鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折臨床療效分析*

王明輝 王秀會(huì) 蔡攀 王彬 陳誠(chéng) 高峰

肱骨近端骨折若術(shù)后殘余肱骨頭內(nèi)翻移位、內(nèi)側(cè)肱骨矩支撐重建不完整、肱骨頭缺血、不充分的骨折復(fù)位等，均可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后較差，是骨科醫(yī)師的治療難點(diǎn)[1-3]。鎖定鋼板目前為固定肱骨近端骨折的主流[4-5]，但是其可能導(dǎo)致較多的并發(fā)癥（肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割、內(nèi)固定松動(dòng)）[6-7]，對(duì)患者術(shù)后功能有較大影響。肱骨近端鎖定髓內(nèi)釘因其符合生物力學(xué)、微創(chuàng)、穩(wěn)定性好，受到骨科醫(yī)師的歡迎[8-9]。本文對(duì)于肱骨近端骨折Neer 3、4部分骨折選擇髓內(nèi)固定還是鎖定鋼板固定，具體哪種受傷機(jī)制骨折及骨折分型更適合哪種固定，進(jìn)行回顧性比較，為精準(zhǔn)化治療肱骨近端骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月至2017年6月期間在本院行手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者資料。

最終68例肱骨近端骨折患者納入本研究，年齡38～85歲，平均年齡66.5歲;其中男21例，女47例;Neer 3部分為43例，Neer 4部分25例;根據(jù)損傷機(jī)制分型:內(nèi)收型38例，外翻型30例;35例行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，33例行有限切開復(fù)位肱骨近端鎖定型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

鋼板內(nèi)固定組手術(shù)操作過程:麻醉方式均選擇全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行三角肌胸大肌間隙入路，切口約12 cm，先復(fù)位肱骨頭干解剖關(guān)系后再復(fù)位肱骨大小結(jié)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，大小結(jié)節(jié)骨折塊可以通過縫扎臨時(shí)固定，肱骨近端外側(cè)面放置解剖型鋼板，確定大結(jié)節(jié)上緣以下5 mm，在放置接骨板前應(yīng)先將縫扎線穿過縫扎孔，先行皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于肱骨干上，再完成肱骨近端鎖定螺釘固定，鎖定釘要盡量長(zhǎng)，但勿穿出關(guān)節(jié)面，骨缺損明顯可行人工骨或自體髂骨植入，C臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后加強(qiáng)肩袖縫合，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流，逐層縫合，術(shù)后三角巾懸吊（見圖1）。

圖1 患者，女，72歲，右肱骨近端Neer分型3部分骨折:A.右肱骨近端骨折X線正位片;B.術(shù)后X線骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好

髓內(nèi)釘組手術(shù)操作過程:全麻，患者取沙灘椅體位，頭面部定制帶固定，常規(guī)消毒鋪巾，取肩峰前外側(cè)縱行切口，切口長(zhǎng)度5～8 cm，劈開三角肌進(jìn)入，最先行肱骨頭和肱骨干的復(fù)位，透視下正位的最高點(diǎn)及側(cè)位中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，然后髓內(nèi)釘近端開口，更換長(zhǎng)導(dǎo)針，再次確定骨折復(fù)位后插入TRIGEN直釘（施樂輝公司，美國(guó)），直釘進(jìn)入軟骨下1～2 mm，再復(fù)位大小結(jié)節(jié)，并行螺釘及縫線加強(qiáng)固定，螺釘盡量長(zhǎng)但勿穿出關(guān)節(jié)面，必要時(shí)螺釘釘尾放置墊片加強(qiáng)固定，再次透視，若骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，近端選擇2～4枚螺釘固定，遠(yuǎn)端選擇1～2枚螺釘固定，沖洗傷口，逐層縫合，術(shù)后三角巾懸吊（見圖2）。

圖2 患者，女，76歲，左肱骨近端Neer分型3部分骨折:A.左肱骨近端骨折X線正位片及CT，大結(jié)節(jié)及外科頸骨折且明顯移位;C、D.術(shù)中正側(cè)位移動(dòng)C臂X線透視;E.術(shù)后X線骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好;F.切口大體照

1.3 圍手術(shù)期處理

患肢術(shù)前半小時(shí)行一代頭孢防感染治療，術(shù)后2周切口愈合后拆線，患肢行三角巾懸吊固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，4～6周后肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后9～10周X線骨性愈合后肩關(guān)節(jié)開始抗阻力主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)及術(shù)后影像學(xué)評(píng)估參數(shù)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～26個(gè)月，平均17.8個(gè)月。鎖定鋼板組與交鎖髓內(nèi)釘組的平均手術(shù)時(shí)間分別為（95.3±12.5）min與（75.9±10.3）min，兩組病例手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;鎖定鋼板組與交鎖髓內(nèi)釘組的平均切口長(zhǎng)度分別為（11.8±2.6）cm與（7.6±2.2）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較術(shù)后隨訪X線片及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Constant-Murley功能[10]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后初次頸干角和術(shù)后末次隨訪的頸干角的測(cè)量方面，肱骨近端鎖定鋼板組分別為（137.5±7.8）°和（133.3±6.13）°，平均下降度數(shù)為4.2°;交鎖髓內(nèi)釘組的患者分別為（136.4±6.9）°和（134.5±7.21）°，平均下降1.9°，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;鎖定鋼板組與交鎖髓內(nèi)釘組患者的患肢平均前舉范圍分別為（143.9±20.36）°和（139.6±21.23）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.853，P>0.05）;鎖定鋼板治療組的肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為（79.8±8.1）分，交鎖髓內(nèi)釘組（81.9±7.6）分（t=-1.101，P>0.05）;交鎖髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為86.7%，優(yōu)于鎖定鋼板組優(yōu)良率82.9%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪的資料比較

術(shù)后并發(fā)癥方面，肱骨近端鎖定鋼板治療組的并發(fā)癥主要包括:肱骨近端內(nèi)翻畸形愈合伴螺釘切出2例，肩峰撞擊綜合征3例（其中鋼板放置偏高伴大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位1例，大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位1例），1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)感染后經(jīng)過取出鋼板及沖洗引流后感染控制），肱骨頭無菌性壞死2例，均為內(nèi)翻型肱骨近端骨折。交鎖髓內(nèi)釘組的并發(fā)癥:畸形愈合2例，肩峰撞擊綜合征3例（其中螺釘尾端位置偏高1例，大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位2例），均為外翻型肱骨近端骨折。鎖定鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%，交鎖髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

典型病例:患者，女，44歲。X線正位片及CT三維重建顯示肱骨頭向后側(cè)脫位，大小結(jié)節(jié)及外科頸骨折明顯移位，Neer分型4部分骨折（見圖3）。

圖3 A.術(shù)前X線片;B.術(shù)前CT三維重建;C.術(shù)后1年取內(nèi)固定前X線片正位;D.術(shù)后1年取內(nèi)固定后X線片正位;E.術(shù)后1年患者右上肢功能恢復(fù)良好

3 討論

復(fù)雜肱骨近端骨折的治療方式受年齡、骨折類型、功能狀態(tài)等多種因素影響，治療方式有內(nèi)固定或半肩置換或反肩置換，而內(nèi)固定手術(shù)方案治療方式主要包括鎖定鋼板和髓內(nèi)釘[11]。對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折兩種內(nèi)固定哪種方法更優(yōu)?Gadeaa等[12]總結(jié)104例Neer 4部分肱骨近端骨折，54例髓內(nèi)釘固定，50例鋼板固定，肱骨頭壞死率:髓內(nèi)釘與鋼板分別17%和15%，翻修率:髓內(nèi)釘18.5%、鋼板30%。研究分析結(jié)果表明，鎖定鋼板相對(duì)于髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后失血量顯著增高，髓內(nèi)固定更占有優(yōu)勢(shì)[11]。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文著重對(duì)兩種內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行剖析，為臨床合適內(nèi)固定選擇提供依據(jù)，髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折要求技術(shù)較高，下面將對(duì)復(fù)雜骨折手術(shù)復(fù)位技巧進(jìn)行陳述。

3.1 鎖定鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥分析及對(duì)策

對(duì)于肱骨近端骨折，目前內(nèi)固定方式主流仍是鎖定鋼板，其適應(yīng)證包括肱骨近端的2、3、4部分骨折，但鎖定鋼板并發(fā)癥仍較高。Wu等[13]總結(jié)514例鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者資料發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為48.8%，其中翻修率為13.8%、內(nèi)翻發(fā)生率為16.3%、肱骨頭壞死發(fā)生率為10.8%。在鋼板治療組中，肱骨近端內(nèi)翻畸形愈合伴螺釘切出2例，肩峰撞擊綜合征3例，肱骨頭無菌性壞死2例，均為內(nèi)翻型肱骨近端骨折患者。對(duì)于內(nèi)翻型3、4部分骨折患者，若肱骨頭與干未完全復(fù)位，仍存在嚴(yán)重內(nèi)翻，勢(shì)必導(dǎo)致大結(jié)節(jié)復(fù)位及固定困難，肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻牽拉應(yīng)力以及合并的內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎共同導(dǎo)致內(nèi)翻塌陷和治療失敗，最后導(dǎo)致肱骨頭壞死，鋼板組出現(xiàn)并發(fā)癥患者均發(fā)生在內(nèi)翻型骨折類型。Gregory等[14]認(rèn)為肱骨頭壞死發(fā)生概率與復(fù)位質(zhì)量和固定的生物力學(xué)性能比初始骨折位移的大小更重要，強(qiáng)調(diào)肱骨頭內(nèi)翻、肱骨距及大小結(jié)節(jié)復(fù)位。對(duì)于內(nèi)翻骨折類型，避免出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷的措施包括:中和肩袖的拉力并修復(fù)重建內(nèi)側(cè)肱骨距，加強(qiáng)植骨，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及高齡患者，異體腓骨或股骨頭植骨可有效防止肱骨頭再內(nèi)翻[15-16]。在本組中，外翻型使用鎖定鋼板固定并發(fā)癥未出現(xiàn)，根據(jù)其損傷機(jī)制，特別是3部分骨折類型其骨折區(qū)域主要發(fā)生在外側(cè)，內(nèi)側(cè)鉸鏈存在，只要抬高肱骨頭恢復(fù)頸干角并且加以植骨，通過外側(cè)鋼板支撐，均能獲得滿意復(fù)位及內(nèi)固定效果。鋼板放置位置較高及大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位，和手術(shù)操作技術(shù)關(guān)系較大，在完成鋼板固定，必須通過縫線加強(qiáng)肩袖固定，特別是對(duì)于大結(jié)節(jié)粉碎骨折的患者，術(shù)前注意CT檢查顯示岡上肌大結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)骨折線情況和骨塊大小，骨塊越小越難固定，也極易發(fā)生再移位，術(shù)中更需加強(qiáng)固定和固定技巧，預(yù)防大結(jié)節(jié)的移位。

3.2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定并發(fā)癥分析以及對(duì)策

交鎖髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%，畸形愈合2例，肩峰撞擊綜合征3例（螺釘尾端位置偏高1例，大結(jié)節(jié)術(shù)后再移位2例），均為外翻型肱骨近端骨折。對(duì)于內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷較重，而髓內(nèi)釘所受的應(yīng)力集中要小于側(cè)方固定的鋼板，和角度鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘在力學(xué)上的強(qiáng)度更高，減少了對(duì)骨折端剝離，保留骨折端血供，有利于骨折愈合。對(duì)于外翻型3、4部分骨折，大結(jié)節(jié)向后上移位，大結(jié)節(jié)完整性完全破壞，因肩袖牽拉，復(fù)位及固定均較困難，而髓內(nèi)釘對(duì)于粉碎大結(jié)節(jié)固定仍很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，在隨訪資料中，有2例發(fā)生肱骨大結(jié)節(jié)再移位，發(fā)生肩峰撞擊綜合征，術(shù)后功能較差，原因和大結(jié)節(jié)復(fù)位及固定有關(guān)，若同時(shí)伴有解剖頸骨折，髓內(nèi)釘開口離外側(cè)大結(jié)節(jié)骨折較近，容易發(fā)生肱骨頭劈裂，髓內(nèi)釘植入穩(wěn)定也將下降，故對(duì)于粉碎大結(jié)節(jié)骨折伴有解剖頸骨折類型，慎用髓內(nèi)釘固定，若使用髓內(nèi)釘，特別是嚴(yán)重外翻嚴(yán)重骨折類型，肱骨頭復(fù)位后，大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨缺損較多，可行異體骨植骨，恢復(fù)大結(jié)節(jié)厚度，利于肩袖張力恢復(fù)，術(shù)中必要時(shí)也加強(qiáng)肩袖的修復(fù)及附著骨塊的固定。

3.3 髓內(nèi)釘手術(shù)技巧

髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高，故探討一下髓內(nèi)釘?shù)募记?。首先，肱骨頭和干復(fù)位是最為關(guān)鍵一步。在復(fù)位過程中，要考慮骨質(zhì)量、肱骨頭內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，為防止復(fù)位過程中肱骨頭劈裂，術(shù)者利用拇指復(fù)位后再將肱骨頭用克氏針固定在關(guān)節(jié)盂上，選擇肱骨頭最高點(diǎn)進(jìn)行開口。對(duì)于骨折脫位4部分骨折類型（見圖3），其肱骨頭常向后方脫位且伴內(nèi)側(cè)緣粉碎，行一枚斯氏針糾正肱骨頭后脫位，復(fù)位頸干角，再進(jìn)行髓內(nèi)釘開口，內(nèi)側(cè)距粉碎柱骨折處不必解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)血供未破壞，骨折易愈合，該患者隨訪3個(gè)月后骨折完全愈合，功能恢復(fù)良好，1年半取出內(nèi)固定，未發(fā)生肱骨頭壞死。其次，大結(jié)節(jié)骨折塊必須解剖復(fù)位。對(duì)于明顯移位但大結(jié)節(jié)骨塊相對(duì)比較完整，可以輔助空心釘加強(qiáng)固定。

綜上，鋼板與髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折有各自優(yōu)勢(shì)，對(duì)于內(nèi)翻型復(fù)雜肱骨近端骨折類型，力學(xué)上髓內(nèi)釘相對(duì)于鋼板更有優(yōu)勢(shì)，外翻型復(fù)雜肱骨近端骨折類型大部分伴有大結(jié)節(jié)粉碎骨折，鎖定鋼板對(duì)于大結(jié)節(jié)固定相對(duì)更有優(yōu)勢(shì)，外科醫(yī)師熟練需掌握2種手術(shù)技術(shù)，避免并發(fā)癥。無論使用鋼板還是髓內(nèi)釘，都需恢復(fù)頸干角以及大結(jié)節(jié)良好復(fù)位，否則易發(fā)生大結(jié)節(jié)不愈合或再移位，也容易發(fā)生肩峰撞擊癥，出現(xiàn)肩痛，明顯影響肩關(guān)節(jié)的功能，故復(fù)位是關(guān)鍵。