區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理平臺(tái)在社區(qū)的實(shí)踐探索

楊靜文 董建平 宋麗萍 韓 萍 趙 金 韓 靜 周 淋 石春茹 黃慧賢

高血壓是目前中國(guó)面臨的嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2015 年調(diào)查顯示，中國(guó)目前高血壓患病率23%、知曉率47%、治療率41%、控制率15%［1］。目前在我國(guó)的社區(qū)高血壓管理存在相對(duì)醫(yī)療資源缺乏、高血壓管理質(zhì)量和效率不足，迫切需要尋找出一種高效、便捷的社區(qū)高血壓管理模式，提高社區(qū)高血壓的防控水平［2］。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立為居民在社區(qū)醫(yī)院就診提供更便利的醫(yī)療服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅速發(fā)展，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)血壓等指標(biāo)實(shí)時(shí)傳輸，使醫(yī)患之間的交流變得更加高效，在慢病管理領(lǐng)域逐漸顯示出優(yōu)勢(shì)。

國(guó)內(nèi)研究顯示［3］，在社區(qū)高血壓患者中，應(yīng)用遠(yuǎn)程家庭血壓自我監(jiān)測(cè)取得良好的血壓控制效果，但還缺乏社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)對(duì)于血壓控制的影響。本研究是評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)＋區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下的高血壓管理平臺(tái)對(duì)社區(qū)高血壓的防控作用。

1.資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018 年11 月海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體下屬的社區(qū)醫(yī)院中，新發(fā)現(xiàn)或已確診高血壓，但血壓控制不達(dá)標(biāo)社區(qū)高血壓患者。

1.2 方法 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，分為干預(yù)組和對(duì)照組，比較兩組患者在干預(yù)1 年前后生活方式、血壓、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、降壓藥物依從性變化以及主要心腦血管不良事件發(fā)生率變化。患者全程由社區(qū)全科醫(yī)生管理。干預(yù)組患者遵醫(yī)囑治療，接受常規(guī)高血壓自我管理；患者獲取藍(lán)牙血壓計(jì)，并在手機(jī)安裝海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理APP平臺(tái)，患者應(yīng)用血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，血壓未達(dá)標(biāo)每日測(cè)量2次；血壓達(dá)標(biāo)以后每周測(cè)量2 次，患者遵醫(yī)囑治療，并保證血壓記錄上傳，接受預(yù)警反饋指導(dǎo)；進(jìn)行定期門(mén)診常規(guī)復(fù)查（第1月、3月、6月、12月）。對(duì)照組遵醫(yī)囑治療，定期常規(guī)門(mén)診復(fù)查（第1月、3月、6月、12月）。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) ①新確診高血壓患者或已確診患高血壓，靜息狀態(tài)下，2次以上非同日測(cè)量血壓，均達(dá)到收縮壓大于等于140mmHg和（或）舒張壓大于等于90mmHg。②年齡在18 ～80歲之間。③簽署知情同意書(shū)。④家中擁有3G／4G 網(wǎng)絡(luò)與智能移動(dòng)設(shè)備連接。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或準(zhǔn)備在研究期間懷孕。②繼發(fā)性高血壓。③嚴(yán)重的并發(fā)癥：腎病、ACS、腦卒中、心衰、心梗、冠脈手術(shù)等。④嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)、腫瘤、遺傳性疾病等。⑤不愿簽署知情同意書(shū)，不愿被隨訪12 個(gè)月。⑥生活不能自理（如殘疾、癡呆、精神心理疾患等）。⑦無(wú)智能移動(dòng)設(shè)備。

1.5 海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓APP 管理平臺(tái) （1）血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理：設(shè)置包含服藥、測(cè)量血壓以及自定義健康任務(wù)的提醒，提高患者對(duì)血壓的重視度以及服藥依從性。（2）海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)（海淀醫(yī)院高血壓專家團(tuán)隊(duì)、海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師）。①海淀醫(yī)院高血壓專家團(tuán)隊(duì)：定期下社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展聯(lián)合門(mén)診、查房，通過(guò)管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)危重和難治性高血壓遠(yuǎn)程及時(shí)會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診等功能，定期邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生參加海淀醫(yī)院高血壓中心舉辦的高血壓最新進(jìn)展及高血壓疑難病例的討論會(huì)，提高社區(qū)醫(yī)師的專業(yè)水平。②社區(qū)全科醫(yī)生：通過(guò)管理平臺(tái)，全程跟蹤隨訪管理患者，實(shí)時(shí)查看血壓動(dòng)態(tài)變化、用藥情況，社區(qū)危重和難治性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。③護(hù)士：對(duì)患者進(jìn)行血壓計(jì)使用、測(cè)量血壓注意事項(xiàng)以及高血壓生活方式改善等指導(dǎo)。④健康管理師：協(xié)助醫(yī)生解答一般性問(wèn)題，定期推送經(jīng)過(guò)醫(yī)生篩選審核的高血壓相關(guān)健康知識(shí)（1 ～2次／周）以及提醒服務(wù)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①家庭血壓監(jiān)測(cè)方法：患者使用同一型號(hào)的電子血壓計(jì)測(cè)量診室血壓［5］，血壓測(cè)量先后間隔30秒測(cè)2 次取平均值；每日測(cè)量2 次，早上測(cè)血壓應(yīng)在早上服藥之前，并盡可能在早飯前測(cè)量血壓，測(cè)血壓前應(yīng)排空膀胱；晚上測(cè)血壓建議在服藥后，就寢前測(cè)量血壓；盡可能取坐位。干預(yù)組危機(jī)報(bào)警值：180／110mmHg，管理平臺(tái)如監(jiān)測(cè)到該危急值，立即通知患者及時(shí)就診。②高血壓治療率＝高血壓治療人群／所有管理患者人數(shù)×100%，近兩周規(guī)律服用降壓藥物者定義為高血壓治療人群［4］。③高血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)占管理高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。血壓控制率＝血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)／管理的高血壓總?cè)藬?shù)×100%。血壓控制達(dá)標(biāo)指收縮壓＜140mmHg 和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)［5］。④降壓藥物依從性：采用由加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院社區(qū)健康學(xué)專家Morisky 等［6］研制的8個(gè)條目Morisky服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8）量表。MMAS-8 共包含8 個(gè)條目，第1至7個(gè)條目為二分類法，即“是”和“否”其中第1、2、3、4、6條目，答“否”計(jì)1 分，答“是”計(jì)0 分；第5、7 條目采用反向計(jì)分，答“是”計(jì)1 分，答“否”則計(jì)0 分。最后一個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“所有時(shí)間”，依次計(jì)為1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表總分為8分，滿分表示依從性高，6≤總分＜8 表示依從性中等，6分以下表示依從性低。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用配 對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對(duì)象594 名，其中干預(yù)組299名，對(duì)照組295 名。女性患者有243 名（40.9%），男性為531名（59.09%），患者的平均年齡（56.04 ±9.94）歲。完成1年隨訪的共有575例。干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)比：①在性別、年齡、吸煙、食鹽習(xí)慣、高血壓家族史、早發(fā)心血管病家族史、體重指數(shù)、體育鍛煉等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。②兩組中年齡45 ～64歲年齡組人數(shù)最多，男性均多于女性。③其中大多數(shù)患者存在肥胖和超重（80.04%），高血壓家族史占73.4%；缺發(fā)鍛煉占45.79%；吸煙人數(shù)占42.76%；喜鹽人數(shù)占39.56%；飲食油膩占25.42%；早發(fā)心血管病史27.1%；高血壓患者普遍存在不良的生活方式。

2.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.2.1 生活方式干預(yù)：1 年隨訪結(jié)果顯示，無(wú)論是干預(yù)組還是常規(guī)對(duì)照組，在生活方式方面都較干預(yù)前改善；但在干預(yù)組與對(duì)照組的對(duì)比中，增強(qiáng)體育鍛煉方面及控制體重方面，干預(yù)組要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。在戒煙、食鹽及食油習(xí)慣改善方面兩組沒(méi)有顯著的差異。

2.2.2 兩組患者血壓控制情況：經(jīng)過(guò)1 年干預(yù)，干預(yù)組無(wú)論是在降低收縮壓，還是舒張壓方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。經(jīng)過(guò)1年的治療，兩組患者無(wú)論是在收縮壓，還是舒張壓方面，均較基線有顯著降低，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。其中，干預(yù)組隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，收縮壓及舒張壓均保持持續(xù)下降的趨勢(shì)，收縮壓與舒張壓均以12 個(gè)月后降低的最明顯。對(duì)照組經(jīng)治療后血壓同樣下降趨勢(shì)，但在治療3個(gè)月后血壓的下降曲線有所波動(dòng)。6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)干預(yù)組收縮壓和舒張壓均較對(duì)照組下降更顯著，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血壓比較 單位：mmHg

2.2.3 藥物治療率及血壓達(dá)標(biāo)率：干預(yù)1 年時(shí)兩組的藥物治療率（干預(yù)組94.81% vs 對(duì)照組90.1%），兩組對(duì)比，干預(yù)組藥物治療率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＝0.032），干預(yù)組的達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于對(duì)照組（干預(yù)組76.6% vs 對(duì)照組65.8% P ＝0.004），見(jiàn)表2。

表2 1 年血壓的藥物治療率及血壓達(dá)標(biāo)率

2.2.4 服用降壓藥物依從性：干預(yù)1 年時(shí)，與對(duì)照組對(duì)比，干預(yù)組降壓藥物依從性顯著增高（P ＝0.02），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)1 年時(shí)兩組藥物依從性 單位：分

3.討論

改善社區(qū)高血壓患者治療的依從性和血壓控制率的關(guān)鍵在于社區(qū)高血壓管理模式具有高效性及便捷性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療具有實(shí)時(shí)性、互動(dòng)性、便捷性的優(yōu)勢(shì)，能夠增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)，提高治療的依從性。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體推行的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，為實(shí)現(xiàn)慢性病患者在社區(qū)的延續(xù)管理奠定了基礎(chǔ)［7］。

本研究應(yīng)用海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體社區(qū)高血壓患者進(jìn)行綜合遠(yuǎn)程血壓管理，在干預(yù)1 年后，干預(yù)組患者在生活方式、血壓治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物的依從性方面有顯著改善。

Margolis等［8］對(duì)450名初級(jí)保健診所的高血壓患者，分成兩組，對(duì)照組接受常規(guī)門(mén)診診治，干預(yù)組患者使用有傳輸數(shù)據(jù)功能的血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，干預(yù)1年后，干預(yù)組患者的血壓控制率顯著優(yōu)于對(duì)照組。一項(xiàng)meta分析［9］顯示，與常規(guī)診治組對(duì)比，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)顯著降低高血壓患者平均收縮壓、舒張壓。多項(xiàng)研究顯示，使用依從性評(píng)價(jià)量表（Morisky 用藥依從性量表［10］）評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理干預(yù)后治療依從性的效果，可以提高互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的高血壓患者治療依從性，以及血壓的控制。在本研究的基線研究中，可以發(fā)現(xiàn)高血壓患者普遍存在不良的生活方式，通過(guò)1年高血壓管理平臺(tái)綜合干預(yù)，干預(yù)組在增強(qiáng)體育鍛煉及控制體重兩個(gè)自我行為管理方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）；重復(fù)測(cè)量結(jié)果提示干預(yù)組患者的收縮壓、舒張壓在時(shí)間因素上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），同時(shí)在降低收縮壓及舒張壓的幅度方面優(yōu)于對(duì)照組，在血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、藥物的依從從性方面，干預(yù)組同樣顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與上述國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似。

本研究還提示，兩組患者在戒煙、食鹽及食油習(xí)慣方面統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均不顯著（P ＞0.05），在血壓達(dá)標(biāo)方面，干預(yù)組為76.6%，對(duì)照組為65.8%，雖然較治療前有顯著提高，但總體仍然偏低，分析原因部分生活習(xí)慣及血壓達(dá)標(biāo)的改善，與時(shí)間密切相關(guān)，而且本研究的干預(yù)時(shí)間僅為12 個(gè)月，這些指標(biāo)的干預(yù)效果可能在人群中尚未顯著體現(xiàn)，今后可進(jìn)一步通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間來(lái)驗(yàn)證本管理模式對(duì)高血壓患者的干預(yù)療效。

本研究在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下，利用互聯(lián)網(wǎng)高血壓交流平臺(tái)，積極開(kāi)展海淀醫(yī)院與下屬社區(qū)醫(yī)院的互動(dòng)交流，對(duì)社區(qū)高血壓患者的在生活方式改變、血壓、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、降壓藥物依從性方面起到了顯著改善，也為高血壓社區(qū)管理提供新的管理模式。

今后隨著互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體背景下，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷優(yōu)勢(shì)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣泛應(yīng)用于社區(qū)高血壓的管理，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息一體化管理，促進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院高血壓診斷和治療的同質(zhì)化管理，必將改善我國(guó)高血壓治療率低、控制率低的現(xiàn)狀，同時(shí)也為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式下高血壓管理工作提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。