兩種黏度骨水泥對老年重度胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者PVP手術(shù)效果影響的對比研究

唐杰 王健 梁智林

北京老年醫(yī)院，北京 100095

胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥(OP)常見并發(fā)癥之一，老年OP患者在受到跌倒、交通意外等外力撞擊后，當(dāng)外力負荷超出椎體可承受的荷載極限時，會使得胸腰椎骨質(zhì)被嚴(yán)重破壞，最終引起胸腰段OVCF[1]。近年來，隨著我國人口老齡化問題的嚴(yán)峻，老年胸腰段OVCF的發(fā)病率有明顯升高趨勢，可對老年病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是一種微創(chuàng)術(shù)式，因其具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢，目前被廣泛應(yīng)用于胸腰段OVCF的治療中，但術(shù)中可能會出現(xiàn)骨水泥滲漏[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，PVP手術(shù)效果和骨水泥黏度存在一定的關(guān)系。為進一步探討不同黏度骨水泥在胸腰段OVCF患者PVP中的應(yīng)用價值，本研究對我院近年收治的老年重度胸腰段OVCF病人于PVP術(shù)中分別應(yīng)用了高、低黏度骨水泥，并對二者的療效及安全性進行了分析?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2017年5月至2019年4月收治的老年重度胸腰段OVCF患者152例，采取隨機數(shù)字表法分成兩組，每組76例。其中觀察組男37例，女39例；年齡60～88歲，平均年齡(73.5±4.7)歲；致傷原因：車禍傷30例，重物砸傷25例，高處墜落傷21例。對照組男35例，女41例；年齡61～87歲，平均年齡(74.4±4.0)歲；致傷原因：車禍傷25例，重物砸傷27例，高處墜落傷24例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011》[5]中制定的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查等確診為重度胸腰段OVCF；②年齡≥60歲；③傷椎椎弓根至少一側(cè)完整；④雙能X線吸收檢測法(DXA)測量結(jié)果示腰椎L1-4骨密度(BMD)值≤正常平均BMD峰值2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；⑤新鮮骨折；⑥可持續(xù)俯臥≥1 h；⑦單一骨折，未合并其他類型骨折；⑧擇期行PVP，且無手術(shù)禁忌證；⑨對本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非OP引起的胸腰椎骨折；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病；④合并骨關(guān)節(jié)炎、感染；⑤伴椎體狹窄、脊柱結(jié)核、脊髓腫瘤；⑥伴脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等神經(jīng)受損；⑦凝血功能障礙；⑧不能耐受手術(shù)；⑨精神障礙，無法正常溝通。

1.3 方法

患者取俯臥位，于胸前、髂前上棘處墊軟枕，腹部懸空，保持脊柱胸腰段處于過伸狀態(tài)，C臂機明確傷椎情況，并于體外對應(yīng)位置做標(biāo)記。1%利多卡因做局麻，做5 mm長度切口，C臂機透視下插入套管針，明確進針點與方向無誤后進針，待針尖接近椎弓根影內(nèi)緣，穿刺針到達椎體前1/3后，停止進針。觀察組術(shù)中采用高黏度骨水泥(德國Heraeus Medical GmbH，型號Osteopal V，批號88185289)治療，對照組則使用低黏度骨水泥(意大利Tecres S.P.A，型號Mendec Spine，批號AB3714)治療，將骨水泥調(diào)至面團狀，C臂機下將骨水泥注入傷椎內(nèi)，不斷調(diào)整穿刺針方向與位置，填充滿意后停止注射，嚴(yán)格控制骨水泥注入量與分布范圍，避免過度填充導(dǎo)致滲漏，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射。骨水泥凝固后，拔除穿刺針，無菌包扎切口。所有實驗對象術(shù)后均給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，包括口服鈣劑與維生素D，至少連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)前及術(shù)后第1 d和第3、6個月時運用視覺模擬評分法(VAS)評價受試者當(dāng)時主觀疼痛的程度，總分范圍0～10分，分值越高則疼痛感越強烈。②分別于術(shù)前及術(shù)后第1 d和第3、6個月時使用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估受檢者運動功能的恢復(fù)情況，ODI由10個問題組成，每個問題有6個選項(計0～5分)，ODI最終得分為實際得分/45×100%。③采用雙能X線骨密度儀檢測病人術(shù)前及術(shù)后第3、6個月時腰椎骨密度(BMD)，取腰椎 L1-4平均值，若手術(shù)椎體是腰椎 L1-4之一者，取相鄰椎體BMD即可。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較

兩組疼痛VAS評分均隨術(shù)后時間的延長而逐漸降低(P<0.05)，且兩組術(shù)后第1 d和第3、6個月時疼痛VAS評分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。但兩組疼痛VAS評分組間同時間點對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛VAS評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores between the two

2.2 兩組ODI評分比較

隨術(shù)后時間的延長，兩組ODI評分均逐漸降低(P<0.05)；且兩組術(shù)后第1 d和第3、6個月時ODI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。同時觀察組術(shù)后第3、6個月時ODI評分則均顯著低于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI評分比較分)Table 2 Comparison of ODI scores between the two

2.3 兩組腰椎BMD比較

隨術(shù)后時間的延長，兩組腰椎BMD均逐漸增加(P<0.05)，且兩組術(shù)后第3、6個月時腰椎BMD均較術(shù)前顯著增高(P<0.05)。但術(shù)后同時間點，兩組腰椎BMD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組骨密度比較Table 3 Comparison of BMD between the two

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后壓瘡、墜積性肺炎及肺栓塞的發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)后骨水泥滲漏率[5.26%(4/76)]顯著低于對照組[19.74%(15/76)，P<0.05]。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

骨組織中的鈣元素會隨著年齡的衰老而逐漸流失，骨密度與骨強度逐漸降低，發(fā)展至一定階段即可出現(xiàn)OP。該骨骼疾病作為一種常見的全身骨代謝疾病，主要發(fā)病于絕經(jīng)后女性與老年人。由于老年人鈣質(zhì)流失明顯，且對鈣離子等骨骼必需元素的吸收能力減弱，導(dǎo)致骨密度降低，骨脆性增加。老年OP患者即便受到輕微外力也有可能引發(fā)胸腰椎骨折，骨折后可引起胸腰椎周圍疼痛，胸廓結(jié)構(gòu)受到損害，影響正常的心肺功能，嚴(yán)重者可致殘或死亡[6]。在老年胸腰段OVCF的治療上，可采取保守治療或手術(shù)治療，其中保守治療盡管能一定程度上緩解疼痛，但并不能完全改善患者的身體狀況，且長期臥床休息不利于骨營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致OP加重[7]。對于重度胸腰段OVCF患者而言，及時給予有效的手術(shù)治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

PVP是目前治療胸腰段OVCF常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[8]。PVP術(shù)中通過專用套管，將骨水泥等填充物經(jīng)皮通過椎弓根注入椎體中或直接注入椎體中，有效率可達到90%以上。PVP術(shù)中于傷椎內(nèi)注入骨水泥可起到穩(wěn)定局部骨折的作用，此外，骨水泥固化過程中產(chǎn)生聚合反應(yīng)釋放出的熱量以及骨水泥的細胞毒性作用，可起到鎮(zhèn)痛、恢復(fù)椎體的效果[9]。與后路開放性手術(shù)相比，PVP手術(shù)時間更短，術(shù)中出血少，也無需置入內(nèi)固定物，可使上下節(jié)段活動性被保留，符合人體生物力學(xué)，對術(shù)后脊柱功能恢復(fù)能起到良好的促進作用。但老年重度胸腰段OVCF患者由于椎體高度壓縮與后凸畸形嚴(yán)重，手術(shù)操作難度相對加大。老年重度胸腰段OVCF病人椎體內(nèi)多有骨壞死空洞，手術(shù)過程中易出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。當(dāng)出現(xiàn)椎體外滲漏時，可灼傷周圍組織；出現(xiàn)椎間孔滲漏以及椎管內(nèi)滲漏時，可引起神經(jīng)壓迫，需二次手術(shù)解除神經(jīng)壓迫；椎間盤滲漏可使椎間盤功能退變加重，使鄰近椎體骨折風(fēng)險增加；靜脈叢滲漏則可能會引起肺栓塞，患者的死亡風(fēng)險也可隨之增加。

大量研究[10-11]顯示，在行PVP治療時，骨水泥的選擇與手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)存在一定的相關(guān)性，而骨水泥黏度與PVP術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關(guān)，目前關(guān)于選擇何種黏度骨水泥是臨床關(guān)注的熱點之一。以往在行PVP手術(shù)治療時，采用的主要是低黏度骨水泥，填充物為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，其聚合物顆粒小且分子量小，長時間處于液態(tài)，面團期短，在向傷椎內(nèi)注入時存在較大壓力，彌散范圍廣，故術(shù)后容易發(fā)生骨水泥滲漏。且低黏度骨水泥凝固時間相對較長，可增加手術(shù)操作難度，骨水泥隨靜脈擴散可損傷椎體內(nèi)骨細胞，不利于骨質(zhì)愈合。因此，傳統(tǒng)的PMMA并非是PVP理想的填充材料。適用于PVP的材料應(yīng)當(dāng)具備以下特點，能精確注入骨折部位，降低注射壓力；迅速凝固，力學(xué)強度足夠大，能立即有效穩(wěn)定椎體。目前臨床采用的高黏度骨水泥是在傳統(tǒng)低黏度骨水泥基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，能顯著縮短凝固時間，初期力學(xué)支撐效果好，彌散分布更為均勻，可有效減少滲漏的發(fā)生。李建等[12]研究表明，胸腰椎爆裂性骨折微創(chuàng)治療術(shù)中高黏度骨水泥的應(yīng)用能有效降低滲漏發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，提高脊柱功能，患者滿意度高。

本研究通過比較兩種黏度骨水泥在老年重度胸腰段OVCF患者PVP手術(shù)中的應(yīng)用效果得出，兩組疼痛VAS評分及ODI評分均隨術(shù)后時間的延長而逐漸降低，同時兩組術(shù)后第1 d及第3、6個月時疼痛VAS評分和ODI評分均顯著低于術(shù)前，提示兩種黏度骨水泥均能有效改善緩解骨折引發(fā)的疼痛，促進功能恢復(fù)，但高黏度骨水泥的優(yōu)勢更突出。該結(jié)果與王富勇等[13]研究結(jié)果基本一致。謝俊彬等[14]研究也顯示，高黏度骨水泥相對于低黏度骨水泥能進一步提高老年胸腰段OVCF患者的手術(shù)效果。隨術(shù)后時間的延長，兩組腰椎BMD均逐漸增加，即老年重度胸腰段OVCF病人PVP術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療有利于提高其腰椎BMD，但術(shù)后同時間點，兩組組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究通過對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后骨水泥滲漏率(5.26%)顯著低于對照組(19.74%)，可見

高黏度骨水泥能明顯降低PVP術(shù)后骨水泥的滲漏風(fēng)險。該結(jié)果與絕大多數(shù)研究[15]一致。而PVP術(shù)后骨水泥滲漏的減少，有利于提高手術(shù)效果，降低其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進而有助于改善預(yù)后。

綜上所述，老年重度胸腰段OVCF患者PVP術(shù)中應(yīng)用高黏度骨水泥相對于低黏度骨水泥能顯著降低術(shù)后骨水泥滲漏率，病人腰椎功能恢復(fù)好，安全性高，值得臨床推廣研究。