術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)在高齡老年患者髖部骨折圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用探討*

梅海龍 王志烈*王軍海 陳登 周珂

近年來(lái)，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增高，因老年人基礎(chǔ)疾病多，身體各項(xiàng)機(jī)能退化，尤其是75歲以上的高齡老年患者，傷后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率和致殘率高，現(xiàn)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。為客觀評(píng)估老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，保證手術(shù)安全，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)不斷出現(xiàn)。2017年3月至2019年3月，本科對(duì)94例75歲以上的高齡老年髖部骨折患者進(jìn)行術(shù)前生理指標(biāo)賦值評(píng)分，結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分，客觀評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，比較各組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月至2019年3月，本科對(duì)94例75歲以上的高齡老年髖部骨折患者行手術(shù)治療，其中男37例，女57例;年齡75～92歲，平均（80.72±4.95）歲。轉(zhuǎn)子間骨折38例，30例行PFNA治療，8例行人工股骨頭置換;股骨頸骨折56例，48例行人工股骨頭置換，8例行全髖關(guān)節(jié)置換。94例患者中有基礎(chǔ)疾病的有76人次，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、焦慮癥、腦梗、慢阻肺、低蛋白、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年癡呆、偏癱、壓瘡、呼衰、帕金森、肺部感染、尿路感染、哮喘、貧血、陳舊性肺結(jié)核。

1.2 評(píng)估方法

入院后通過(guò)檢查將患者的年齡、心功能、肺功能、腎功能（尿素氮水平）以及ADL評(píng)分、血壓、血紅蛋白、空腹血糖進(jìn)行賦值評(píng)分，具體賦值情況見(jiàn)表1，結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分（見(jiàn)表2），兩者之和為該患者的圍手術(shù)期總的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分值，并對(duì)其進(jìn)行分組，<20分為低風(fēng)險(xiǎn)組，21～25分為中風(fēng)險(xiǎn)組，26～30分為高風(fēng)險(xiǎn)組，>30分為極高風(fēng)險(xiǎn)組，比較各組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率之間的差異。

表1 術(shù)前生理指標(biāo)賦值評(píng)分

表2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同風(fēng)險(xiǎn)組之間平均年齡差異的比較用配對(duì)t檢驗(yàn);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94例患者術(shù)前生理因素評(píng)分:9～29分，平均（16.23±2.27）分;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分:7～25分，平均（12.30±4.43）分。二者之和作為總的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并將其分組，其中低風(fēng)險(xiǎn)組9例，中風(fēng)險(xiǎn)組25例，高風(fēng)險(xiǎn)組23例，極高風(fēng)險(xiǎn)組37例。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的人次和死亡人次，94例患者中術(shù)后和出院后隨訪1個(gè)月內(nèi)發(fā)生1種或以上的并發(fā)癥的有47例，死亡1例，并發(fā)癥包括:傷口感染、肺部感染、尿路感染、貧血、低蛋白血癥、壓瘡、血栓、心衰、尿潴留、房顫、腦梗、急性心梗、假體脫位、肺栓塞。不同風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡率分布見(jiàn)表3。結(jié)果除了低風(fēng)險(xiǎn)組和極高風(fēng)險(xiǎn)組之間平均年齡比較P<0.05外（P=0.02），其余組間平均年齡比較P>0.05，說(shuō)明低風(fēng)險(xiǎn)組與極高風(fēng)險(xiǎn)組之間平均年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥發(fā)生率比較，低風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組、低風(fēng)險(xiǎn)組與極高風(fēng)險(xiǎn)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中風(fēng)險(xiǎn)組與極高風(fēng)險(xiǎn)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），低風(fēng)險(xiǎn)組與中風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組與極高風(fēng)險(xiǎn)組、中風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組94例納入研究的病例中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)除了極高風(fēng)險(xiǎn)組死亡1例外，其余風(fēng)險(xiǎn)組未發(fā)生死亡病例，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)意義。

表3 不同風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡率分布表

3 討論

對(duì)于老年髖部骨折，因其基礎(chǔ)疾病多，大量臨床資料分析研究表明，保守治療的風(fēng)險(xiǎn)比手術(shù)治療更高，目前治療上臨床已達(dá)成共識(shí)，只要能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以便患者能早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)肺部、泌尿系感染以及壓瘡、血栓等并發(fā)癥[2-3]。但老年患者尤其是75歲以上的高齡老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前如何客觀地評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已引起國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多人的關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)外使用較廣泛的是Copeland等[4]于1991年提出的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。2002年，Mohamed等[1]建立了應(yīng)用于骨科手術(shù)的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。2005年，國(guó)內(nèi)谷貴山等[5]將POSSUM評(píng)分系統(tǒng)引入國(guó)內(nèi)骨科領(lǐng)域，用于評(píng)估骨折患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，蘭秀夫和王愛(ài)民[6]結(jié)合自身病例對(duì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，目前已基本覆蓋了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，但仍有量化不夠值得改進(jìn)之處。以往報(bào)道研究的病例都是60歲或65歲以上的患者，但隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)，75歲以上的高齡老年患者臨床上越來(lái)越多，所以筆者結(jié)合本院病例對(duì)評(píng)分系統(tǒng)作了驗(yàn)證和進(jìn)一步的改進(jìn)。評(píng)分中將患者術(shù)前的ADL評(píng)分作為評(píng)分項(xiàng)目，因?yàn)榛颊咝g(shù)前的生活自理能力很大程度上反映了患者受傷前的健康水平，并且操作方便，目前本科該評(píng)分由護(hù)理人員在患者入院時(shí)完成評(píng)估，數(shù)據(jù)來(lái)源可靠。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素中增加了受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間，老年髖部骨折為亞急性疾病，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，英國(guó)指南建議傷后36 h內(nèi)手術(shù)，大多數(shù)歐美國(guó)家能在受傷后24 h內(nèi)完成手術(shù)[7-9]。結(jié)合筆者的實(shí)際情況，很多患者受傷后沒(méi)有立即被送入院，或者被送入了當(dāng)?shù)貤l件有限的醫(yī)院又不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，加之入院后檢查需等待時(shí)間以及器械的準(zhǔn)備時(shí)間等因素，能做到在傷后24 h內(nèi)手術(shù)的畢竟是極少數(shù)，但應(yīng)盡量不要超過(guò)72 h，老年人傷后等待時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體的消耗越大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率就越高，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就越大。評(píng)分中不考慮既往報(bào)道的手術(shù)次數(shù)與手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)槭中g(shù)次數(shù)只能反映患者既往的手術(shù)史，與本次骨折手術(shù)不一定有關(guān)，除非是對(duì)本次手術(shù)有影響需綜合考慮的手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟支架植入術(shù)等。不考慮手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)樵擃惢颊咭话銥閾衿谑中g(shù)，75歲以上的高齡老年患者行急診手術(shù)因術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估的時(shí)間有限，倉(cāng)促之間將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)合改良的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)，筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的改良，制定了上述用于本院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。對(duì)94例75歲以上的高齡老年髖部骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和精心的術(shù)前準(zhǔn)備，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但也有值得進(jìn)一步改進(jìn)和不足之處:納入的樣本量不夠大，后續(xù)有待更大病例數(shù)以及多中心的實(shí)踐評(píng)估和驗(yàn)證，存在一定的局限性，臨床病例中僅1例死亡，不能很好地證實(shí)該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后死亡率的有效預(yù)測(cè);術(shù)前生理指標(biāo)的賦值評(píng)分中，對(duì)血壓、血糖和血紅蛋白的評(píng)分賦值有待進(jìn)一步改進(jìn)，因?yàn)檫@些指標(biāo)入院后在短時(shí)間內(nèi)可以糾正，不像心肺功能糾正所需時(shí)間長(zhǎng)，因此前者有賦值過(guò)高;本研究只統(tǒng)計(jì)了術(shù)后和出院1個(gè)月內(nèi)隨訪的患者發(fā)生并發(fā)癥的人次和死亡人次，出院1個(gè)月后患者的并發(fā)癥和死亡情況缺少進(jìn)一步的隨訪，后續(xù)有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并進(jìn)行佐證。

總之，術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)對(duì)高齡老年髖部骨折的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有較好的指導(dǎo)意義，用客觀的數(shù)據(jù)為患者和家屬提供預(yù)后的判斷，同時(shí)為醫(yī)生對(duì)患者圍手術(shù)期的處理提供了參考，可以量化并規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而制定合適的治療方案。但后續(xù)有待進(jìn)一步的大樣本多中心的應(yīng)用實(shí)踐、比較和不斷改進(jìn)完善。