起腦梗死進(jìn)展及大面積腦梗死［22］。本文檢測治療前后血清Hcy、d-二聚體和fbg 的變化，發(fā)現(xiàn)兩組治療后同型半胱氨酸值、d-二聚體值、纖維蛋白原值均降低，但治療組治療后Hcy 值變?yōu)椋?0.46 ±2.12）μmol／L，d-二聚體值（359 ±21）μg／L，纖維蛋白原值（2.98 ±0.89）g／L，均顯著低于對照組。這主要因?yàn)樗嗡胤€(wěn)定性較差，腸溶膠囊可避免該有效成分被胃酸、胃蛋白酶破壞，進(jìn)一步增強(qiáng)其抗凝、抗血栓形成的作用。

因此，川蛭通絡(luò)膠囊聯(lián)合西藥治療腦梗死，效果顯著，可有效改善神經(jīng)功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。