814例絕經(jīng)后女性初潮年齡、絕經(jīng)年齡及月經(jīng)維持年限與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性研究

胡偉雄 林涌鵬 饒思遠 王穗林 陳博來* 王擁軍

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405 2.廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510120 3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種臨床常見的代謝性骨病，其病理特征為骨微細結(jié)構(gòu)破壞、骨量降低、骨脆性增加、骨強度下降，易發(fā)生骨折[1]。據(jù)估計，全世界有2億多人患有骨質(zhì)疏松癥，我國50歲以上人群中約有九千萬骨質(zhì)疏松癥患者，而低骨量患者超過兩億人[2]，每年大約有900萬骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折[3]，2017年流行病學調(diào)查顯示廣州地區(qū)40歲以上中老年人骨質(zhì)疏松患病率高達38.2%[4]。研究表明，OP的發(fā)生與進展同年齡、性別等因素密切相關(guān)[1]。女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯高于男性，由于女性需經(jīng)歷不同的生理周期，雌激素水平也發(fā)生相應(yīng)的變化，特別在絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降較快，是導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要因素[5]。目前已有少部分研究結(jié)果表明，初潮年齡和絕經(jīng)年齡與骨質(zhì)疏松癥存在一定的關(guān)聯(lián)。但是，尚未有文獻報道月經(jīng)維持年限與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系。

本研究通過對814例絕經(jīng)后女性進行骨密度測量，進一步研究初潮年齡、絕經(jīng)年齡段及月經(jīng)維持年限等因素與骨密度的關(guān)系，旨在通過分析絕經(jīng)后婦女人群骨密度變化規(guī)律，為女性骨質(zhì)疏松的預(yù)防及診治提供一定的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 診斷及納排標準

診斷標準：參照經(jīng)過修正的世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦標準[2]，采用T值評定法，即T≥ -1.0 為骨量正常、-2.5

納入標準：年齡大于40歲且已經(jīng)絕經(jīng)的女性，入選對象具有良好的依從性，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①生活不能自理、急慢性肝、腎疾病、甲狀旁腺疾病及腫瘤等患者; ②半年內(nèi)接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者；③使用糖皮質(zhì)激素治療的患者; ④既往行卵巢切術(shù)手術(shù)、脊椎融合術(shù)及髖部假體置換術(shù)的患者。

1.2 儀器和方法

骨密度測量方法：對每位受檢者前后位腰椎(L1-4)及左側(cè)股骨近端，包括左側(cè)股骨頸(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Troch)及Ward三角區(qū)進行BMD測量。為減少誤差，所有檢測操作均為同一人完成，儀器每天開機校準，符合質(zhì)控要求后才進行檢測。本研究使用的骨密度檢測儀器為雙能X線骨密度儀(DXA，美國HOLOGIC Wi型，精度≤0.4%)。

調(diào)查方法：采用問卷填表方式對受試者的基本資料進行調(diào)查(包括一般情況、月經(jīng)史、生育史、既往史、手術(shù)史等)。調(diào)查開始之前，告知受試者研究的相關(guān)情況并簽署知情同意書，并由經(jīng)過專業(yè)培訓的本課題組調(diào)查人員進行面對面問卷調(diào)查。

本研究獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號：B2017-044-01)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

本研究共調(diào)查1 199例女性，其中排除未絕經(jīng)的70例，既往有急慢性肝腎疾病、服用抗骨質(zhì)疏松治療藥物、甲狀腺功能疾病及卵巢功能受損等315例，最終有814名絕經(jīng)后女性納入本研究(67.89%，814/1 199)。

年齡范圍為49～87歲，平均年齡(63.4±7.3)歲；平均身高(155.4±5.3)cm；平均體重(56.43±8.55)kg；平均BMI(23.43±4.01)kg/m2。814名絕經(jīng)女性中，絕經(jīng)年限10年內(nèi)的婦女419例，平均年齡(58.5±3.8)歲；其中初潮年齡≤13歲181例，平均年齡(58.8±3.6)歲；初潮年齡14～16歲163例，平均年齡(58.6±3.9)歲；初潮年齡≥17歲75例，平均年齡(57.9±3.9)歲。814名絕經(jīng)女性中，年齡為55～65歲492例，絕經(jīng)年齡≤47歲79例，絕經(jīng)年齡48～52歲287例，絕經(jīng)年齡≥53歲126例。腰椎發(fā)生骨質(zhì)疏松癥300例，發(fā)生率36.86%，與股骨頸和股骨大轉(zhuǎn)子相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；股骨頸發(fā)生骨質(zhì)疏松193例，發(fā)生率23.71%；股骨大轉(zhuǎn)子發(fā)生骨質(zhì)疏松癥94例，發(fā)生率11.55%；Word三角區(qū)發(fā)生骨質(zhì)疏松312例，發(fā)生率38.33%，與股骨頸和股骨大轉(zhuǎn)子相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.1 不同初潮年齡不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨密度的情況

絕經(jīng)年限10年內(nèi)的419例婦女中，不同部位的發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的情況見表1。從表可得知，絕經(jīng)年限10年內(nèi)的婦女中，初潮年齡≥17歲股骨頸骨質(zhì)疏松發(fā)生率16%(12/75)；初潮年齡≤13歲股骨頸骨質(zhì)疏松發(fā)生率7.2%(13/181)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著初潮年齡段的推遲，髖部Word三角區(qū)骨質(zhì)疏松發(fā)生率逐漸增加，初潮年齡與髖部Word三角區(qū)骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈正相關(guān)，三組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 絕經(jīng)年限10年內(nèi)不同初潮年齡段婦女不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松的情況Table 1 Osteoporosis occurred in different parts of women at different age of menarche within 10 years after menopause

絕經(jīng)年限10年內(nèi)的419例婦女中，初潮年齡與不同部位的骨密度的關(guān)系見表2。從表3可見初潮年齡≥17歲的L1-4的骨密度值小于初潮年齡≤13歲，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子及髖部Word三角區(qū)的骨密度值也明顯小于初潮年齡≤13歲，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 絕經(jīng)年限10年內(nèi)不同初潮年齡段婦女不同部位骨密度的關(guān)系值)

2.2 不同絕經(jīng)年齡段不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨密度的情況

814名絕經(jīng)婦女中，年齡55～65歲的492名，不同絕經(jīng)年齡段不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松的關(guān)系見表3。從表3中可見絕經(jīng)年齡≤47歲腰椎1-4及股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為43.0%(34/79)和15.2%(12/79)，與絕經(jīng)年齡≥53歲比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01和P<0.05)。隨著絕經(jīng)年齡段的提前，髖部Word三角區(qū)骨質(zhì)疏松發(fā)生率逐漸增加，絕經(jīng)年齡≤47歲骨質(zhì)疏松發(fā)生率40.5%(32/79)，與絕經(jīng)年齡≥53歲組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

55～65歲中的492名絕經(jīng)女性中，不同絕經(jīng)年齡段與不同部位的骨密度及骨代謝指標的關(guān)系見表4。從表中可知，絕經(jīng)年齡≤47歲的腰椎1-4、股骨頸、髖部Word三角區(qū)的骨密度小于絕經(jīng)年齡<47歲的兩組，與絕經(jīng)年齡≥53歲組相比較，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 55～65歲婦女中不同絕經(jīng)年齡段婦女不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松的情況Table 3 The incidence of osteoporosis in different parts of postmenopausal women aged 55-65 years

2.3 不同月經(jīng)維持年限與不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨密度的情況

我們月經(jīng)維持年限不同，將 814名女性分為3組，分別為≤35年(229例，28.1%)、35～40年(481例，59.1%)和≥41年(104例，12.8%)。其中月經(jīng)維持年限≤35年組各個部位的骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表5和表6。

表4 55～65歲婦女中不同絕經(jīng)年齡段婦女不同部位骨密度的關(guān)系值)

3 討論

雙能X 線骨密度測定儀(DXA)具有精確度好、準確度高、測量速度快、輻射劑量小等優(yōu)點，在臨床上廣為應(yīng)用，已成為骨質(zhì)疏松癥診斷的有效手段和金標準。骨密度的高低主要取決于年輕時積累的峰值骨量的高低及絕經(jīng)后雌激素水平的高低，除了遺傳因素、生活習慣、飲食習慣等因素外，女性生理周期也是影響骨密度的主要原因。

表5 814例絕經(jīng)后婦女中不同月經(jīng)維持年限不同部位發(fā)生骨質(zhì)疏松的情況Table 5 Osteoporosis occurred in different parts and different menstrual maintenance years in 814 postmenopausal women

表6 814例絕經(jīng)后婦女中不同月經(jīng)維持年限對不同部位骨密度的關(guān)系值)

3.1 月經(jīng)初潮與骨質(zhì)疏松

月經(jīng)初潮是女性生理周期的開始，是女性生長發(fā)育走向成熟的主要生理特征。國內(nèi)外也有研究[6]表明，不同月經(jīng)初潮年齡與骨密度及骨代謝存在一定的聯(lián)系。韓國Chang等[7]研究表明，月經(jīng)初潮年齡較后的女性，腰椎骨獲得較低的峰值骨量，骨質(zhì)疏松發(fā)生的風險也較高。Naves等[6]也證實隨著初潮年齡的增大，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率及骨質(zhì)疏松骨折的風險也隨著增加，與國內(nèi)張萌萌等[8]和肖文金等[9]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著初潮年齡的推遲，腰椎及髖部Word三角區(qū)的骨密度逐漸降低，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也隨之升高。早有研究[10]發(fā)現(xiàn)，初潮年齡每增大1歲，骨質(zhì)疏松的風險就會增加20%(OR=1.20，95%CI1.04～1.40)。性激素具有維持成年人骨骼平衡的作用，在發(fā)育和維持女性的最佳骨量上，雌激素似乎是最重要的性激素[7]。初潮年齡的早晚直接影響到女性雌激素的水平，而雌激素對骨代謝起著至關(guān)重要的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)成人中60%～80%的骨量是在16歲到20歲期間獲得的，一般在30～35歲達到峰值骨量后，開始以每年0.2%～0.5%的速度遞減[11-12]。因此，初潮年齡越早，雌激素的水平就越早接近成年人水平，發(fā)揮的作用也越早，促進成骨細胞對骨形成，抑制破骨細胞的骨吸收作用，從而獲得更高的峰值骨量，降低中老年以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險。

3.2 絕經(jīng)年齡與骨質(zhì)疏松

絕經(jīng)提示女性的卵巢功能開始下降，是女性開始走向衰老的生理特征。絕經(jīng)后最初的5～10年內(nèi)，骨合成及骨吸收增快，骨代謝呈高轉(zhuǎn)換型，同時骨量丟失率也最快[13]，這可能與絕經(jīng)后雌激素的水平迅速降低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，女性越早絕經(jīng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越高；隨著絕經(jīng)年齡的推遲，各部位的骨密度情況也逐漸降低，其中以腰椎和髖部的最為明顯，與國內(nèi)張萌萌等[8]的研究結(jié)果一致。國內(nèi)外對不同人群的研究早已表明絕經(jīng)年齡與骨質(zhì)疏松之間存在顯著的相關(guān)性。Svejme等[14]以198名77歲的瑞典女性為研究對象，進行為期34年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)較早絕經(jīng)的女性(<47歲)較47歲之后絕經(jīng)的女性患骨質(zhì)疏松的風險提高了83%(OR=1.83，95%CI1.22～2.74)。陳宏杰[15]在對福建省的3 304名絕經(jīng)后女性的研究中發(fā)現(xiàn)，較早絕經(jīng)的女性(≤46歲)患骨質(zhì)疏松的風險是50歲后絕經(jīng)的1.59倍(OR=1.59，95%CI：1.07～2.36)。Demir等[16]的研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)年齡每推遲1年，到中老年時患骨質(zhì)疏松的風險就降低3%(OR=0.97，95%CI:0.940～0.997)。女性進入絕經(jīng)后卵巢的功能開始下降，雌激素的水平也迅速開始下降，導(dǎo)致破骨細胞的活性增強，成骨細胞的活性下降，骨代謝失去平衡，骨量減少。導(dǎo)致成骨與破骨之間動態(tài)平衡破壞，最后導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.3 月經(jīng)維持年限與骨質(zhì)疏松

目前尚無證據(jù)證明月經(jīng)維持的年限對骨質(zhì)疏松的影響，本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)維持年限越短，則骨質(zhì)疏松的發(fā)生率就越高。月經(jīng)維持年限≤35年組各部位的骨密度明顯低于月經(jīng)維持年限>35年的兩組，組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。可能的原因女性月經(jīng)的來潮和維持與卵巢功能存在密切的聯(lián)系，卵巢功能低下是影響女性的月經(jīng)及生殖能力的一種疾病，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)不調(diào)，不能維持月經(jīng)來潮、生殖能力下降為主[17]。卵巢功能低下或早衰是骨質(zhì)疏松的高危因素[18]，卵巢早衰的女性比自然絕經(jīng)的婦女的髂骨骨量丟失快，而且丟失的多[19]，而抗苗勒管激素(AMH)為預(yù)測卵巢儲備功能的一項較為敏感的指標，那么抗苗勒管激素(AMH)能否用于監(jiān)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的一項新的指標？這也許是以后絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的進一步研究方向。

綜上所述，本研究通過對廣州社區(qū)絕經(jīng)后女性的調(diào)查，進一步證實女性生理因素對不同部位骨密度之間的關(guān)系。初潮年齡越大、絕經(jīng)年齡越早或月經(jīng)維持年限越短的，其骨密度就越低，患骨質(zhì)疏松的風險就越高。因此，對于初潮年齡晚、絕經(jīng)年齡早及月經(jīng)維持年限短的婦女，在圍絕經(jīng)期應(yīng)盡早監(jiān)測骨密度，尤其是髖部BMD值有助于及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，以便早期診斷,早期預(yù)防，防止骨量進一步下降。